Nama: Nn L
Usia: 25 tahun
A. Keluhan Utama
Perempuan usia 25 tahun dibawa ke IGD oleh ibunya dengan keluhan keluar rumah
dengan telanjang sejak 5 hari yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan berusia 25 tahun dibawa IGD RSJSH oleh ibunya dengan
keluhan keluar rumah dengan telanjang sejak 5 hari yang lalu.
Ibu pasien mengatakan pasien mempunyai demam sejak 1 minggu yang lalu..
Demamnya itu pada awalnya ringan, berterusan sepanjang hari dan tidak disertai
gejala lain.
Sejak 4 hari yang lalu, demamnya itu makin meningkat dan adanya nyeri
kepala. Adanya mual dan muntah. Ibu pasien mengatakan pasien tidak mampu
menjawab pertanyaan dengan baik apabila ditanya tentang kondisi dirinya dan
kelihatan bingung. Ibunya telah memberikan obat pereda panas, namun tidak ada
perbaikan. Pasien mengatakan dia melihat ada anak kecil yang sering mengikuti dia
ke mana-mana. Pasien juga sering lupa tentang perkara-perkara yang terjadi dalam
waktu dekat ini.
Sejak 3 hari yang lalu, pasien menanyakan dia berada di mana dan tidak
mengenali keluarganya. Pasien juga marah-marah dan mengatakan keluarganya itu
orang jahat. Pasien juga tidak dapat tidur dan gejalanya makin memburuk pada malam
hari. Pasien sering berbicara kacau dan tidak pernah nyambung dengan apa yang
ditanyakan. Ibu pasien memberitahukan pasien tidak ada riwayat kebentur di kepala
atau jatuh. Gejala seperti ini baru pertama kali dialami pasien. Pasien tidak merokok
atau mengkonsumsi minuman beralkohol.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut dari keterangan ibu, pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mempunyai riwayat asma sewaktu di SMA pada usia 16 tahun. Tidak ada
riwayat trauma di kepala, kejang maupun kecelakaan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak minum alkohol, merokok atau menggunakan narkoba.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir adalah SMA.
2. Riwayat Pekerjaan
Karyawan di toko buku.
3. Riwayat Beragama
Pasien beragama islam, sering beribadah.
4. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum menikah.
5. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
6. Riwayat Sosial
Pasien mempunyai kehidupan sosial yang baik.
II. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84x/ menit
Suhu
: 39,4 oC
Pernafasan
: 20 x/ menit
Pemeriksaan head to toe : Tanda ransang meningeal (+), nyeri kepala. Pemeriksaan
sistem lain di dalam batas normal.
Selama wawancara
marah ke dokter.
Setelah wawancara
a. Mood : Iritabel
b. Afek
: Labil
: Tidak ada
c. Depersonalisasi
: Tidak ada
d. Derealisasi
: Tidak ada
D. Proses Pikir
a. Arus pikir : Inkoheren
b. Isi pikir
E. Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan
SMA
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi dan
Perhatian
Orientasi
-
Waktu
Tempat
Orang
Daya Ingat
-
Jangka
Panjang
-
Jangka
Pendek
-
Segera
saja
disebutkan
oleh
dokter
muda
yang
mewawancarai).
Pikiran Abstrak
Visuospasial
Kemampuan
Menolong Diri
berpakaian sendiri).
F. Pengendalian Impuls
Kurang (saat diwawancara pasien marah-marah).
G. Daya Nilai
a. Daya Nilai Sosial
Kurang (Pasien marah kepada perawat dan dokter).
b. Uji Daya Nilai
Kurang (Saat ditanyakan mengenai jika menemukan dompet berisi uang di jalanan,
pasien ketawa).
c. Daya Nilai Realita
Terganggu.
H. Tilikan
Derajat 1 (pasien tidak sadar bahwa dia sakit).
I. Reliabilitas: Kurang (Jadi, dilakukan alloanamnesis dengan ibunya)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil dari pemeriksaan darah lengkap menunjukkan ada leukositosis (25,000/mm 3).
Pemeriksaan cairan serebrospinal yang dilakukan memberikan hasilnya ada peningkatan
hitung sel PMN, leukosit dan penurunan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan neuroimaging CT
scan otak tidak menunjukkan adanya kelainan lain.
V. DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokus perhatian
khusus
F05.0: Delirum, tak bertumpang tindih dengan dimensia.
VI. TATALAKSANA
Medika Mentosa
1. Haloperidol 1x 5 mg PO.
2. Seftriakson 2 x 75 mg IV.
3. Paracetamol 3 x 500 mg PO.