Directo: ( x ) indirecto ( )
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Lpez
Morales
Apellido paterno
Apellido
materno
Mara
Nombre(s)
Gnero:
Masculino ( )
Femenino (x)
Edad 52 aos
Lugar y fecha de nacimiento:
15 de agosto de 1964
Ciudad de Mxico Delegacin Gustavo A. Madero.
Da/mes/ao
Cuidad / Municipio
Delegacin
Mxico_
Pas
Domicilio: Calle 15 de Diciembre. Manzana 2 Lote 35. Colonia Solidaridad Nacional. Delegacin Gustavo___
A.Madero Ciudad de Mxico_________________________________________________________________
Calle y nmero
Colonia
Delegacin
Municipio Entidad
federativa
Cdigo postal: ___07268__
Telfono:- - - - - - - -
Casado(a): ( x )
Religin:___Catlica___
Unin libre: ( )
Divorciado: ( )
Nacionalidad:___Mexicana____
Ocupacin: ___Contadora__
Persona responsable del paciente:
Romn
Nombre completo
Daz
Gonzlez___________________________
Calle 15 de Diciembre. Manzana 2 Lote 35. Colonia Solidaridad Nacional. Delegacin Gustavo___ A.Madero
Ciudad de Mxico
Direccin
ANTECEDENTES:
Antecedentes heredo-familiares:
Refiere padre con Hipertensin arterial sistmica, ta materna con Diabetes Mellitus tipo 2 y refiere que su hija
curs con problemas auditivos neurolgicos.
Habitacin:
Vive en casa propia de cemento y loza donde habitan 5 personas incluidos la paciente; su esposo y sus tres
hijos. La habitacin cuenta con todos los servicios de urbanizacin (luz, agua potable, drenaje, recoleccin de
basura, etctera), cuenta con 8 cuartos incluidos; dormitorios, sala, comedor y cocina, 1 bao intradomiciliario
el cual comparte con los miembros de su familia., 8 ventanas, zoonosis positiva 1 gato. Casa bien ventilada e
iluminada,
Aseo del hogar cada tercer da, cambio de ropa de cama cada 3 semanas, lavado de cortinas cada 3 meses.
Niega llevar a cabo alguna recreacin o actividad fsica, solo toma descansos de 30 minutos entre semanas y
todos los fines de semana va a visitas familiares.
Paras: 2
Cesreas: 1
Abortos: 0
Sin alteraciones
Piel y anexos:
Piel a nivel del tronco, cara con palidez, miembros superiores de aspecto y coloracin normal, sin presencia
de ppulas, vesculas ni tumoraciones. Mucosas subhidratadas, coloracin rosada, sin presencia de prurito.
Pelo bien implantado, opaco y quebradizo.
Musculo esqueltico:
Adormecimiento de manos por falta de circulacin, as como dolor en pantorrillas despus de algn esfuerzo.
Sistema nervioso:
Niega cefaleas
Pares craneales ntegros, la paciente se encuentra consciente, sin datos aparente de depresin o ansiedad,
cooperadora y atenta.
Movimientos anormales: tic en ojo izquierdo en ocasiones, solo ocurre cuando est sometida a estrs o
tensiones del trabajo o del hogar.
rganos de los sentidos:
Utiliza lentes desde hace 5 aos por miopa y astigmatismo.
Audicin, olfato, gusto y tacto sin alteraciones
Esfera psquica: La mayor parte del tiempo se encuentra alegre y tranquila, duerme de 7 a 8 horas diarias,
sin alteraciones en el sueo ni terrores nocturnos. Refiere buena relacin con su familia y amistades.
Sntomas generales:
Nuseas y vmitos recurrentes por padecimiento actual por lo que cursa con hiporexia y prdida de peso.
EXPLORACIN FSICA:
Presin arterial_
(PA): 120 / 80 mm.Hg.
Frecuencia cardiaca (FC):_
81x
Glasgow: 15
Peso:
Temp.: 36.5C
69 kg
Talla: 148 cm
Femenina de edad aparente a la cronolgica, consciente y orientada, ordenada en las tres esferas, buena
integridad, facie astnica, bien constituida, sin alteraciones en el lenguaje o marcha. Piel semihidratada, nexos
acordes a la edad, aseada, ropa limpia y alineada.
Cabeza.
Crneo: Simtrico a la palpacin, liso sin alteraciones, indoloro a la percusin.
Cara: Cejas y pestaas sin alopecia, bien implantadas.
Ojos: Simtricos as como otras estructuras asociadas, conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones.
Crnea: lisa, clara y transparente, Iris: color caf de forma redonda.
Oidos: Las orejas derecha e izquierda son de igual tamao y forma. Sin lesiones de la piel, sin secreciones.
Posicin simtrica, pabellones indoloros a la palpacin, mviles y firmes. Se observa cerumen color
amarillento.
Membrana timpnica transparente de superficie continua.
Nariz: Septum nasal alineado, fosas nasales ovaladas, simtricas y perforadas, el tabique sin desviaciones
aparentes, membranas mucosas color rosado con poca secrecin acuosa.
Boca: Simtrica horizontalmente y verticalmente, color rosado con bordes delineados, estado uniforme, labios
semihidratados.
DIENTES: Color amarillento, con presencia de sarro, 5 amalgamas en las piezas; 17, 26, 45, 46, 47 y prdida
de las piezas; 36 y 16
LENGUA: Movilidad adecuada sin dificultades
Sin problemas al ocluir.
Cuello.
Forma alargada, de volumen ancho y mvil. Alineacin adecuada de la cabeza con respecto a los hombros,
simetra en pliegues cutneos y msculos, de consistencia elstica indolora a la palpacin. Presencia de
bocio grado 0b segn la clasificacin de la OMS. Sin deteccin de ruidos vasculares.
Ganglios linfticos no palpables ni visibles en las cadenas ganglionares, sin presencia de dolor a la palpacin,
edema o cambios en la piel.
Trax:
Glndulas mamarias: Sin alteraciones
Regin precordial: Choque de la punta palpable en cuarto espacio intercostal. rea cardiaca percutible
dentro de lmites normales. Ruidos cardiacos se auscultan rtmicos con buena intensidad sin fenmenos
agregados, campos pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores o sibilancias.
Abdomen:
Blando, depresible, globoso a expensas de panculo adiposo Se auscultan ruidos peristlticos disminuidos en
intensidad y frecuencia, se encuentra canalizando gases. Doloroso a la palpacin media y profunda en
cuadrante superior izquierdo y en epigastrio, sin datos de irradiacin peritoneal, rebote positivo, Mc Burney,
Murphy, Giordanos negativos, sin viceromegalias.
Extremidades torcicas y plvicas:
Sin alteraciones.
Columna vertebral:
Sin alteraciones.
Exploracin neurolgica:
Paciente despierta y consciente, ubicada en tiempo y espacio, Glasgow de 15, comprende y sigue rdenes.
Sin alteraciones lingsticas.
Pares craneales sin compromiso.
Reflejos osteotendinosos sin alteraciones.
DIAGNSTICO DEFINITIVO:
I. Pancreatitis agua a clasificar
II. Hipertiroidismo en tratamiento
TRATAMIENTO:
Levotiroxina 100mg VO tab cada 24 horas
Omeprazol 40mg IV cada 24 horas