BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1

Identitas Pasien
Nama

: CR

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Jawa

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Status Perkawinan : Menikah

2.2

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Raya Uma Buluh no. 23 Canggu

Tanggal MRS

: Senin, 23 Mei 2016

Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar air pervaginam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit M. Pasien dirujuk untuk
kontrol ke Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RSUP Sanglah karena
mengalami hipertinsi pada kehamilan. Di RSUP Sanglah pasien dijadwalkan
untuk dilakukan SC electif. Namun pada Senin, 23 Mei 2013 pasien datang
ke Instalasi Gawat Darurat Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar karena mengalami keluhan keluar air pervaginam
sejak pukul 04.00 WITA (Senin, 23 Mei 2016) kurang lebih 5 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengatakan keluar cairan pervaginam sedikitsedikit dan menetes. Cairan yang keluar berwarna jernih, tidak berbau, tidak
disertai lendir dan tidak bercampur dengan darah. Keluar cairan dikeluhkan
saat pasien baru beranjak dari tempat tidur. Keluar air tidak berkurang

walaupun penderita tiduran. Pasien juga mengaku tidak ada riwayat sakit
perut hilang timbul dan demam. Gerak janin dirasakan baik oleh pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit seperti penyakit tekanan darah
tinggi, asma, jantung dan diabetes melitus. Riwayat alergi juga disangkal
oleh pasien. Namun selama kehamilan tekanan darah pasien dikatakan
tinggi oleh bidan dan dokter pada saat pasien melakukan pemeriksaan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit sistemik baik jantung, kencing manis, asthma,
ataupun hipertensi pada keluarga pasien
Riwayat Pribadi dan Sosial
Kesibukan sehari-hari pasien adalah bekerja di garmen sebagai tukang jahit.
Pasien mengaku lebih sering duduk dalam bekerja. Namun pasien mengaku
juga sering naik turun tangga karena pasien bekerja di lantai dua. Selama
kehamilan pasien masih tetap bekerja. Selain sibuk bekerja, pasien juga
merupakan seorang ibu rumah tangga, kegiatan sehari-hari dirumah
mengurus anak-anak dan keluarga. Pasien tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi minum beralkohol. Pasien memiliki dua orang anak dan saat
ini merupakan kehamilan anak yang ketiga. Pasien tinggal bersama suami
dan kedua anaknya. Suami pasien bekerja sebagai pegawai di sebuah resort.
Seluruh pembiayaan persalinan merupakan biaya sendiri.
Riwayat Antenatal Care
Pasien mengaku telah kontrol di bidan sebanyak lebih dari 4 kali. Kontrol
dilakukan di bidan dan di dokter kandungan di Rumah Sakit M. Pasien
mengaku tidak mendapatkan imunisasi TT. Berat badan pasien sebelum
hamil adalah 65 kg dan setelah hamil 75 kg. Selama hamil pasien mengaku
sering mengalami mual muntah namun tidak sampai menganggu aktivitas.
Tekanan darah pasien selama kehamilan dikatakan tinggi oleh bidan dan
dokter saat melakukan pemeriksaan, namun pasien mengaku lupa angka

pastinya. Sebelum hamil pasien mengaku tidak pernah mengalami tekanan

darah tinggi.
Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun. Pasien
mengatakan siklus menstruasi teratur setiap bulannya, sekali siklus 28 hari,
lamanya menstruasi sampai 5-7 hari, dengan volume 50 cc. Tanggal Hari
Pertama Haid Terakhir (HPHT) dikatakan lupa oleh pasien. Perkiraan
persalinan pasien tanggal 10 Juni 2016.
Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah sebanyak satu kali pada tahun 2008 (8 tahun yang
lalu) pada saat pasien berusia 28 tahun.
Riwayat Kehamilan
1. Anak Pertama berjenis kelamin Perempuan, berusia 7 tahun, lahir
pervaginam, di Rumah Sakit, dengan berat badan lahir 3000 gram,
cukup bulan
2. Anak kedua berjenis kelamin Perempuan, berusia 7 tahun, lahir
perabdominam (SC), di Rumah Sakit, dengan berat badan lahir 3000
gram, cukup bulan
3. Hamil saat ini
Riwayat Pemakaian KB
Pasien tidak pernah memakai KB

2.3

Pemeriksaan Fisik (Senin, 23 Mei 2016 pukul 09.00 WITA)

Status Present
Keadaan Umum

: Lemah

GCS

: E4 V5 M6

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88 x/ menit

Respirasi

: 22 x/ menit
3

Suhu Aksila

: 36,2o C

Berat Badan

: 75 Kg

Tinggi Badan

: 162 cm

Status General
Mata

: anemis -/-, ikterus -/-, cowong +/+

THT

: kesan tenang

Thorax

:
Cor

: S1S2 Tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Mamae : bentuk simetris, puting susu menonjol, pengeluaran (-),
kebersihan cukup
Abdomen

: massa (-), nyeri tekan (-),bising usus (+) normal, distensi

(-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: akral hangat ++/++, edema --/--

Status Obstetri
Abdomen

: TFU 3 jari Bpx, HIS (-), DJJ (+) 136 x/menit

Inspekulo

: flx (-), fx (-), terlihat keluar cairan dari OUE (+), lakmus
test (+)

VT

: P 1 jari, eff 25 %, ketuban (-), teraba kepala,

denominator belum jelas H1 Tidak teraba bagian kecil
/tali pusat.

2.4

Diagnosis
G3 P2002, 37 Minggu 2 Hari, Tunggal hidup, LMR (Bekas SC 1 kali), Pre
Eklampsi Ringan, Ketuban Pecah Dini

2.5

Penatalaksanaan

Pro Sectio Caesarian Cito dengan indikasi LMR dan KPD

Tubektomi Bilateral pomeroy
4

IVFD RL 20 tetes/mnt
Monitoring: keluhan, vital sign, kontraksi, DJJ

KIE pasien dan keluarga tentang keadaan pasien, diagnosis dan rencana
penanganan, pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya

2.6

Laporan SC
Operasi dilakukan di ruang OK IGD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal
23 Mei 2016 dan dimulai pukul 13.00 WITA. Indikasi Dilakukannya SC
Cito adalah LMR (bekas SC 1 kali) dan ketuban pecah dini. Operasi
menggunakan regional anestesi blok sub araknoid. Operasi dimulai dengan
tindakan asepsis dan antisepsis lapangan operasi dengan betadine alkohol.
Selanjutnya mempersempit Lapangan Operasi dengan menggunakan 4 buah
doek steril. Dilakukan insisi midline pada jaringan parut bekas operasi
sebelumnya dan diperdalam sampai menembus peritonium. Tampak uterus
gravida aterm. Selanjutnya identifikasi SBR dan membuka plika vesika
uterina dengan gunting jaringan ke kanan kiri, dilanjutkan insisi SBR
dengan scalpel.
Pukul 13.15 WITA lahir bayi perempuan 3350 gram segera menangis,
apgar score 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-). Selanjutnya melahirkan
plasenta dan membersihkan cavum uteri. Dilanjutkan penjahitan pada sudut
insisi luka uterus kanan kiri dengan monosyn 0, evaluasi perdarahan (-).
Dilanjutkan penjahitan uterus, endometrium, dan miometrium, dijahit
jelujur feston dengan monosyn 0, evaluasi perdarahan (-). Selanjutnya
dilakukan penjahitan retroperitonealisasi dengan chromic 2.0, evalasi
perdarahan (-).
Selanjutnya mengidentifikasi tuba dan ovarium kanan kiri (kesan
normal). Dilakukan tindakan tubektomi bilateral pomeroy, evaluasi
perdarahan (-). Cuci cavum abdomen dengan NaCl 500 cc (kesan jernih).
selanjutnya dilakukan penjahitan lapis demi lapis dinding abdomen.
Peritonium dijahit jelujur dengan chromic 2.0. Fascia dijahit jelujur feston
dengan monosyn 0. lemak dijaht satu-satu dengan monosyn 0. Kulit dijahit

jelujur subkutikuler dengan monosyn 3.0. Tutup luka operasi dengan

sufratul, kasa steril, dan hipafix. Operasi Selesai pukul 14.30 WITA
Tabel 2 Jam Observasi Post SC

2.7

Pukul

Tekanan Darah

Nadi

RR

Perdarahan

15.00
15.15
15.30
15.45
16.00
16.30
17.00

123/78
119/63
123/80
125/84
119/75
126/88
125/80

84
82
84
85
79
72
70

18
18
17
18
16
18
18

Minimal
Negatif
Minimal
Minimal
Minimal
Negatif
Negatif

Pengkajian Paska SC
S : Nyeri Luka Pasca Operasi (+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),
perdarahan pervaginam (-), gerakan kaki belum dapat dirasakan
O : KU: baik, Kesadaran Compoe Mentis
Status Present
Tekanan darah : 119/80 mmHg
Nadi

: 84 x / menit

RR

: 20 x / menit

Tax

: 36,7 oC

Status General
Mata

: anemi -/-

Thorax

: Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Extrimitas : Akral Hangat +/+

Status Obstetri
Abdomen : TFU sepusat, kontraksi (+), distensi (-)
Vagina

: Perdarahan (-)

A : P3 003 post SC + Tubektomi bilateral pomery hari ke-0

P : Pdx : Periksa DL 6 jam post operasi

Tx

: - IVFD RL + 20 unit oksitosin 28 tpm (s/d 12 jam post SC)

-

Ampicilin 3 x 1 gram IV

Puasa 6 jam Post operasi lanjut minum sedikit-sedikit

DC 1 x 24 jam

Analgesik sesuai TS anestesi

Monitoring keluhan, vital sign, perdarahan

KIE pasien dan keluarga tentang keadaan pasien, diagnosis,
pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya

2.8

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap 6 Jam Post Operasi

WBC : 15,78 x 103 / L
RBC

: 6,33 x 106/ L

HGB : 14 g/dL
HCT

: 42,4 %

MCV : 66,9 fL
MCH : 22,2 pg
MCHC: 33,2 g/dL
PLT

: 367 x 103/L