Anda di halaman 1dari 7

Kasus 2

Nama: Nn L
Usia: 25 tahun

A. Keluhan Utama
Perempuan usia 25 tahun dibawa ke IGD oleh ibunya dengan keluhan keluar rumah
dengan telanjang sejak 5 hari yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan berusia 25 tahun dibawa IGD RSJSH oleh ibunya dengan
keluhan keluar rumah dengan telanjang sejak 5 hari yang lalu.
Ibu pasien mengatakan pasien mempunyai demam sejak 1 minggu yang lalu..
Demamnya itu pada awalnya ringan, berterusan sepanjang hari dan tidak disertai
gejala lain.
Sejak 4 hari yang lalu, demamnya itu makin meningkat dan adanya nyeri
kepala. Adanya mual dan muntah. Ibu pasien mengatakan pasien tidak mampu
menjawab pertanyaan dengan baik apabila ditanya tentang kondisi dirinya dan
kelihatan bingung. Ibunya telah memberikan obat pereda panas, namun tidak ada
perbaikan. Pasien mengatakan dia melihat ada anak kecil yang sering mengikuti dia
ke mana-mana. Pasien juga sering lupa tentang perkara-perkara yang terjadi dalam
waktu dekat ini.
Sejak 3 hari yang lalu, pasien menanyakan dia berada di mana dan tidak
mengenali keluarganya. Pasien juga marah-marah dan mengatakan keluarganya itu
orang jahat. Pasien juga tidak dapat tidur dan gejalanya makin memburuk pada malam
hari. Pasien sering berbicara kacau dan tidak pernah nyambung dengan apa yang
ditanyakan. Ibu pasien memberitahukan pasien tidak ada riwayat kebentur di kepala
atau jatuh. Gejala seperti ini baru pertama kali dialami pasien. Pasien tidak merokok
atau mengkonsumsi minuman beralkohol.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Menurut dari keterangan ibu, pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mempunyai riwayat asma sewaktu di SMA pada usia 16 tahun. Tidak ada
riwayat trauma di kepala, kejang maupun kecelakaan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak minum alkohol, merokok atau menggunakan narkoba.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir adalah SMA.
2. Riwayat Pekerjaan
Karyawan di toko buku.
3. Riwayat Beragama
Pasien beragama islam, sering beribadah.
4. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum menikah.
5. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
6. Riwayat Sosial
Pasien mempunyai kehidupan sosial yang baik.
II. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit berat


: Delirium

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/ menit

Suhu

: 39,4 oC

Pernafasan

: 20 x/ menit

Pemeriksaan head to toe : Tanda ransang meningeal (+), nyeri kepala. Pemeriksaan
sistem lain di dalam batas normal.

III. STATUS MENTAL


A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien perempuan umur 25 tahun tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan baju kaos putih lengen pendek, dengan celana panjang hitam
dan memakai sandal. Pasien terlihat kurus. Tampak rapi dan perawatan diri
cukup baik. Pasien berambut hitam panjang dan tidak menggunakan
perhiasan.
2. Kesadaran
Delirium.
3. Perilaku Motorik
Sebelum wawancara

:Pasien bicara kacau dan marah-marah.

Selama wawancara
marah ke dokter.

:Pasien tidak mau diwawancara dan

Setelah wawancara

:Pasien masih marah-marah

4. Sikap terhadap Pemeriksa


Tidak kooperatif.
5. Pembicaraan
Pasien tidak menjawab pertanyaan sebaliknya terus berbicara kacau dan
marah-marah. Bicara spontan, artikulasi tidak jelas, intonasi tinggi dan
volume tinggi.
Gangguan berbicara: tidak adanya hendaya bicara.
B. Alam Perasaan

a. Mood : Iritabel
b. Afek

: Labil

c. Serasi : Tidak serasi


C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
: Ada (visual, pasien mengatakan dia melihat seorang
anak kecil yang sering mengikuti dia)
b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

D. Proses Pikir
a. Arus pikir : Inkoheren
b. Isi pikir

: Preokupasi (-), waham (-), obsesi (-). fobia (-)

E. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan

SMA

Pengetahuan Umum

Tidak dapat dinilai

Kecerdasan

Tidak dapat dinilai

Konsentrasi dan

Konsentrasi buruk (saat diajak berhitung 100 dikurangi 5,

Perhatian

pasien tidak dapat menjawab dengan benar, saat diminta


mengeja kata BOLA secara terbalik, pasien juga tidak
dapat menjawab dengan tepat).
Perhatian buruk (pasien mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, atau
terhadap benda yang menarik perhatiannya)

Orientasi
-

Waktu

Buruk (pasien tidak dapat membedakan pagi, siang dan


malam hari).

Tempat

Buruk (pasien tidak mengetahui dirinya sekarang berada di

RSJ Soeharto Heerdjan Grogol).


-

Orang

Buruk (pasien tidak mengenali keluarganya).

Daya Ingat
-

Jangka

Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien).

Panjang
-

Jangka

Buruk (pasien tidak mengingat menu makan pagi)

Pendek
-

Segera

Buruk (pasien tidak dapat mengingat nama benda yang


baru

saja

disebutkan

oleh

dokter

muda

yang

mewawancarai).
Pikiran Abstrak

Kurang baik (pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan


dan persamaan antara bola dan jeruk).

Visuospasial

Kurang baik (pasien tidak dapat menggambar jam yang


waktunya ditentukan oleh pemeriksa).

Kemampuan

Kurang baik (pasien tidak bisa makan, mandi, dan

Menolong Diri

berpakaian sendiri).

F. Pengendalian Impuls
Kurang (saat diwawancara pasien marah-marah).
G. Daya Nilai
a. Daya Nilai Sosial
Kurang (Pasien marah kepada perawat dan dokter).
b. Uji Daya Nilai
Kurang (Saat ditanyakan mengenai jika menemukan dompet berisi uang di jalanan,
pasien ketawa).
c. Daya Nilai Realita
Terganggu.
H. Tilikan
Derajat 1 (pasien tidak sadar bahwa dia sakit).
I. Reliabilitas: Kurang (Jadi, dilakukan alloanamnesis dengan ibunya)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil dari pemeriksaan darah lengkap menunjukkan ada leukositosis (25,000/mm 3).
Pemeriksaan cairan serebrospinal yang dilakukan memberikan hasilnya ada peningkatan
hitung sel PMN, leukosit dan penurunan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan neuroimaging CT
scan otak tidak menunjukkan adanya kelainan lain.

V. DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian
khusus
F05.0: Delirum, tak bertumpang tindih dengan dimensia.

Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental


Tidak ada diagnosis.

Aksis III: Kondisi medis umum


Hasil dari pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan adanya meningitis
bakterialis.

Aksis IV: Masalah psikososial dan lingkungan


Pasien sulit mengerjakan fungsi sehari-hari.

Aksis V: Penilaian fungsi global


GAF current: 30-21
GAF HLPY: 100-91

VI. TATALAKSANA
Medika Mentosa
1. Haloperidol 1x 5 mg PO.
2. Seftriakson 2 x 75 mg IV.
3. Paracetamol 3 x 500 mg PO.

Non Medika Mentosa


a. Pasien dirujuk ke bagian Penyakit Dalam.

b. Menjelaskan ke keluarga pasien yang gangguan jiwa ini berdasarkan


adanya penyakit yang mendasari yaitu adanya infeksi pada selaput otak
yang menyebabkan terjadinya perilaku dan bicara kacau.
c. Menjelaskan tentang kepatuhan minuman obat untuk mengobati
infeksi, dan bila penyakitnya teratasi, deliriumnya juga akan teratasi.