Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 26-220-A-11

E 26-220-A-11

Mano y mueca traumticas

J. Delprat
M. Rongires
M. Mansat

Resumen. Las lesiones traumticas de la mano y de la mueca, frecuentes y con importantes

consecuencias funcionales y econmicas, plantean, desde el primer momento, problemas difciles y multidisciplinarios. Desde el momento de la urgencia hasta la reinsercin, la nocin de
equipo es fundamental, pero tambin es necesaria la unidad de lugar, que desafortunadamente se encuentra raramente.
Las lesiones de la mueca se estudian en tres grupos, segn su localizacin. Las luxaciones y las
fracturas de la extremidad inferior del radio o del cbito son descritas junto con su tratamiento inmediato; lo mismo ocurre con las lesiones de la articulacin radiocubital inferior y con las
del carpo. Las fracturas del escafoides tienen aqu una mencin especial, por su diagnstico y
tratamiento difciles, as como las inestabilidades del carpo, concepto ms reciente. La rehabilitacin se trata de una forma global para el conjunto de estas lesiones, de acuerdo con tres
consideraciones funcionales: la mueca dolorosa, la mueca rgida y la mueca inestable.
Las lesiones de la mano se descuidan con demasiada frecuencia, a pesar de su prevalencia y de
la importancia de sus secuelas. Las lesiones de los dedos largos, los esguinces, luxaciones o fracturas, y las lesiones de la columna del pulgar tambin son descritas junto con su tratamiento
inmediato. La rehabilitacin se aborda en un captulo aparte y describe sucesivamente el tratamiento preventivo de las complicaciones, rigidez y sndrome neurotrfico en concreto, as
como el tratamiento de la rigidez ya constituida, en este caso con una referencia concreta al
tratamiento ortsico y a la ergoterapia.
Como conclusin, las lesiones de la mano y de la mueca tienen consecuencias importantes y
son difciles de tratar fuera de un contexto especializado que rena en un mismo lugar equipos
multidisciplinarios especializados, que an estn demasiado poco desarrollados.
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
El miembro anterior, que en el hombre
se convirti en superior, ha visto multiplicarse y diversificarse sus funciones.
Ha ido ocupando progresivamente
todo el espacio anterior, espacio de
relacin con el mundo exterior, invadiendo incluso, fuera del alcance de la
mirada, las zonas posteriores. La mano,
gracias a la individualizacin de los
dedos, se ha transformado en una
herramienta polivalente de accin y de
exploracin, que tiene a su servicio a
todo el miembro. El hombro, para
situarse en el espacio; el codo, para alejar y aproximar; el codo y la mueca,
para la pronosupinacin, que coloca
la mano en el eje de rotacin, pero que
tambin puede proporcionarle una
movilidad de accin en este eje. La
mueca, para la extensin-flexin, dualidad idntica, colocacin por un lado y

Jean Delprat : Mdecin spcialiste en mdecine physique et

radaptation, European Board of MPR, charg de cours la
Facult, expert prs la cour dappel de Toulouse, 4, chemin ND
des coteaux, 31320 Vieille-Toulouse, France.
Michel Rongires : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
Michel Mansat : Professeur des Universits, chef de service.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, centre
hospitalier universitaire de Toulouse, hpital Purpan, 31059
Toulouse cedex, France.

movilidad activa por el otro, pero sobre

todo estabilidad, sin la cual la mano no
puede actuar. Todo esto (la multiplicidad de funciones, la libertad en el espacio, la relacin con el mundo exterior)
tiene un precio. La contrapartida de
esta diversidad es una gran complejidad anatmica que dar lugar a una
fragilidad y a una dificultad de reparacin mayores.
Esta libertad espacial del miembro
superior tiene un precio: una inestabilidad osteoarticular compensada por los
complejos musculoligamentosos, cuya
integridad y equilibrio sern fundamentales.
Consecuencia de la situacin de vanguardia sobre el mundo exterior: una
exposicin al riesgo, concretamente traumtico (las quemaduras quedan excluidas).
Otra consecuencia de la funcin
adquirida por la mueca y por la mano
en la vida activa: la importancia, tanto
en el mundo profesional como en la
vida cotidiana, de las prdidas funcionales sufridas, de la invalidez secundaria, de su repercusin psicolgica y, por
lo tanto, la importancia de los resultados de la reparacin quirrgica y/o
de la rehabilitacin.

Principios
del tratamiento
quirrgico
y de la rehabilitacin
PROBLEMAS COMPLEJOS
Y ESPECFICOS

Las lesiones traumticas en este sector

son casi siempre complejas y asocian
heridas o prdida de sustancia cutnea
con lesiones vasculonerviosas, tendinosas y/o seas y articulares, que van a
plantear problemas que dependen de
especialidades mdicas originalmente
diferentes y que conllevan indicaciones
teraputicas a veces incompatibles, de
las que sin embargo habr que ocuparse, lo cual casi siempre sucede en un
contexto de urgencia.
En estos casos, la tendencia a la rigidez
postinmovilizacin o postcicatricial es
particularmente importante y rpida.
La disposicin anatmica lo explica:
tendones flexores que se deslizan de
formas diferentes dentro de una misma
vaina, tendones extensores entre piel y
plano seo y ligamentos laterales que
se distienden en una posicin determinada, constituyen amenazas latentes y
trampas que hay que conocer bien.

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Ahora bien, esta rigidez, aunque sea

limitada, se tolera muy mal desde el
punto de vista funcional. Un dedo en
gancho o un ndice rgido en extensin pueden resultar ms molestos que
una amputacin.
Como siempre, el eslabn ms dbil es
el que condiciona la funcin: un ndice
recuperado en cuanto a movilidad pero
desprovisto de sensibilidad es funcionalmente peligroso; un pulgar mvil
pero inestable y doloroso es inutilizable. En la labor restauradora de la funcin no estn permitidos los fallos de
ningn tipo.
RESPUESTA: EQUIPOS
ESPECIALIZADOS, MEDIOS
A PONER EN PRCTICA

El tratamiento de las lesiones traumticas de la mano y de la mueca requiere

conocimientos multidisciplinarios:
en ciruga, con la ortopedia y tambin la ciruga plstica, neurolgica y
vascular; el cirujano de la mano, ya sea
de formacin inicial ortopdica o, ms
raramente plstica, debe cumplir esta
exigencia, aunque pueda disponer de
un equipo complementario; en la actualidad, la ciruga de la mano es una
autntica especialidad;
en rehabilitacin: est basada en un
equipo constituido por un mdico fsico, un kinesiterapeuta, un ergoterapeuta e incluso un psiclogo y un asistente
social. Es interesante que el equipo
pueda disponer en cualquier momento
de la realizacin de las prtesis ortopdicas, de las radiografas y de la electromiografa (EMG).
Es muy importante la unidad de lugar
para los distintos elementos del equipo.
En el marco ideal de un centro de la
mano es posible programar una consulta coordinada con los distintos especialistas, as como realizar de inmediato
las exploraciones complementarias simples y comenzar el programa teraputico propuesto; una parte de ste se puede
realizar en otro lugar, en consulta privada o en consulta externa, incluso
mediante autorrehabilitacin a domicilio, bajo control del equipo. Este sistema,
muy utilizado en los Estados Unidos, es
un tipo de organizacin pionera, que
necesita un coordinador.

Centro de la mano, consulta

coordinada

Es una organizacin ideal basada en

el modelo de los Hand Centers americanos, que asocia estructuras multidisciplinarias de diagnstico y de tratamiento, que permiten realizar en un
mismo lugar y en un mismo tiempo
una evaluacin clnica y paraclnica
precisas y un tratamiento psicolgico, y
establecer un programa teraputico,
2

que se desarrollar directamente, en

centros asociados de calidad o incluso a
domicilio, y, por ltimo, si es preciso,
un proyecto de reinsercin.
LMITES

Teniendo en cuenta los artculos que

tratan de temas cercanos y con el fin de
evitar recortes y repeticiones, no se
abordarn aqu ni las lesiones traumticas de los tendones o de los nervios,
ni las mutilaciones, ni los implantes o
reimplantes, ni los microtraumatismos,
muy frecuentes en la vida profesional y
en la prctica deportiva, origen de
lesiones dolorosas musculoligamentosas y/o degenerativas. Por ltimo, el
sndrome algodistrfico slo ser tratado en sus elementos especficos de la
mano y de la mueca.

Mueca traumtica
GENERALIDADES

A la hora de elaborar un proyecto teraputico, se presentan dos imperativos:

mantener o restablecer la movilidad, y
sobre todo conseguir una estabilidad
perfecta e indolora.
Se tratarn sucesivamente las lesiones
de la extremidad inferior del antebrazo
y las lesiones del carpo.
LESIONES DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR DE LOS HUESOS
DEL ANTEBRAZO

Fractura del radio y del cbito

Generalidades
Las fracturas distales del radio, independientemente de la forma, son frecuentes y se suelen asociar otras lesiones regionales, concretamente radiocubitales. Representan el 10 % de todas las
lesiones seas y el 75 % de las fracturas
del antebrazo [38, 39]. A pesar de su fama
de benignidad, a menudo dejan secuelas importantes. En 1964, Castaing [9]
refiri una tasa media de interfalngica
proximal (IFP) de un 10,2 %, relacionada principalmente con la inestabilidad
de estas fracturas y con la frecuencia de
su desplazamiento secundario.
Clasificacin
El hecho de proponer una clasificacin
de estas fracturas tiene como objetivo
facilitar el procedimiento diagnstico y
la eleccin del tratamiento ms adecuado. Para ello es necesario formular un
determinado nmero de preguntas: se
trata de una fractura desplazada o no?
En caso afirmativo, el desplazamiento
es anterior o posterior? Supraarticular
o articular?, la fractura es parcial o
total (fig. 1)?

Kinesiterapia
La clasificacin de Melone parece muy
prctica porque propone indicaciones
quirrgicas precisas [32, 33].
Tratamiento inmediato
Fracturas por compresin-extensin
La reduccin debe ser efectuada rpidamente, bajo anestesia general (AG) o
bloqueo plxico.
Los medios de contencin siguen siendo motivo de discusin.
El yeso solo nicamente se puede utilizar en el adulto cuando la fractura no
est desplazada o cuando es estable despus de reducirla a una posicin neutra
o muy poco flexionada. Debe sujetar el
codo a 90 [6] y mantener la mueca en
una flexin de 45 o 50 durante 3 semanas; posteriormente quedar libre durante las 2 o 3 semanas restantes.
Actualmente, en muchos pases se prefiere, para las fracturas no conminutas,
la tcnica de Kapandji, que consiste en la
colocacin de tres alambres intrafocales.
El fijador externo, colocado sobre el
radio (dos alambres) y sobre el segundo metacarpiano (dos alambres), deja
los dedos libres. Se mantiene durante 2
a 3 semanas pero despus se sustituye
por una frula moldeada, ya que provoca un ndice elevado de algodistrofias. El fijador externo se puede asociar
con clavijas o con placa anterior.
Fracturas por compresin-flexin
Estas fracturas, de tipo Goyrand-Smith
o marginales anteriores, requieren una
osteosntesis por placa anterior en consola T, con inmovilizacin breve de 2
semanas en frula varillada.
Complicaciones
No se tratarn aqu las lesiones nerviosas inmediatas asociadas, que son bastante poco frecuentes. La lesin de la
rama sensitiva del nervio radial es
excepcional (2 %), mientras que el sndrome del canal carpiano, secundario,
es bastante frecuente (10 % de las complicaciones segn Duparc [14]).
Las complicaciones tendinosas son
excepcionales. Suelen consistir en la
rotura del extensor propio del pulgar,
lesionado de forma directa o secundariamente, durante los 2 o 3 primeros
meses despus de la fractura.
Los callos viciosos plantean un problema difcil y slo se deben tratar cuando
el trastorno funcional es importante. Se
puede actuar sobre el radio, con el fin
de reorientarlo o de alargarlo, o sobre el
cbito mediante reseccin-estabilizacin de la extremidad distal cubital [42],
por artrodesis de la radiocubital distal
y seudoartrosis provocada del cbito
[21] o incluso, por osteotoma de acortamiento de la difisis.

Mano y mueca traumticas

Kinesiterapia

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lesiones de 2 grado: subluxacin

resultante de un traumatismo en hiperpronacin (desplazamiento posterior
del cbito) o en hipersupinacin (desplazamiento anterior del cbito);
lesiones de 1er grado: trastorno interno que, gracias a la artrografa, se ha
podido demostrar mejor, sobre todo a
nivel del ligamento triangular.
En funcin de su asociacin (o no) con
otras lesiones
A

G
F

Clasificacin de las fracturas (segn [1]).

Fracturas supraarticulares no desplazadas: por compresin-extensin (frecuentes) : fracturas falsas no
desplazadas (aplastamiento engranado, oscilacin posterior de la superficie articular del radio), fracturas verdaderas no desplazadas (pero desplazamientos secundarios frecuentes); por compresin-flexin: fracturas no desplazadas, muy raras, por ser muy inestables.
Fracturas supraarticulares desplazadas: Pouteau-Colles (por compresin-extensin, con desplazamiento posterior y ascenso de la cabeza radial) (A); Goyrand-Smith (por compresin-flexin, con desplazamiento anterior, oscilacin anterior de la epfisis y ascenso de la cabeza radial) (B).
Fracturas articulares parciales: por compresin-extensin, fractura de la estiloides radial o cuneiforme
externa o marginal pura, o incluso marginal posteroexterna, asociada a una fractura de la estiloides;
por compresin-flexin, fractura marginal anterior simple o anteroexterna; puede ser compleja y presentar una o varias lneas verticales en el fragmento (C).
Fracturas articulares completas: fractura de Pouteau-Colles con fragmento posterointerno, a menudo
poco importante y subido hacia atrs; a veces poco desplazado, difcil de diagnosticar; fractura en T
sagital, metafisoepifisaria, que asocia una fractura de Pouteau-Colles con una separacin sagital de la
epfisis; se describen varios tipos segn la posicin de la lnea sagital: medial, externo o interno; fractura bimarginal por compresin-flexin, de Castaing, ms o menos compleja, segn las lneas de fisura que puedan existir sobre cada fragmento, particularmente inestable (D).
Fracturas conminutas (E, F y G) : la fuerza del traumatismo predomina sobre el mecanismo de accin;
las lesiones quedan fuera de cualquier clasificacin.

Las lesiones ligamentosas asociadas del

carpo, que se han visto beneficiadas
por los aportes de la artroscopia, deben
conocerse. Son frecuentes y su tratamiento, sobre todo en caso de disyuncin escafolunar, debe ser concomitante [41]. El sndrome algodistrfico, complicacin frecuente pero que no se limita a la mueca, ser tratado aparte.

Lesiones de la articulacin
radiocubital distal

Generalidades
Asociadas en la mayora de los casos a
lesiones del esqueleto antebraquial y a
menudo ignoradas, las lesiones seas o
ligamentosas que pueden afectar a la
articulacin radiocubital inferior mere-

cen ser estudiadas de forma particular,

ya que impiden el desarrollo normal de
los movimientos de pronosupinacin y
repercuten sobre la articulacin radiocarpiana.
Clasificacin
En funcin de su gravedad
La gravedad de las lesiones de la radiocubital distal se mide en tres grados
(segn Mansat [30]):
lesiones de 3er grado: luxacin radiocubital inferior, desplazamiento en masa
del conjunto radiocubital alrededor del
cbito, con rotura de ligamentos o arrancamiento de la estiloides cubital; el tendn del extensor cubital del carpo est
casi siempre subluxado lateralmente;

Las lesiones aisladas son relativamente

raras.
Las asociadas pueden afectar:
al ligamento triangular, provocando
dolores espontneos y episodios de
seudobloqueo; la reseccin permite
suprimir los trastornos mecnicos pero
no siempre los dolores;
una subluxacin, incluso una luxacin (raramente observada sin fractura
de la estiloides) que pueden ser secundarias a una hiperpronacin (luxacin
posterior) o a una hipersupinacin
(luxacin anterior); las radiografas
estndar (anteriores en pronacin y en
supinacin, de perfil comparativo) son
de interpretacin difcil; el tratamiento
es ortopdico, con un yeso braquioantebraquial en posicin de reduccin;
una asociacin con una fractura de
la extremidad distal del radio, que
modifica el pronstico de esta ltima y
constituye un argumento suplementario a favor de una reduccin perfecta y
de una inmovilizacin prolongada;
Jottereau [19] destaca en su tesis la frecuencia de estas lesiones: con fractura
de la estiloides radial: 50 %; con inestabilidad radiocubital inferior: 10 %; con
fragmento radial posterointerno: 69 %.
En funcin de su antigedad
Se pueden distinguir las lesiones antiguas que se traducen en dolores, disminucin de la fuerza de prensin y reduccin de ciertos sectores de movilidad.
Tratamiento inmediato
En las fracturas de la estiloides cubital,
cuando existe una inestabilidad despus de la reduccin del radio, su fijacin es imperativa.
Las plastias pasivas, que exponen a
recidivas o a limitaciones de la pronosupinacin, o an ms las plastias activas, con los msculos flexor o extensor
cubital del carpo, han demostrado su
ineficacia a largo plazo.
La reseccin de la cabeza del cbito [10],
cuyas indicaciones son cada vez menores ya que se recurre cada vez ms a
operaciones correctoras sobre el radio y
el cbito, proporciona resultados satisfactorios en el deterioro crnico, siem3

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pre que sea limitada y que se asocie con

una reposicin del extensor cubital del
carpo [42].

LESIONES POR FRACTURAS

DEL CARPO

Generalidades

Los huesecillos cortos del carpo, mal

vascularizados, con mltiples facetas
articulares, son de consolidacin lenta y
a menudo dan lugar a seudoartrosis o a
osteonecrosis. Estas fracturas articulares
que suelen provocar una degeneracin
artrsica, casi siempre estn asociadas
con lesiones ligamentosas. Estas ltimas, a veces aisladas, pueden ser la
causa de inestabilidades del carpo. Finalmente, el carpo es un lugar de paso
estrecho y sus lesiones pueden ser el origen de un sndrome del canal carpiano.
Son fracturas del adulto joven.

Clasificacin

La fractura del escafoides carpiano es la

ms importante de estas lesiones (71 %)
[8]. Su diagnstico, que es difcil y debe
ser precoz, ya que su desconocimiento
provoca importantes secuelas funcionales y puede plantear problemas de
responsabilidad mdica, est basado en
exploraciones radiogrficas realizadas
de forma rigurosa y repetidas a intervalos de algunas semanas. Espontneamente siempre evolucionan hacia la
seudoartrosis, caracterizada radiolgicamente por geodas ms o menos importantes. Se distinguen las fracturas
estables o las inestables, las desplazadas
o no, y las incompletas. La situacin de
la lnea de fractura tambin permite clasificar estas fracturas [37, 47].
La fractura del lunatum (semilunar) es
rara (1 al 2 %) [16]. Puede ser parcial
(casi siempre cuerno posterior) o total,
del cuerpo, relacionada con la compresin entre el hueso grande y el radio,
casi siempre poco desplazada. Puede
evolucionar hacia la necrosis isqumica
(Kienbock) o hacia la artrosis radiocarpiana secundaria. El mediano puede
lesionarse directa o secundariamente.
Las lesiones del piramidal (hueso triquetrum) constituyen un tercio de las lesiones del carpo (31 %, Auffray 1970). Los
arrancamientos ligamentosos son los
ms frecuentes, sobre todo los dorsales.
El mecanismo de hiperextensin explica la frecuente asociacin con una luxacin del lunatum. Las fracturas ms frecuentes afectan al cuerno posterior, a la
apfisis, al cuerpo y al vrtice. Los signos clnicos son escasos. Si se las trata
de forma incorrecta, el 20 % da malos
resultados con rigidez y edema [16].
4

Kinesiterapia

a
b
c

Lneas de dislocacin del carpo. a. Luxacin

perilunar; b. luxacin transescafoperilunar; c.
luxacin periescafolunar.

Las fracturas del hueso grande (capitatum) (1,5 %) tienen una evolucin comparable a la de las fracturas del escafoides, debido a las formas de vascularizacin que hacen que la cabeza pueda
quedar isqumica.
Las fracturas del trapecio (5 %) se producen por choques directos sobre la base
de la columna del pulgar. A menudo se
asocian con otras fracturas (fractura de
Benett) y a veces con dislocaciones.
Raramente son conminutas y no suelen
asociarse con arrancamientos del ligamento anular anterior.
El hueso ganchoso (hamatum) se lesiona
raramente (0, 7 %). La lesin de su apfisis unciforme (hamulus), de sintomatologa pobre, a veces puede producir
una irritacin del nervio cubital, siendo
frecuente en los deportes en los que se
utiliza un instrumento con mango,
como en el golf.
Tambin es rara la lesin del pisiforme y
an ms raro el arrancamiento asociado del flexor cubital del carpo.
La menos frecuente es la fractura del trapezoide, que es un hallazgo radiolgico.
Las luxaciones intracarpianas suelen ser
perilunares, casi siempre dorsales y
secundarias a un mecanismo de hiperextensin de la mueca [31]. La interlnea entre el lunatum y el hueso grande
representa casi siempre el punto de
partida de la dislocacin. Desde ah, la
lnea pasa hacia dentro entre el lunatum y el piramidal. Hacia fuera puede
seguir tres trayectos, peri o transescafoideo (fig. 2).
Los desajustes del eje corresponden a
una postura viciosa permanente. Casi
siempre son secundarias a traumatismos que han lesionado el sistema ligamentoso o modificado las relaciones
normales, por necrosis, seudoartrosis o
callo vicioso.

Tratamiento inmediato

Fracturas del escafoides

El tratamiento ortopdico, bien dirigido,
es suficiente en el 90 % de los casos.
Requiere una inmovilizacin antebraquiopalmar que abarque la primera
falange del pulgar, inmovilizacin total
que no debe ser inferior a los 3 meses
en posicin indiferente [37]. Verdan
(1968) propuso incluir el codo en la
inmovilizacin durante 3 semanas.
El nico montaje quirrgico vlido es la
osteosntesis por atornillado [37]. En
este caso, el yeso puede no ser imprescindible siempre que el enfermo sea
capaz de evitar cualquier fuerza mecnica importante; sin embargo se recomienda una proteccin durante 1 mes.
La osteosntesis debe ser realizada
cuando la fractura est desplazada [29].
El tratamiento de la seudoartrosis constituida consiste en el autoinjerto corticoesponjoso si el fragmento proximal es
de buen tamao (Matti-Russe), con el
97 % de buenos resultados segn Narakas (1971).
En las fracturas del polo proximal, el
atornillado retrgrado, de dorsal a palmar, es el nico eficaz [2, 43].
Lesiones de los otros huesos del carpo
En un esguince, la inmovilizacin mnima es de 3 semanas y, segn el tipo de
fractura, puede ser de hasta 2 o 3
meses. Cuando la fractura es articular,
como suele ser el caso, es necesaria una
reduccin rigurosa, y por lo tanto quirrgica, con osteosntesis; en este caso,
la inmovilizacin mnima es de 45 das.
Esta inmovilizacin deja libres las articulaciones metacarpofalngicas (MCF),
y la del pulgar slo se inmoviliza en
caso de fractura del trapecio.
La artrodesis parcial intracarpiana se
contempla en caso de evolucin degenerativa avanzada.
LESIONES LIGAMENTARIAS
DEL CARPO

Luxaciones

La ms frecuente es la luxacin perilunar. Cuando la luxacin es aislada, el

tratamiento inmediato puede ser ortopdico. ste consiste en realizar una
traccin y supinacin con contencin
de yeso durante 2 meses. Si esto fracasa, el tratamiento quirrgico consiste
en una reduccin fijada con clavijas
despus de la reparacin de los ligamentos y de la fijacin escafolunar y
triquetrolunar con clavijas. Cuando se
asocia la fractura de escafoides, sta
requiere una osteosntesis despus de
la reduccin ortopdica o quirrgica de
la luxacin.
El tratamiento vara segn las causas y
la antigedad de la desviacin. Vara

Mano y mueca traumticas

Kinesiterapia
desde la reparacin ligamentosa
mediante clavijas temporales en las
lesiones recientes, hasta la plastia tendinosa de resultados poco satisfactorios, pasando por la artrodesis escafocapital. Cuando se trata una lesin carpiana, siempre se debe considerar la
bsqueda de una posible desviacin.

cin hacia la artrosis radioescafoidea [7]

ser inevitable.
Inestabilidades disociativas
escafolunares

Inestabilidades del carpo

Corresponden a una postura viciosa

intermitente, que se produce durante
determinados movimientos. Esta patologa, cuyo concepto es relativamente
reciente, precisa para su diagnstico
una tcnica radiogrfica rigurosa: incidencias de frente en las dos inclinaciones y de perfil. Se distinguen las inestabilidades dorsales (DISI, por dorsiflexed
intercalated segment instability) [25] en las
que el lunatum gira hacia atrs, el
hueso grande se flexiona y el escafoides se horizontaliza, de las inestabilidades palmares (volarflexed intercalated
segment instability o VISI) en las que el
lunatum gira hacia adelante (fig. 3).
Generalmente estas inestabilidades son
postraumticas pero tambin pueden
ser constitucionales; en este caso habr
que sospechar una hiperlaxitud constitucional, que suele ser mediocarpiana.
Pueden ser muy molestas cuando se
acompaan de un resalte doloroso
durante la contraccin muscular; en
este caso se trata de verdaderas inestabilidades, con un carpo normal en ciertas radiografas, que se desestabiliza en
determinadas posiciones o despus de
las pruebas dinmicas [40].

Clasificacin moderna
de las inestabilidades
del carpo [17, 22, 48] (cuadro I)

La clasificacin moderna de las inestabilidades tiene en cuenta todos los trabajos recientes de biomecnica y de
patomecnica. En ella intervienen simultneamente conceptos radiolgicos, anatmicos y clnicos. Se sabe, no
obstante, que lo fundamental de dichas

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Inestabilidades del carpo en dorsiflexin (dorsiflexed intercalated segment instability: DISI) o

en flexin palmar (volarflexed intercalated segment instability: VISI).

inestabilidades carpianas est representado por la disyuncin escafolunar

primitiva y aislada, o secundaria a una
luxacin retrolunar y autorreducida del
carpo. Tambin se han descrito otras
inestabilidades [18, 24, 26, 36]: la forma triquetrolunar, las inestabilidades mediocarpianas medias triquetroganchoso o
mediocarpianas centrales como la inestabilidad lunocapital.
En esta clasificacin se describe: la antigedad de la lesin, el carcter permanente (esttico) o dinmico, la etiologa,
la localizacin anatmica (articulacin,
incluso el ligamento preciso), la direccin de la inestabilidad (DISI o VISI
pero tambin dorsal, proximal, medial,
etc.) y, finalmente, el carcter disociativo
(inestabilidad carpiana disociativa o
CID, por rotura ligamentosa) no disociativo (inestabilidad carpiana no disociativa o CIND, por distensin sin disyuncin o laxitud constitucional) o a
veces combinado (inestabilidades carpianas combinadas o CIC, es decir CID
+ CIND y en caso de inestabilidades carpianas adaptativas o CIA) [1, 50].

Tratamiento
de las inestabilidades del carpo

Es fundamental tratar pronto las inestabilidades del carpo y, concretamente,

su forma ms comn, la disyuncin
escafolunar. En caso contrario, la evolu-

En las lesiones disociativas del escafoides y en las triquetrolunares, es interesante realizar reinserciones ligamentosas transseas, sobre todo cuando se
trata de una avulsin sea de los ligamentos interseos, como se puede observar en las lesiones escafolunares
secundarias a las luxaciones retrolunares del carpo. Cuando se ven precozmente, antes de la 3 semana, el mejor
tratamiento es la capsulodesis asociada
a la reinsercin ligamentosa, como la
propuesta por Lincheid [26] y posteriormente por Lavernia [ ]. Un trabajo
reciente de Rongires et al destaca los
buenos resultados conseguidos cuando
el ligamento se repara pronto [45].
Cuando ya no se encuentra el ligamento
destruido, la lesin presenta una disyuncin importante an reducible y no
existe una artrosis radiocarpiana o
mediocarpiana, todava se puede proponer una reparacin conservadora e
intentar una ligamentoplastia, utilizando el extensor corto radial, pasndolo
parcialmente por el tnel transseo adecuado y protegindolo con un enclavijado de las interlneas principales y un
yeso. En una fase ms tarda y sin artrosis, se puede proponer una artrodesis
intracarpiana tipo escafocapital [35].
En la fase de artrosis, no hay que dudar
en realizar una intervencin de tipo
artrodesis capitolunar con reseccin del
escafoides, sin implante [7, 49].
En otras formas, cuando la lesin est
menos evolucionada y cuando concretamente la cabeza del hueso grande es
de buena calidad, se podr proponer la
reseccin de la primera fila del carpo.
Secuelas de las inestabilidades
triquetrolunares
Siempre se debe intentar reparar el ligamento, aunque sea un poco tarde, mediante reinsercin transsea y coloca-

Cuadro I. Anlisis de las inestabilidades del carpo: clasificacin.

Categora I
Cronicidad
Aguda < 1 semana, cicatrizacin +++
Subaguda, cicatrizacin: 1 a 6 semanas
Crnica, cicatrizacin: > 6 semanas

Categora II
Constancia y
Gravedad
Esttica
Dinmica

Categora III
Causas

Categora IV
localizacin anatmica

Categora V
Direccin

Congnita
Traumtica

Radiocarpiana
Intercarpiana

VISI
DISI

Inflamatoria
Artrosis
etc.

Mediocarpiana
Carpometacarpiana
Ligamento o hueso
especfico

Cubital
Radial
Ventral
Dorsal
Proximal
Distal
Rotatoria
Combinada

Categora VI
Tipo de inestabilidad
Inestabilidad carpiana disociativa (CID)
Inestabilidad carpiana no disociativa
(CIND)
Inestabilidad carpiana combinada (CIC)
Inestabilidad carpiana adaptativa (CIA)

VISI: volarflexed intercalated segment instability; DISI: dorsiflexed intercalated segment instability.

E 26-220-A-11

cin de clavijas. Este tratamiento es

muy satisfactorio desde el punto de
vista de los resultados, ya que se sabe
que no existe una gran movilidad a
nivel triquetrolunar ni, en general, alrededor del piramidal. Cuando en una
fase ms tarda, la reparacin es imposible (sobre todo con artrosis incipiente),
es evidente que la artrodesis triquetrolunar es un xito en la mayora de los
casos. En esta lesin, no corresponde la
indicacin de una ligamentoplastia.
Inestabilidades mediocarpianas
Las artrodesis hueso grande-ganchoso
son muy satisfactorias. Por lo que respecta a la inestabilidad capitolunar
descrita por Johnson [18], su tratamiento
da buenos resultados. Esta lesin es
infrecuente y, efectivamente, el volver a
tensar el ligamento por el cierre de la V
distal parece ser una buena tcnica. Se
sabe que en todos los dems casos de
inestabilidad importante a nivel de la
articulacin capitolunar, el mejor tratamiento es la artrodesis de dicha articulacin en buena posicin [27].
Traslaciones internas del carpo
Linscheid ha propuesto reparar el ligamento radioescafoideo por inmovilizacin transitoria radioescafoidea, con el
fin de reajustar el conjunto del carpo
bajo el radio. Sabemos que este tratamiento es difcil de realizar y que a
menudo es necesario interrumpir la
traslacin mediante una artrodesis
radiolunar, cuyos resultados son muy
satisfactorios; este tratamiento tambin
ha resultado eficaz en las traslaciones
internas del carpo, frecuentes en la
artritis reumatoide. En el resto de los
casos, sobre todo si la lesin es secundaria a una fractura del radio distal
con evolucin preartrsica, el nico tratamiento es la artrodesis radiolunar.
REHABILITACIN
DE LAS LESIONES TRAUMTICAS
DE LA MUECA:
ESTUDIO Y GESTIN

Generalidades

Despus del tratamiento inmediato e

independientemente de que se realice
de urgencia o de segunda intencin, la
metodologa de los autores siempre
comporta un tiempo de evaluacin
lesional y diagnstico, ya que se conocen las dificultades de determinados
diagnsticos: lesin del escafoides o del
ganchoso, sndrome de Kienbck que
comienza por un simple dolor durante
el esfuerzo, asociado a un sndrome
tipo canal carpiano, o incluso subluxacin de los huesos del carpo.
Esta metodologa es tambin funcional
y global: evaluacin funcional de las
posibilidades restantes, de aquellas que
6

Mano y mueca traumticas

pueden ser mejoradas con un tratamiento fsico, y asimismo, evaluacin de las limitaciones y de la eventual
inutilidad de la intervencin. Se trata
de establecer un programa, un proyecto teraputico, trabajo que siempre debe ser multidisciplinario e incluir, adems del paciente que participa activamente en su porvenir, a los mdicos que
intervinieron previamente, as como a
los equipos paramdicos del centro.
Todo esto supone un conocimiento perfecto de la biomecnica de la articulacin del carpo y, finalmente, una buena
comprensin de sus funciones [46, 52].
Evaluacin funcional de la mano
La evaluacin de las posibilidades restantes, indisociable de la evaluacin de
la prdida de funcin o del dao corporal, que es su contrapartida, debe estar
aprobada, universalmente y ser utilizable de forma corriente, es decir rpida.
Las medidas no especficas de la mano,
como el ndice de Bartnel, el de Katz o
la medida del ndice funcional (MIF) no
son lo suficientemente precisos. Las
pruebas ms utilizadas (Roullet) se
basan en una evaluacin analtica cifrada de los grados de libertad de la mano; incluye una ponderacin vinculada
al valor funcional de cada dedo, de
cada segmento, de cada sector de movilidad y tambin a la posible alteracin
de la sensibilidad del segmento considerado. Estas pruebas se completan
con un estudio del movimiento, y concretamente, de las distintas prensiones.
Desde las primeras pruebas ADL (activity daily living) las pruebas funcionales, ms complejas, ms largas, pero
tambin ms precisas y ricas en informaciones, son numerosas. La prueba
de Xnard es un ejemplo excelente [52].
En la cadena funcional del miembro
superior, la mueca ocupa un lugar
importante. Si bien la mano es situada
en el espacio por el conjunto de la cadena cintica, la mueca es la encargada
de orientarla gracias a sus tres ejes de
libertad: extensin-flexin, inclinaciones cubital y radial, pronacin-supinacin. Tambin garantiza la estabilidad,
fundamental para la funcin de la
mano. Pero adems tiene una funcin
motora importante tanto en pronosupinacin como en flexin-extensin.
Por lo tanto no resulta extrao que,
segn el estudio de Arcadio, la mueca
ocupe un lugar preferente en la jerarqua articular (cuadro II) [4].
Por otra parte, es necesario conocer para
la orientacin teraputica, una jerarqua
en las funciones de la mueca.
La estabilidad y la indolencia ocupan el
primer lugar, ya que sin ellas no es
posible considerar ninguna otra funcin de la mano. La amplitud articular
y la fuerza se ubican despus.

Kinesiterapia

Mueca dolorosa

En la mano, el dolor es un elemento

temible y ambivalente. Adems de ser
un factor de trastorno funcional importante, es tambin uno de los elementos
del crculo vicioso que, de la inflamacin a la inmovilidad y al edema, acaba
en fibrosis y en rigidez. Asimismo, es
uno de los responsables principales de
la aparicin de un sndrome algodistrfico. No obstante, es tambin una seal
de alarma til, que hay que respetar.
Varias pueden ser las causas que lo originan y que, consecuentemente, orientan la conducta teraputica: un esguince
banal, afeccin ligamentaria sin lesin
irreversible que ceder tras una inmovilizacin de 2 a 3 semanas, la condromalacia postraumtica que requiere un
reposo de 4 a 6 semanas, dolores de las
fracturas articulares o de las necrosis
aspticas, dolores de la inestabilidad y,
finalmente, dolores de la algodistrofia.
Los medios fsicos para luchar contra el
dolor son numerosos. Tienen la ventaja
de no ser yatrognicos y de no impedir
la asociacin con otros mtodos. Durante el tratamiento de la mano o de la
mueca, la nocin de dolor debe estar
siempre presente, aunque slo sea para
evitar provocarlo.
La inmovilizacin mediante ortesis es uno
de los medios ms eficaces. Puede ser
suficiente en el caso de una reaccin
inflamatoria postraumtica. En el caso
de una inestabilidad dolorosa, constituye una prueba teraputica interesante
antes de la indicacin quirrgica o un
tratamiento sintomtico que permite realizar sin dolor el gesto desencadenante.
Para que la inmovilizacin ortsica sea
eficaz, debe ser realizada para un enfermo y sobre este enfermo. La ortesis de
confeccin para cualquier mano es
tan irreal como lo sera una frula de
yeso prefabricada. Si la ortesis es palmar, inmoviliza bien pero entorpece la
funcin por su parte distal. Cuando es
dorsal, incluye una banda que cruza la
cara palmar y es menos molesta. La
lateral y la cubital estn indicadas fundamentalmente en las desviaciones
laterales. Habitualmente se utilizan dos
ortesis segn el grado de estabilizacin
deseado: una es casi circular y el elemento antebraquial est abierto dorsalmente, con un elemento circular metacarpiano (fig. 4); la otra tambin es casi
circular, abierta por la cara dorsal pero
su apoyo distal palmar es reducido,
como aconseja Xnard (fig. 5) [53].
Aunque la crioterapia est indicada en los
casos en los que la inflamacin es importante, el calor es muy a menudo beneficioso. Sin embargo, se trata de un calor
suave y profundo que es proporcionado
eficazmente tanto por la hidroterapia en
maniluvio como por la lodoterapia.
Los agentes elctricos tienen varios
modos de accin. En primer lugar, por

Mano y mueca traumticas

Kinesiterapia

Cuadro II. Jerarqua de los movimientos de la mueca (segn [4]).

Movimiento

Pronacin: 85

Supinacin: 90

Flexin: 85

Extensin: 85

Inclinacin cubital

Inclinacin radial

Nmero de
movimientos sobre 32
miembros ensayados

Amplitud utilizada

0 a 30

14

30 a 60

12

60 a 85

18

0 a 40

40 a 60

60 a 80

13

no utilizan

13

0 a 30

30 a 60

10

0 a 30

22

30 a 50

Comentarios

muy empleada,
amplitud importante

menos empleada,
amplitud a menudo reducida

poco empleada, nunca > 60

mayora de 40 a 50, no > 50

13

20

siempre empleada,

15

30

28 mov. entre 20 y 30

40

45

20

10

12 movimientos,
pero nunca amplitud mxima

E 26-220-A-11

no sern tratadas aqu. El dolor genera

inestabilidad por inhibicin refleja: muecas sin fuerza de los traumatismos
benignos. La inestabilidad ligamentosa
postraumtica no requiere un tratamiento de rehabilitacin sino una intervencin quirrgica. La articulacin
radiocubital inferior puede ser el origen de esta inestabilidad (10 % de las
fracturas de la extremidad inferior del
radio, segn Mansat). La presin de la
apfisis estiloides cubital, a veces prominente, es con frecuencia dolorosa
(Sndrome de Soeur). El extensor cubital del carpo y todo el sistema muscular
dorsal y palmar desempean un papel
importante en esta estabilizacin.
Por lo que se refiere al tratamiento de
rehabilitacin, el fortalecimiento muscular es lgico pero a menudo es poco eficaz y adems el tiempo de rehabilitacin no debe ser demasiado prolongado. Incluye movimientos analticos y
globales. Los primeros son contra resistencia, trabajo con pesas sobre un apoyo antebraquial, para fortalecer los flexores en flexin contra la gravedad (en
supinacin) (fig. 6) o los msculos del
grupo dorsal por extensin (en pronacin). La flexin de los MCF permite
tambin utilizar los extensores de los
dedos como extensores de la mueca.
El fortalecimiento del grupo palmar
incluye el trabajo del palmar mayor y
menor y del flexor cubital del carpo,
este ltimo en ligera inclinacin cubital. El rodillo de prensin tambin es
un buen ejercicio: puede ser mural, fijo
o en trabajo bimanual sobre una barra
enrolladora (fig. 7). Tambin se puede
utilizar el asa o agarrador de pronosupinacin. Sin embargo, lo ms importante es el trabajo global de estabilizacin, trabajo complejo que incluye la
mano y que se realiza en el dinammetro y, sobre todo, en ergoterapia.
La ortesis es un buen tratamiento sintomtico, paliativo o de prueba, en espera de una solucin quirrgica.

Mueca rgida

Prevencin

Ortesis de estabilizacin de la mueca: dorsal,

palma libre, circular sobre el metacarpo.

iontoforesis permiten que un agente

qumico penetre loco dolenti; es, por
ejemplo, un elemento importante del
tratamiento de las tendinitis. Aplicndolas transversalmente sobre la
articulacin, ciertas corrientes de baja
frecuencia y de perodo largo tienen un
efecto antiinflamatorio. En aplicacin
local y actuando sobre las fibras rpidas, inhibidoras, o en aplicacin longitudinal, modificando la conductibili-

dad, las corrientes de baja frecuencia

tipo diadinmico de Bernard parecen
estar aceptadas en la prctica por proporcionar buenos resultados en los
dolores postraumticos.

Ortesis de estabilizacin de la mueca: modelo mnimo de Xnard [42].

La prevencin consiste fundamentalmente en reducir la inmovilizacin al

mnimo indispensable, as como en una
movilizacin prudente pero precoz.
Las contracciones isomtricas, incluso
por electromioestimulacin y con
inmovilizacin, adems de su efecto
trfico muscular tambin pueden aportar, a nivel de las estructuras tendinosas, un desplazamiento interesante
aunque sea mnimo (fig. 8).

Mueca inestable

Las causas de inestabilidad son mltiples y

a menudo estn interrelacionadas. Las
inestabilidades por lesin neurolgica

Tratamiento de la rigidez constituida

Este tratamiento est basado en yesos
progresivos moldeados en frulas palma7

Mano y mueca traumticas

E 26-220-A-11

Ortesis dinmica de
extensin de la mueca.

Kinesiterapia
exploracin y de accin sobre el mundo
exterior, o hablar de las consecuencias
dramticas tanto para la funcin (y por
lo tanto para el aspecto econmico),
como para la vivencia y el aspecto psquico de las lesiones de la mano.

Trabajo de la mueca con pesas.

Trabajo con la barra enrrolladora.

10

Trabajo de la flexibilidad de la mueca con

dardos.

Electromioestimulacin: flexin de la mueca.

res, en posicin de correccin mxima

y renovados en cuanto la posicin se
vuelve demasiado fcil [51], ms que
en ortesis dinmicas. Sin embargo,
entre estas ltimas hay que destacar la
ortesis de extensin (fig. 9) que, utilizada secuencialmente (cinco a seis veces
al da), puede ser un complemento de
la frula progresiva nocturna.
El movimiento activo, repetido en
secuencias, varias veces al da, trabajando la extensin, la flexin y la pronosupinacin, empleando las tcnicas
de facilitacin y preferentemente en
ergoterapia para evitar la monotona
del gesto repetitivo e introducir una
motivacin ldica o creadora (fig. 10),
es preferible al movimiento pasivo que
siempre debe ser infradoloroso.
Los ultrasonidos, de fcil aplicacin
aqu, se consideran fibrolticos.
El empleo de ortesis de estabilizacin
en ergoterapia, permite reducir o suprimir el dolor y por lo tanto, permite
8

desarrollar el trabajo muscular. Se comprueba rpidamente la relacin entre

los msculos largos de la mano y los de
la mueca. De esta forma, la recuperacin de la fuerza de prensin es proporcional a la recuperacin de la fuerza
de los msculos estabilizadores de la
mueca. Por otra parte, Paquin y Jouin
[20] han realizado un estudio EMG que
demuestra la importancia de los
msculos largos, y concretamente, de
los extensores de los dedos, ms estabilizadores que los radiales, lo cual justifica la eleccin de determinadas actividades (cuadro III).

Mano traumtica

Ensayo de jerarquizacin
funcional

Las funciones de la mano son mltiples:

es un autntico rgano de los sentidos,
ms digno de confianza, segn Santo
Toms, que la propia vista; adems de la
percepcin sensitiva, realiza una manipulacin exploradora en la que la gnosis
y la praxis actan simultneamente.
Tambin se transforma en herramienta
para acariciar, atornillar con un dedo,
llevar en bandeja o en gancho, golpear
de plano o con el puo. Las distintas
posturas de la mano prensil, a veces
considerada de forma demasiado exclusiva, pueden ser clasificadas de manera
simple (cuadro IV).
Dentro de las mltiples funciones de la
mano, cada dedo, cada articulacin
tiene un determinado papel ms o
menos importante. El pulgar se despega de los dems dedos para jugar frente a frente, ya sea en un dilogo con el
ndice o con el medio, formando pinzas
variadas y variables o, segunda tenaza,
con los dedos largos en las prensiones
globales, oblicuas en las que la mueca
aporta su juego de precisin (espada) o
transversales de fuerza en las que la
mueca estabiliza (pico). Hay prensiones
sin pulgar: no tienen ni la precisin, ni la
fuerza, ni la apertura de las policidigitales. Mientras el ndice puede ser sustituido fcilmente por el dedo medio para
una pinza fina, el meique no puede ser
remplazado por el anular en la estabilizacin de una prensin de fuerza que, de
hecho, precisa la participacin activa de
los dos ltimos dedos.
El sector funcional global de movilidad
no es el mismo para todos los dedos
(fig. 11), ni para las distintas articulaciones de la cadena digital (fig. 12).
No hay que olvidar, como ha sido el
caso durante mucho tiempo, la importancia de la sensibilidad. Algunas zonas sensibles son particularmente
importantes, como las yemas de los
dedos y el borde cubital de la mano.
Roug y Delprat han insistido sobre la
importancia de estas nociones en las
tablas de evaluacin de los daos (cuadro V) [46].

GENERALIDADES

Prevalencia, importancia
funcional y econmica

Hoy en da resulta un lugar comn

hablar de la frecuencia y de la gravedad
de las lesiones a las que est expuesta la
mano, rgano complejo de relacin, de

LESIONES DE LOS DEDOS LARGOS

Esguinces y luxaciones recientes

En el esguince simple, el aparato capsuloligamentoso est intacto, simplemente estirado, pero las lesiones microscpicas provocan, en un autntico crculo

Mano y mueca traumticas

Kinesiterapia

E 26-220-A-11

Cuadro III. Actividades propuestas para la mueca en ergoterapia (segn [53]).

Niveles

A evitar

Objetivos

Condiciones de ejercicio

Actividades

0
dolores +++
consolidacin

dolores,
amplitudes demasiado
importantes,
edema

suprimir la aprensin,
prensiones leves

frula de
estabilizacin

alfarera, modelado,
trabajos finos metal,
prensa de prueba

1
E/F = 10/20
Fuerza < 5 kg
dolores ++

dem

estabilizar la mueca
sinergia flexores
dedos y extensores
mueca prensiones
estticas

frula, salvo
actividades cotidianas
mangos adaptados
facultativos

tejido, carpintera:
lima, metales,
ajustado, torneado

2
E/F = 20/40
pronosupinacin
funcin + 20 x 2

movimientos
luxantes

amplitud sin
resistencia, prensiones
bilaterales, estticas y
despus unilaterales
ms exigentes

suprimir frula

dem, ms: alfarera:

torneado
con volante para
pronosupinacin
despus serrucho,
prensa manual

fuerza, amplitudes
coordinacin,
resistencia

sin frula

carpintera, metal,
trabajo de golpear
(plazo 10 semanas)
torneado, estampado

3
funcin + 30
en todas las
amplitudes
E/F: extensin/flexin.

Cuadro IV. Grandes grupos de prensin: clasificacin simple.

Sin el pulgar
Interdigital

Prensin de espera

cigarrillo

Digitopalmar

Prensin de rapidez

huso

Digitotenar

Prensin de fuerza

partir dos nueces

Pinza terminolateral

Pinza de fuerza

tomar una llave

Prensin global
oblicua

Pinza direccional,
con juego de la mueca

espada

Pinza terminolateral

Pinza de precisin,
redonda o larga

aguja

Prensin global
transversal

Pinza de fuerza,
mueca estabilizada

pico, maza

Con el pulgar
Oposicin incompleta

Oposicin completa

11

Sectores globales
de movilidad funcional diferentes
segn los dedos.
Sector de movilidad
funcional de los dos
primeros dedos.
Sector de movilidad
funcional de los dos
ltimos dedos.

vicioso, reflejos vasomotores generadores de dolor y de rigidez.

En el esguince grave y en la luxacin, a
menudo reducida espontneamente, el
aparato capsuloligamentoso est roto y
se traduce en una laxitud que hay que
explorar si es preciso bajo anestesia
local, con ayuda de radiografas en posiciones forzadas. La lesin de la placa
palmar a veces se acompaa de un pequeo arrancamiento seo en la base
de la falange, que hay que buscar en
radiografas de buena calidad [44].
Cuando no existe laxitud, la oposicin
habitual (movilizar o inmovilizar)
debe reducirse, para el tratamiento
inmediato, a una inmovilizacin mnima, tanto en duracin como en extensin, en buena posicin (fig. 13), con
una movilizacin precoz pero siempre
indolora. Teniendo en cuenta el carcter subjetivo del dolor, se pueden
emplear, si es preciso, tranquilizantes;
9

Mano y mueca traumticas

E 26-220-A-11

12 Sectores de movilidad de las distintas articulaciones de la cadena digital.

La base de la ltima falange recibe en su

cara dorsal la insercin terminal del tendn extensor, provocando la deformacin en dedo de mazo. Su arrancamiento suele provocar el desprendimiento de un fragmento seo. El tratamiento ortopdico est basado en la
inmovilizacin con frula en ligera hiperextensin, tipo ortesis de Stack (fig. 14) o
en teja durante 40 das. La ortesis no
debe producir isquemia en la base de la
ua. Cuando el fragmento es considerable, es preferible fijarlo por sutura o
clavija. Los arrancamientos del tendn
flexor, ms raros, requieren un tratamiento quirrgico.
El arrancamiento en la cara dorsal de la
segunda falange del tendn medio del
extensor, asociado con una luxacin
anterior de los tendones extensores laterales, puede producir una deformacin
denominada en ojal. Cuando se logra
reducir el fragmento seo mediante
extensin de la IFP y flexin de la inter-

Cuadro V. Influencia de la alteracin de la sensibilidad sobre el valor funcional de

un dedo o de una mano en la evaluacin del dao corporal (segn [46] ).
Valores

Prueba de
discriminacin
de los dos puntos

Prueba de los
filamentos
de Semmes-Weistein

S0 a S2

ausencia

filamento rojo sombreado

S3

un punto percibido

filamento rojo

1/4

S4

entre 11 y 15 mm

filamento violeta

1/2

entre 6 y 10 mm

filamento azul

3/4

S5

inferior a 5 mm

filamento verde

Fracturas de las falanges

y de los metacarpianos

Mientras que la gran mayora de estas

fracturas requieren un tratamiento ortopdico, algunas precisan una intervencin quirrgica.
Fracturas articulares
Las fracturas articulares predisponen a
la inestabilidad y a la rigidez; la reduccin quirrgica, la reparacin de las
partes blandas y la movilizacin precoz
gracias a una contencin fuerte, tratan
de prevenir estas complicaciones.
En las fracturas inestables de la base de
las falanges, la contencin ortopdica
es difcil y con frecuencia es necesario
colocar una clavija de transfixin, si el
fragmento es bastante importante, o
transarticular.
10

13

Los ligamentos laterales de la articulacin

metacarpofalngica (MCF) estn en tensin
durante la flexin y se distienden durante la
extensin, por dos razones: su insercin proximal est por encima del eje de rotacin, lo que
implica un alargamiento en flexin; la mayor
anchura de la cabeza del metacarpiano por su
parte palmar tiene la funcin de un bastn
durante la flexin que tensa los ligamentos.
Por lo tanto nunca se debe inmovilizar una MCF
en extensin, sino siempre en flexin de ms de
45.

Coeficiente reductor
del valor funcional
del segmento

S4+

los antiinflamatorios no esteroideos

parecen poco eficaces y las infiltraciones locales pueden resultar peligrosas.
Cuando existe una laxitud, hay que prever una intervencin, que puede ser
inmediata o diferida segn los autores.

Kinesiterapia

falngica distal (IFD), el tratamiento ortopdico es suficiente (fig. 15); de lo contrario, es necesario fijar el fragmento.
Las fracturas anteriores de la base de la
segunda falange se asocian a menudo
con una subluxacin dorsal; el fragmento palmar permanece en su sitio.
La reduccin lograda mediante traccin se mantiene con una clavija, pero
cuando el fibrocartlago de la placa palmar est arrancado, es necesario explorar la articulacin y reparar las lesiones
capsuloligamentosas.
En las fracturas de los cndilos de la primera y segunda falange, sin duda es conveniente reducir el fragmento condleo,
con clavija transcutnea para las unicondleas despus de reduccin por traccin, o con dos alambres despus de
reduccin a cielo abierto para las bicondleas.
Las fracturas de las cabezas metacarpianas,
a menudo engranadas y raramente quirrgicas, deben ser movilizadas precozmente. En las articulaciones, las
fracturas conminutas conducen inexorablemente a la anquilosis.
Las fracturas de las bases de los metacar-

14

Dedo en martillo y ortesis de Stack, su

tratamiento ortopdico.

pianos a menudo presentan desplazamientos importantes que hay que reducir antes de fijar con clavija.

Mano y mueca traumticas

Kinesiterapia

E 26-220-A-11

17

Tratamiento con dos

clavijas de una fractura de
Bennett.

15

Ojal traumtico y ortesis de Capener.

Fracturas diafisarias
Las fracturas diafisarias a menudo slo
requieren un tratamiento ortopdico.
A nivel de las falanges distales, casi siempre existen lesiones en las partes blandas. No hay que descuidar la reparacin lo ms esmerada posible de la ua.
El hematoma subungueal, doloroso,
puede ser evacuado por perforacin de
la ua con un bistur o con un clips
calentado al fuego (lo que equivale a
abrir el foco de fractura).
A nivel de las falanges medias y proximales inestables, la osteosntesis se realiza
con clavijas de Kirschner, casi siempre
percutneas.
A nivel de los metacarpianos, el tratamiento es casi siempre ortopdico. Sin
embargo, ciertas fracturas inestables,
concretamente las del quinto, mvil,
requieren una estabilizacin quirrgica. Ocurre lo mismo en las fracturas de
cuello en las que la cabeza bascula
hacia adelante, provocando un desequilibrio muscular y rigideces en extensin de la MCF.
LESIONES DE LA COLUMNA
DEL PULGAR

Esguinces y luxaciones

Las particulares relaciones entre el

msculo aductor, su extensin aponeurtica y el ligamento lateral interno explican la gravedad de los esguinces de la
primera MCF. Cuando este ligamento se
mantiene desplazado despus de la
rotura, la reparacin ortopdica resulta
imposible (fig. 16). El diagnstico es clnico: bsqueda de una laxitud anormal,
tratamiento quirrgico.
El mecanismo de hiperextensin pone
en tensin tanto el ligamento anterior
como los msculos aductor y flexor
corto.
Los sesamoides se lesionan a menudo;
su reparacin y la de los msculos
(concretamente el flexor corto) son necesarias.

Fracturas

En las fracturas, volvemos a encontrar

lo que ya se ha dicho para los dedos largos, pero con algunas particularidades.

16

En el esguince de la metacarpofalngica del

pulgar, cuando el ligamento lateral interno est
roto, su fragmento proximal se separa de las
fibras del aductor que lo recubren, haciendo
imposible cualquier reparacin ortopdica.

Las fracturas-luxaciones de la base del primer metacarpiano, descritas por Bennett,

tienen un pronstico grave. Para su
reduccin es necesaria la traccin en
abduccin, asociada a una presin sobre
la base del metacarpiano. El yeso es
insuficiente para garantizar la contencin. Mberg insiste en la importancia
del arrancamiento ligamentoso y ha
desarrollado una de las tcnicas de
reduccin abierta. Iselin se ha dedicado a
conservar la abertura de la primera comisura mediante dos clavijas (fig. 17).
Las fracturas extraarticulares pueden
tratarse con un enclavijamiento retrgrado, descrito por Kapandji [21].
Los metacarpianos primero y quinto son
mviles y las fracturas de sus difisis
son inestables.
REHABILITACIN
DE LAS LESIONES
POSTRAUMTICAS DE LA MANO

Generalidades

Adems de los problemas provocados

por las lesiones de los nervios, despus
de una lesin traumtica el mayor riesgo para la funcin de la mano est relacionado con la rigidez. sta no se produce por la prdida de una supuesta
elasticidad sino por la formacin de
adherencias, de puentes fibrosos, reversibles al principio [34], entre los planos
de deslizamiento, tanto periarticulares
como peritendinosos, incluso entre la
piel y el plano profundo. Dejando aparte las rigideces secundarias a una alteracin de las superficies articulares o
de las estructuras seas, se citarn los
siguientes elementos de la gnesis de la
rigidez: la inmovilizacin, el edema, la
inflamacin y el dolor que provocan un
crculo vicioso que termina en la rigidez. La algodistrofia acta acelerando
dramticamente este proceso a travs
de circuitos reflejos.

Prevencin

Parece lgico que, con un fin preventivo, se trate de reducir estos factores de
rigidez.
Movilizar o inmovilizar?
Esta es la primera pregunta que hay
que plantearse ante una lesin traumtica reciente de la mano. Movilizar con
el riesgo de desencadenar un dolor y
una inflamacin o de crear un sndrome algodistrfico; inmovilizar con el
riesgo, en un contexto inflamatorio, de
favorecer la rigidez. Lo ms razonable
es buscar una inmovilizacin lo ms
reducida posible en el tiempo y en el
espacio, pero tambin en una posicin
correcta, como ya se ha visto. Cuando
es posible, esta inmovilizacin se interrumpe con una serie de movilizaciones controladas prudentes. La posicin
llamada de funcin no es una posicin
de inmovilizacin, sino una posicin
de proteccin ante una rigidez inevitable o un fin en la bsqueda de la recuperacin funcional. La inmovilizacin
tambin puede tener como objetivo
favorecer la cicatrizacin de una lesin.
En este caso la ortesis moldeada sobre
el herido es insustituible (fig. 18).
Drenaje postural
y vendaje compresivo
El efecto preventivo del drenaje postural o del vendaje compresivo sobre el
edema puede complementarse con
masajes, con vendas o con el guante
compresivo concebido para los quemados. Los masajes en el agua con chorros
a presin y los baos alternos calientes
y fros resultan tiles. En la farmacopea, los factores de difusin parecen de
poco inters; determinados antiinflamatorios resultan quizs ms tiles. El
edema o la amenaza de edema contra11

Mano y mueca traumticas

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18 Ortesis de contencin para esguince de la

interfalngica proximal. Modelo en tejido con
silicona con varilla dorsal, flexible, para deportistas que quieran seguir con el entrenamiento.
indican las aplicaciones de calor que no
deben ser ni importantes, ni prolongadas y, sobre todo, nunca irradiantes
(infrarrojos).
Dolor
El dolor es simultneamente el agente
de fibrosis ms temible, puesto que provoca la reactivacin de fenmenos inflamatorios, incluso algodistrficos, y una
de las mejores seales de alarma. Por
este motivo es que debe ser respetado.
El mejor tratamiento del dolor consiste
en no provocarlo; todava hoy es til
repetirlo. No obstante existen casos en
los que el umbral doloroso es anormalmente bajo a nivel de determinadas
estructuras, y en los que habr que
investigar cuidadosamente la etiologa.
La vascularizacin parece tener un papel
importante en el descenso del umbral
doloroso; eso explica la conveniencia de
un calentamiento suave y progresivo
por bao caliente, o incluso parafina, en
la medida en que el sndrome inflamatorio est lo suficientemente limitado
como para no temer su reactivacin.
Los masajes con presin aaden a la
accin de flexibilizacin y drenaje de
los tejidos, el efecto reconfortante y sedante del contacto manual.
Ante una hiperestesia cutnea caracterizada, el procedimiento llamado de
desensibilizacin est bien codificado.
Est descrito detalladamente en el
artculo sobre las tcnicas de rehabilitacin de la sensibilidad. Recurdese que
comprende roces con presiones progresivas, con estructuras cada vez menos
blandas, como algodn, pao, fieltro,
tela de saco o incluso baos en cubos
con bolas de algodn, canicas de
poliestireno, trigo, avena, maz, y la
bsqueda y el reconocimiento de
pequeos objetos inmersos en estos
cubos. La arena fluidificada, proyectada por aire caliente, no se ha generalizado en todos los pases. Tambin
puede recurrirse a los analgsicos, las
anestesias locales percutneas y la electroterapia de baja frecuencia.
12

Prevencin del sndrome

algodistrfico
La prevencin del sndrome algodistrfico es indispensable. Nunca se insistir lo bastante sobre el peligro de una
rehabilitacin dolorosa, aunque sta
sea aceptada o deseada por un enfermo
motivado. Los tejidos no conocen el
entusiasmo, sino el estrs, afirma
Mansat [30]. Teniendo en cuenta la
importancia del factor psicolgico, se
prestar una gran atencin al tratamiento del terapeuta, a la suavidad de
su trato, a la del contacto y a la de la
movilizacin, y tambin al entorno,
que debe ser positivo; en este terreno, el trabajo en grupo, en la sala de
las manos es capital, mal que les pese
a los que pretenden reglamentar el
tiempo de tratamiento y el nmero de
enfermos tratados a la vez.
La ergoterapia, que aporta su motivacin, debe o deber tener siempre su
lugar. Las evaluaciones regulares trasladadas a las curvas de amplitud, constituyen un elemento que proporciona
confianza y que sirve para objetivar los
resultados (fig. 19).
Los autores prefieren esta terapia psicolgica activa del herido, en un entorno de rehabilitacin, a la de los tranquilizantes, que slo se utilizan en raras ocasiones. Parecen muy tiles los
baos alternados en una cubeta con
agua a la que se la ha aadido polividona yodada si la piel no est en buenas condiciones. En cuanto un signo
clnico hace temer una evolucin hacia
esta complicacin, se iniciar un tratamiento con tirocalcitonina.

Tratamiento de la rigidez
constituida

Accin y lmites de la rehabilitacin

Los trabajos de Madden [28] han demostrado que el tejido cicatricial, elemento
fundamental en la formacin de rigideces, es modelable y mecanizable durante
meses y que el mejor medio para modificar su estructura es someterlo a una
tensin constante y dbil. Esta accin
primera se lleva a cabo colocando una
ortesis y realizando maniobras previas y
simultneas con el fin de facilitar la flexibilidad; una vez retirada la ortesis, se
realizarn ejercicios activos gestuales.
A veces, ante un dedo en gancho o
un ndice acusador, resulta difcil
saber si la rigidez es reducible o inveterada. Para tomar una determinacin, es
necesaria la colaboracin del enfermo,
del cirujano y del terapeuta. Lo mismo
ocurre en el transcurso del tratamiento,
a la hora de decidir si se sigue o se interrumpe la rehabilitacin. En este momento, las curvas de seguimiento de la
amplitud son de gran utilidad y, a
menudo, determinantes.

Kinesiterapia
Resultados articulares
evolutivos

90
Ort. dinmica
de flexin

45

Ort.
dinmica

0 de extensin
j7 j15 j21 m1 s5 s6 s7 m2

m3

m4
Fechas

19

Curva de seguimiento de un tratamiento de

rigidez en una interfalngica proximal.

Tcnicas
Ortesis y movimiento activo gestual de
tipo ergoterpico
Estas dos tcnicas son fundamentales e
indispensables.
La ortesis es un tratamiento en s mismo
y debe tener una indicacin determinada. Puede estar contraindicada, incluso
ser yatrognica. Tanto la posologa
como la duracin del tratamiento y su
ritmo deben estar bien especificados.
Cuando su funcin es aumentar progresivamente una amplitud articular, la
ortesis puede ser de dos tipos distintos.
La primera consiste en una frula moldeada en posicin mxima que se lleva
durante varias horas, durante la noche
por ejemplo, o a veces de forma permanente y que se modifica cuando resulta
demasiado fcil de llevar, cosa que
suele ocurrir cada 2 o 4 das. Es la tcnica descrita hace 30 aos por WynnParry [51], conocida como la de los yesos
progresivos y utilizada por Bell [5] en
las interfalngicas, en molde circular
abierto (fig. 20). La segunda emplea un
elemento deformable, motor, de la
ortesis llamada por lo tanto dinmica
y cuya elasticidad ejerce una tensin
continua sobre las estructuras anatmicas. La ortesis tambin es un objeto y,
como tal, debe obedecer a leyes fsicas
como la de la fuerza resultante o el
efecto del par de fuerzas. Finalmente,
en tanto que interfaz, debe tener en
cuenta los lmites de tolerancia de las
estructuras anatmicas: presin cutnea admisible y presin a nivel de los
tejidos profundos [12]. La ortesis debe
responder a criterios concretos, tanto
en su concepcin como en su realizacin. La direccin de la fuerza ejercida
sobre los tejidos debe estar perfectamente definida, lo que a veces exige la
presencia de outtriggers (fig. 21A) o de
elementos correctores (fig. 21B) en sus
componentes eventuales, que pueden
generar deslizamientos de la ortesis o
presiones anormales a nivel de las
superficies articulares; tambin debe
estar definida en intensidad, medida
con el dinammetro. El objetivo del tra-

Mano y mueca traumticas

Kinesiterapia

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20

Yeso de Bell para el

tratamiento de las rigideces inveteradas. Estos yesos se renuevan a medida
que los progresos lo permiten.

21

La necesidad de orientar correctamente el vector

de tensin perpendicularmente a la estructura sea
afectada a veces hace necesario el uso de outtrigger
(A), que desva la fijacin
de la traccin, o el uso de
una polea correctora (B)

22

Rigidez en flexin de una interfalngica proximal (A) y ortesis de extensin tipo joint-jack
de Hunter, en su versin de Toulouse (B).

A
B

23

Ortesis dinmica de flexin por venda els-

tica.

24

Tabla oblicua que

permite al herido fijar
sus articulaciones metacarpofalngicas en flexin con un esfuerzo del
brazo, localizando as la
accin de los flexores
sobre las interfalngicas
(aqu las del V dedo).

tamiento ortopdico no es romper los

tejidos sino inducir el modelado del
colgeno; para ello es suficiente una
pequea tensin del orden de 1,5 a 2 N,
mantenida durante perodos de 15 a 30
minutos cinco o seis veces al da, o ms
pequea todava durante la noche.
Brand afirma en realidad no existe estiramiento; el lmite de elasticidad se
alcanza rpidamente y ms all slo se
logran roturas parciales, generadoras de
inflamacin y, secundariamente, un
agravamiento de la fibrosis. Los autores

combinan una ortesis dinmica durante

el da con una ortesis progresiva nocturna. Diseada para un determinado
enfermo y fabricada para l, la ortesis es
estrictamente individual: como todo
aparato de este tipo, debe adaptarse
meticulosamente y de forma correcta y
adems, debe ser revisada regularmente
ya que las estructuras anatmicas se
modifican en el tiempo (figs. 22 y 23).
Una de las primeras funciones del terapeuta es volver a ensear al herido el mo-

vimiento activo, con frecuencia inhibido

por el dolor o por el miedo; en este caso,
es interesante la ayuda aportada por
pequeos aparatos como una conexin
con el dedo vecino sano (ortesis de sindactilizacin). El ejercicio activo, analtico, nunca debe convertirse en una
mecanoterapia de la mano o ergometra. Existen pequeos dispositivos que
permiten localizar el esfuerzo (fig. 24)
y crear un efecto feedback muy simple
(fig. 25) o ms sofisticado, as como proteger una estructura (fig. 26). Sin
embargo, el movimiento activo adquiere todo su valor en el ejercicio de un
gesto complejo, voluntario y motivado;
es entonces cuando el msculo ejerce
mejor su tensin, mientras que la rigidez, al comienzo centro de inters, pasa
a ser una simple molestia que se trata
de olvidar con la motivacin ergo o
ludoteraputica (fig. 27). La eleccin de
actividades debe ofrecer una resistencia creciente y un trabajo cada vez ms
intenso; tambin debe proporcionar
una estabilizacin de la mueca cada
vez ms importante y la participacin
progresiva de la totalidad del miembro
superior.
13

Mano y mueca traumticas

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Kinesiterapia

25

Trabajo sobre los sectores. Mediante una flexin activa el herido trata de despegar su falange del sector propuesto. Cuando el ejercicio se vuelve fcil, se pasa al sector por encima (mtodo
simple de feed-back).

28

Tratamiento de una cicatriz con masajeaspiracin.

26

Pequea ortesis esttica de proteccin de

una polea, que permite
reanudar ms rpidamente los ejercicios activos o los de electroestimulacin, despus de la
reparacin.

Electroterapia
La electromioestimulacin facilita al
principio la activacin de la contraccin muscular, pero tambin moviliza
por medio de una contraccin centrpeta, en el tratamiento de las adherencias,
por ejemplo.
Las corrientes antilgicas de baja frecuencia tambin se utilizan, ya sea en
aplicacin loco dolenti o sobre el trayecto del nervio, por su accin inhibidora
directa sobre la conduccin, o indirecta,
por estimulacin de las fibras inhibidoras rpidas.
Masaje

27

Dos ejercicios de ludoterapia.

Damas magnticas (A), aqu prensin policidigital I-II.
Blow-football de Wynn-Parry (B), que mediante peras y distintas posturas, permite hacer trabajar
prensiones diferentes, digitopalmares o policidigitales.

29

Ortesis dinmica de enrollamiento para el sndrome algodistrfico.

Esta eleccin se realiza en funcin de

la rigidez y de su estadio, pero tambin de acuerdo con las motivaciones
del herido, sus actividades profesionales y ms tarde, las adaptaciones
materiales necesarias o una reorientacin profesional, ya contemplada en
14

esta fase en los Estados Unidos. El

herido recibe por escrito un programa, que incluye ejercicios a repetir en
casa y cuya ejecucin se controla
durante las sesiones posteriores o en
las consultas multidisciplinarias de
seguimiento.

El masaje interrumpe, acompaa o

ayuda a la movilizacin pasiva, siempre indolora. sta no puede pretender
modificar el tejido cicatricial (por falta
de tiempo), pero permite ante los ojos
del herido recuperar, cifrar y objetivar,
durante este contacto manual insustituible, las amplitudes ganadas en el
silencio de la ortesis.
Otros medios
Se pueden utilizar los ultrasonidos,
conocidos como fibrolticos. En la opinin de los autores, resulta ms eficaz el
despegamiento de los tejidos con los
aparatos de aspiracin (fig. 28), sobre
todo en las caras dorsal de la mano y
palmar de la mueca, as como en los
injertos y en las quemaduras, cuando ya
no existe respuesta de tipo inflamatorio
en la prueba de vitropresin [11].
Tambin parecen tiles las aplicaciones
de fro al final de la sesin, durante los
primeros tiempos, cuando la inflamacin es todava ms o menos quiescente.
El tratamiento del sndrome algodistrfico
excede el marco del presente captulo.
Simplemente cabe sealar que, as como antes se limitaba al reposo durante
la fase aguda, la tendencia actual consiste en el uso precoz de ortesis alternadas, de reposo, pero tambin de posturas muy suaves, empleando tejidos
elsticos (fig. 29) [15]. Los ejercicios activos de fuerza tambin son propuestos
rpidamente [48].

Kinesiterapia

Conclusin
Las lesiones traumticas de la mano y de
la mueca, muy frecuentes y de consecuencias muy importantes, tanto humanas como econmicas plantean, desde el

Mano y mueca traumticas

momento mismo de la urgencia, el difcil
problema de un tratamiento especfico y
multidisciplinario. La respuesta que se
da a esta exigencia es insuficiente en
muchos casos; concretamente, en el terreno de la rehabilitacin ambulatoria,
donde las normas reglamentarias igno-

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ran no solamente la mayora de los imperativos de precocidad y multidisciplinarios, tanto en ergoterapia como en los dispositivos teraputicos inmediatos, sino
tambin el enfoque psicolgico y la bsqueda de la reintegracin, tan fundamental en estos casos [13].

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Delprat J, Rongires M et Mansat M. Main et poignet traumatiques.
Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-220-A-11, 1999, 14 p.

Bibliografa

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