EVALUASI KEBUTUHAN ALAT DAN BAHAN

PROGRAM UKS / UKGS

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
UKS KIT
No

Alat

Garfu Tala

Palu pengukur
refleks
Pengait serumen
Pengukur tinggi
badan
Pinhole
Snellen chart
Speculum hidung
Speculum telinga
Stetoskop
Sudip lidah logam
panjang 12 cm
Spignomanometer
dengan manset
anak dan dewasa
Termometer klinis
Tes buta
warna(ishihara)
Timbangan
dewasa
Tornoket karet
Tas kanvas tempat
kit

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Jumlah
Kebutuha
n
2

Jumlah
yang
ada
0

2
2

0
0

2
2
2
2
2
2

0
0
0
0
0
0

2
2

2
2

0
0

Kondisi
alat

Kekurang
an

Tindak
lanjut
Pengaju
an

Rancaekek, ........,......2016
Koordinator Program

Nani Erni
NIP.
19690714 199103 2007

UKGS KIT
N
o
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Alat
Atraumatik
Restorative
Treatmen (ART)
a. Enamel access
cauter
b. Exavator ukuran
kecil
c. Exavator ukuran
sedang
d. Exavator ukuran
besar
e. Double ended
applier and carver
f. Spatula plastik
g. Hatchet
h. Batu asah
Kursi gigi
lapangan
Kaca mulut
Penumpat plastis
Pinset gigi
Skeler hoe kiri
Skiler hoe kanan
Skiler sikle
Skiler chisel
Sonde lengkung
Sonde lurus
Spatel semen
Tang ektraksi
a. Tang anterior
RA
b. Tang bayonet RA
c. Tang molar
mahkota RA
d. Tang mahkota
anterior RB
e. Tang sisa akar

Jumlah
Kebutuh
an

Jumla
h
yang
ada

2 buah

3 buah

3 buah

3 buah

3 buah

2 buah

2 buah
2 buah
2 buah

0
0
0

1 buah

5
2
5
3
3
3
3
5
5
2

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

Kondi
si alat

Keku
rang
an

Tindak
lanjut
Pengajuan

14
15

RB
f. Tang anterior RB
Sterilisator
(Pressure cooker)
Bak Instrumen

1 buah

1 buah

1 buah

0
Rancaekek, ........,......2016
Koordinator Program
Nani Erni
NIP.

19690714 199103 2007

N
o

Alat

Jumlah
Kebutuh
an

Bahan Habis
Pakai
1

Alkohol

Cairan desinfectan
(popidon)

Sabun antiseptik

Kassa

Masker

Sarung tangan

1
2
3
4
5
6
7
8

Perlengkapan
Pen laight
Tempat alkohol
Toples kapas
Toples sampah
Bengkok
Phantom gigi
Alat peraga
Tas kanvas tempat
kit

Jumla
h
yang
ada

Kondi
si alat

Keku
rang
an

Tindak
lanjut
Pengadaa
n

Sesuai
kebutuha
n
Sesuai
kebutuha
n
Sesuai
kebutuha
n
Sesuai
kebutuha
n
Sesuai
kebutuha
n
Sesuai
kebutuha
n
1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1 buah

Rancaekek, ........,......2016
Koordinator Program

Nani Erni
NIP.
19690714 199103 2007