1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

N
o
1

Diagnosa
Keperawatan
Kerusakan

Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Hasil
Tujuan :
- Kaji integritas kulit,
27

Rasional
- Kondisi kulit

integritas kulit
b.d lesi dan
reaksi inflamasi
local.

Setelah dilakukan
catat perubahan
dipengaruhi oleh
tindakan
pada turgor,
sirkulasi, nutrisi dan
keperatawan selama
gangguan warna,
imobilisasi. Jaringan
324 jam
hangat lokal,
dapat menjadi rapuh
diharapkan
eritema.
dan cenderung untuk
kerusakan integritas
infeksi dan rusak.
kulit dapat
- Area lembab,
membaik.
- Anjurkan agar
terkontaminasi
permukaan kulit
memberikan media
Kriteria Hasil :
tetap kering dan
yang sangat baik
1) Mencapai
bersih. Batasi
untuk pertumbuhan
penyembuhan tepat
penggunaan sabun.
organisme patogenik.
waktu pada area
Sabun dapat
luka yang terdapat
mengeringkan kulit
lesi.
secara berlebihan dan
2) Tidak adanya
meningkatkan iritasi.
tanda-tanda infeksi
seperti rubor, kalor,
dolor, tumor, fungsi - Anjurkan klien untuk - Dapat meningkatkan
iritasi atau reaksi
lausea.
menghindari krim
secara nyata.
3) Menunjukkan
kulit apapun, salep,
regenerasi jaringan
dan bedak kecuali
kulit
diijinkan dokter.
- Berikan perawatan
- Terlalu kering atau
kulit kering,
lembab merusak kulit
meminimalkan
dan mempercepat
dengan kelembaban
kerusakan.
atau ekskresi.

Resiko infeksi
b.d penurunan
imunitas, adanya
port de entre
pada lesi.

- Berikan obat sesuai

- Menghilangkan gatal.
indikasi:
Antihistamin.
Tujuan :
- Kaji kondisi lesi,
- Mengidentifikasi
Dalam waktu 7 x 24
banyak dan
kemajuan atau
jam tidak terjadi
besarnya papula
penyimpangan dari
infeksi, terjadi
serta apakah adanya
tujuan yang
perbaikan pada
order khusus dari
diharapkan.
integritas jaringan
tim dokter dalam
lunak.
melakukan
Kriteria Hasil :
perawatan luka.
28

- Lesi akan menutup

pada hari ketujuh - Buat kondisi balutan - Kondisi bersih dan
dalam keadaan
tanpa adanya
kering akan
bersih dan kering.
tanda-tanda infeksi
menghindari
dan peradangan
kontaminasi
pada area lesi.
komensal, serta akan
- Leukosyt dalam
menyebabkan respon
batas normal, TTV
inflamasi local dan
dalam batas
akan memperlambat
normal.
penyembuhan luka.
- Lakukan perawatan
luka :
Lakukan
perawatan luka
steril setiap hari.

29

Bersihkan luka
dan drainase
dengan cairan
NaCl 0.9 % atau
antiseptic jenis
iodine providum
dengan cara
swabbing dari
arah dalam keluar.

Perawatan luka
sebaiknya dilakukan
setiap hari untuk
membersihkan
debris dan
menurunkan kontak
kuman masuk
kedalam lesi.
Intervensi dilakukan
dalam kondisi steril
sehingga mencegah
kontaminasi kuman
ke lesi penfigus.

Pembersihan debris
(sisa fagositosis,
jaringan mati) dan
kuman sekitar luka
dengan
mengoptimalkan
kelebihan dari
iodine providum
sebagai antiseptic
dan dengan arah dari
dalam keluar dapat
mencegah
kontaminasi kuman
ke jaringan luka.

Nyeri b.d adanya

lesi kulit.

Antiseptik iodine
providum
mempunyai
kelemahan dalam
menurunkan proses
epitelisasi jaringan
sehingga
memperlambat
pertumbuhan luka,
maka harus
dibersihkan dengan
alcohol atau normal
saline.

Penutupan secara
menyeluruh dapat
menghindari
kontaminasi dari
benda atau udara
yang bersentuhan
dengan lesi
penfigus.

Bersihkan bekas
sisa iodine
providum dengan
normal saline
dengan cara
swabbing dari
arah dalam keluar.

Tutup luka dengan

kasa steril dan
jangan
menggunakan
plester adhesif.

- Antibiotik injeksi
diberikan untuk
mencegah aktivasi
kuman yang bisa
masuk. Peran perawat
mengkaji adanya
reaksi dan riwayat
alergi antibiotik, serta
memberikan antibiotik
sesuai pesanan dokter.
Tujuan :
- Catat keluhan nyeri, - Nyeri tidak selalu ada
Dalam waktu 1 x 24
termasuk lokasi,
tetapi bila ada harus
jam nyeri berkurang
lamanya, intensitas
dibandingkan
/ hilang atau
(skala 0-10).
sebelumnya dimana
teradaptasi.
dapat membantu
Kriteria Hasil :
mendiagnosa etiologi
- Kolaborasi
penggunaan
antibiotik.

30

-Secara subjektif
dan terjadinya
komplikasi.
melaporkan nyeri
berkurang atau
- Pertahankan suhu
- Sumber panas eksternal
dapat diadaptasi.
lingkungan nyaman,
Skala nyeri 0 1
perlu untuk mencegah
berikan lampu
(0-4).
menggigil.
penghangat,
- Dapat
penutup tubuh
mengidentifikasi
hangat.
aktivitas yang
- Meningkatkan rasa
meningkatkan atau
- Libatkan pasien
kontrol pasien dan
menurunkan nyeri.
dalam penentuan
kekuatan mekanisme
- Kien tidak gelisah.
jadwal aktivitas,
koping.
pengobatan,
pemberian obat.
- Meningkatkan relaksasi;
menurunkan tegangan
- Berikan tindakan
otot dan kelelahan
kenyamanan dasar,
umum.
contohnya pijatan
pada area yang tidak
sakit, perubahan
posisi dengan
sering.
- Anjurkan penggunaan
teknik manajemen
stress

Gangguan citra
tubuh b.d rasa
malu dan frustasi
terhadap
tampilan dirinya.

Tujuan :
- Kaji perubahan dari
Dalam waktu 1 x 24
gangguan persepsi
jam citra diri klien
dan hubungan
meningkat.
dengan derajat
Kriteria Hasil :
ketidakmampuan.
Mampu menyatakan
- Identifikasi arti dari
atau
kehilangan atau
mengkomunikasika
31

- Memfokuskan kembali
perhatian,
meningkatkan
relaksasi, dan
meningkatkan rasa
kontrol, yang dapat
menurunkan
ketergantungan
farmakologis.
- Menentukan bantuan
individual dalam
menyusun rencana
perawatan atau
pemilihan intervensi.
- Beberapa klien dapat
menerima secara

n dengan orang
terdekat tentang
situasi dan
perubahan yang
sedang terjadi,
mampu menyatakan
penerimaan diri
terhadap situasi.

disfungsi pada klien.

efektif kondisi
perubahan fungsi yang
dialaminya,
sedangkan yang lain
mempunyai kesulitan
dalam menerima
perubahan fungsi yang
dialaminya, sehingga
memberikan dampak
pada kondisi koping
maladaptif.

- Anjurkan orang yang - Menghidupkan kembali

terdekat untuk
perasaan kemandirian
mengizinkan klien
dan membantu
melakukan
perkembangan harga
sebanyakdiri, serta
banyaknya hal-hal
memengaruhi proses
untuk dirinya.
rehabilitasi.
- Dukung perilaku atau
usaha seperti
peningkatan minat
atau partisipasi
dalam aktivitas
rehabilitasi.
- Monitor gangguan
tidur atau adanya
peningkatan
kesulitan
konsentrasi.

32

- Klien dapat beradaptasi

terhadap perubahan
dan pengertian tentang
peran individu masa
mendatang.
- Dapat mengindikasikan
terjadinya depresi
dimana memerlukan
intervensi dan
evaluasi lebih lanjut.