Anda di halaman 1dari 16

XX Male Syndrome

Yusta Wetri Handayani


NIM : 102008088
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email: b_yusta@yahoo.com

Abstrak
Anak laki-laki berusia 17 tahun menampakkan perilaku genit, tertarik dengan
sesama jenis, organ genitalia external normal, dan perawakan pendek. Hasil analisis semen
azoospermia, hasil analisis kromosom didapati karyotype 46,XX. Hasil pemeriksaan PCR
didapati SRY negatif. Diagnosis untuk pasien tersebut adalah sindrom XX male.
Kata kunci: sindrom XX male, SRY
Pendahuluan
Sindrom XX male terjadi ketika individu yang terkena dampak lahir sebagai lakilaki normal, namun mempunyai kromosom perempuan. Dua jenis sindrom XX male dapat
terjadi: mereka yang terdeteksi gen SRY dan mereka yang tidak terdeteksi SRY (sex
determining region Y). SRY adalah faktor genetik utama untuk menentukan bahwa embrio
yang berkembang akan menjadi laki-laki. Pada sindrom XX male, penderita mempunyai
kromosom wanita tetapi cirri-ciri fisik laki-laki. Sebagian besar penderita dengan sindrom
XX male memiliki gen SRY ( yang secara normal melekat di kromosom Y ) yang melekat
pada salah satu kromosom X mereka. Sisanya dari individu-individu dengan sindrom XX
male tidak memiliki SRY . Oleh karena itu, gen lain pada kromosom lain yang berperan
dalam menentukan fitur fisik mereka.1

Page | 1

Anamnesis
Anamnesis

dapat

dilakukan

autoanamnesis

pada

pasien

dewasa

jika

keadaan

memungkinkan. Namun bila keadaan tidak memungkinkan, anamnesis dilakukan secara


allo anamnesis. Anamnesis yang perlu dilakukan meliputi:
Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, status pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa
Keluhan utama
Pada kasus didapatkan keluhan utamanya perilaku yang genit dan menyukai sesama
jenis
Keluhan tambahan
Sindroma XX male sering menimbulkan keluhan berikut:
Rambut tubuh dan wajah yang sedikit
infertilitas
Perawakan pada umumnya lebih pendek daripada pria seusianya
Terkadang ginekomastia

Riwayat penyakit sekarang


Riwayat penyakit dahulu
Pernah tidak menderita penyakit lain sebelum ini ataupun mengalami trauma
(misalnya trauma pada testis), kalau pernah dapat rawatan dimana, ada tidak
komplikasi yang timbul.
Riwayat keluarga dan riwayat kehamilan ibu

Page | 2

Ada tidak keluarga yang menderita keluhan yang sama ataupun penyakit genetik
yang lain.
Perlu ditanyakan riwayat kehamilan ibunya:
Umur berapa saat dia dikandungkan
Ada tidak obat-obatan atau hormon dari luar yang dikonsumsi oleh
ibunya
Riwayat sosial

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan genitalia eksterna
Pada inspeksi genitalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada
penis/uretra antara lain : mikropenis, hipospodia, kordae, stenosis pada meatus uretra
eksternus, fimosis, fistel uretro-kutan, dan ulkus tumor penis. Perhatikan pertumbuhan
rambut genital disekitarnya. Pada pasien sindroma XX male, yang sering ditemukan adalah
organ genital normal. Hanya sedikit yang mengalami ginekomastia.5

Gambar 2

Page | 3

Pemeriksaan genitalia eksterna


Pemeriksaan skrotum dan isinya
Periksa skrotum dan isinya (testis). Perhatikan apakah ada kelainan pada ukuran
misalnya testis yang kecil ataupun pembesaran pada skrotum atau perasaan nyeri pada saat
diraba. Untuk membedakan antara massa padat dan massa kistus yang terdapat pada isi
skrotum, dilakukan pemeriksaan transiluminasi (penerawangan) pada isi skrotum.5
Pemeriksaan bagian tubuh lain
Antara yang sering ditemukan pada pemeriksaan fisik adalah:

Rambut tubuh dan wajah yang sedikit


Pembesaran payudara/ ginekomastia (jarang terjadi)
Perawakan pendek6-11

Pemeriksaan penunjang
Karyotyping (analisis kromosom)
Karyotyping adalah salah satu tes untuk memeriksa kromosom dalam satu sel
sampel yang mana kita dapat mengetahui kelainan kromosom yang menyebabkan suatu
penyakit. Dengan pemeriksaan ini kita bisa menghitung jumlah kromosom dan juga melihat
struktur kromosom dan menilai ada atau tidak perubahan pada strukturnya.

Page | 4

Sampel untuk tes ini bisa dari berbagai jaringan termasuklah:

Cairan amnion
Darah
Sumsum tulang
Plasenta.
Sampel ditempatkan ke dalam piring khusus dan dibiarkan tumbuh di dalam

laboratorium. Kemudian sel yang telah tumbuh diambil sampelnya dan dibuat sediaan
dengan pewarnaan. Dengan menggunakan mikroskop, spesialis laboratorium akan
memeriksa ukuran, bentuk, dan jumlah kromosom dalam sel sampel. Seterusnya sediaan
tadi akan difoto untuk menghasilkan karyotype yang menunjukkan susunan kromosomkromosm. Beberapa kelainan termasuk sindrom XX male, sindroma klinefelter, dan
pseudohermaphroditisme dapat diidentifikasi melalui jumlah atau susunan kromosom.12

Gambar 5

Prosedur pemeriksaan karyotyping


Nilai normal adalah:

Wanita
Laki-laki

: 44 autosome dan 2 sex kromosom (XX) ditulis sebagai 46,XX


: 44 autosome dan 2 sex kromosom (XY) ditulis sebagai 46,XY

Page | 5

Pada sindroma klinefelter, akan didapatkan ekstra kromosom X pada laki-laki (47,XXY)
dan pada sindroma laki-laki XX didapati (46,XX).
Analisa semen
Analisa semen adalah tes untuk mengukur jumlah dan kualitas semen dan sperma
seorang laki-laki. Semen adalah cairan putih, tebal dan

mengandung sperma yang

dilepaskan saat ejakulasi. Tes ini kadang-kadang disebut juga tes menghitung jumlah
sperma (sperm count). Analisa semen merupakan salah satu pemeriksaan pertama untuk
menilai tahap kesuburan seorang laki-laki. Tes ini berguna untuk menentukan apakah ada
masalah dalam produksi sperma ataupun kualitas sperma yang menyebabkan infertilitas.
Tes ini juga dapat sigunakan setelah vasektomi untuk memastikan tidak ada sperma dalam
cairan semen.hal ini dapat mengkonfirmasi keberhasilan vasektomi. Tes ini juga dilakukan
untuk kondisi tertentu misalnya sindroma XX male dan sindrom klinefelter. Untuk kedua
sindrom tersebut didapatkan azoospermia.
Pengumpulan sampel mungkin melibatkan masturbasi untuk mengumpulkan sperma
ke wadah steril. Sampel juga dapat dikumpulkan saat sexual intercourse dengan
menggunakan kondom khusus. Petugas laboratorium akan memeriksa sampel dalam 2 jam
setelah pengumbilan dan semakin cepat dianalisa hasilnya semakin baik dan akurat.
Nilai rujukan adalah:

Volume normal bervariasi dari 1,5-5,0 mililiter per ejakulasi


Jumlah sperma antara 20-150 juta sperma per mililiter
Setidaknya 60% dari sperma memiliki bentuk normal dan motilitas (gerak maju)
yang normal.

Kriteria WHO untuk tes Semen yang normal

Jumlah sperma > 20 juta/ML


>40% motilitas progresif
>30% bentuk normal.
Tabel 1. Istilah yang digunakan untuk menggambarkan kelainan analisa semen

Page | 6

Istilah
Oligozoospermia (poor count)
Asthenozoospermia (poor motility)
Teratozoospermia (abnormal morphology)

Keterangan
Konsentrasi sperma <20x106/ml
Kurang sperma dengan gerak progresif
Banyak sperma dengan bentuk abnormal

Azoospermia

Tidak ada sel sperma dalam cairan ejakulasi

Tes darah untuk memeriksa hormon


FSH (follicle stimulating hormone)
FSH merupakan singkatan follicle stimulating hormone. Hormon ini disekresi oleh
kelenjar hipofisi anterior. Pada wanita, FSH merangsang produksi telur dan hormon
estradiol pada paruh pertama dari siklus menstruasi, sedangkan pada laki-laki hormon ini
berfungsi untuk merangsang produksi sperma. Dokter biasanya menyarankan pemeriksaan
ini jika pasien memiliki tanda gangguan reproduksi atau kelenjar hipofisis. Dalam beberapa
situasi, tes ini juga dilakukan untuk mengkonfirmasi menopause. Tes FSH biasanya
dilakukan untuk membantu mendiagnosa masalah dengan perkembangan seksual,
menstruasi, dan kesuburan dan diindikasikan juga untuk pasien dengan sindrom XX male
dan sindroma klinefelter yaitu laki-laki dengan testis yang tidak berkembang dan
infertilitas.11
Nilai rujukan untuk FSH normal adalah berbeda tergantung pada usia seseorang dan
jenis kelamin. Berikut adalah nilai rujukan untuk laki-laki mengikut umur:

Sebelum pubertas
Selama pubertas
Dewasa

: 0-5 mIU/ml
: 0,3-10,0 mIU/ml
: 1,5-12.4 mIU/ml

Pada pasien sindrom XX male didapatkan meningkat.


Luteinizing hormone (LH blood test)

Page | 7

Tes LH adalah tes yang mengukur kadar hormon luteinizing yaitu hormon yang
dilepaskan oleh kelenjar pitutari. Pada wanita terjadi peningkatan kadar LH pada
pertengahan siklus yang menyebabkan terjadinya ovulasi. Pada pria, LH berfungsi untuk
merangsang sel leydig untuk memproduksi testosterone. Dokter biasanya menyarankan tes
ini dilakukan terutama untuk wanita yang mengalami kesulitan untuk hamil, siklus
menstruasi yang tidak teratur, dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan kadar LH
yang abnormal.11
Kadar LH yang abnormal (meningkat) biasanya ditemukan pada

XX male syndrome
Anorchia (tidak memiliki testis atau testis ada tapi tidak berfungsi)
Hypogonadism
Sindroma klinefelter

Testosterone (serum testosterone)


Tes ini adalah tes yang mengukur jumlah testosteron,hormon pria dai dalam darah.
Tes ini dilakukan jika pasien memiliki gejala-gejala produksi hormon laki-laki (androgen)
yang abnormal. Pada laki-laki, testis memproduksi sebagian besar testosteron yang beredar
dalam sirkulasi. Hormon LH dari kelenjar hipofisis meranagsang sel leydig pada testis
untuk memproduksi testosteron. Pada sindrom XX male didapati testosterone menurun
sampai dengan normal.11
Kadar testosteron biasanya digunakan untuk menilai:

Pubertas pada anak laki-laki yang terlalu awal atau terlambat


Impotensi dan infertilitas pada pria
Pertumbuhan rambut berlebihan (hirsutism), dan siklus mentruasi yang tidak teratur
pada wanita.

Nilai rujukan untuk testosterone normal adalah

Laki-laki

: 300-1200 ng/dl

Page | 8

Wanita

: 30-90 ng/dl

Diagnosis kerja
Pria dengan sindrom XX male dan SRY positif terlihat seperti laki-laki. Mereka
memiliki fitur fisik laki-laki termasuk tubuh, alat kelamin, dan testis. Semua laki-laki
sindrom XX male adalah infertile (tidak dapat memiliki anak kandung) karena mereka
tidak memiliki gen lain pada kromosom Y yang terlibat produksi sperma. Pria dengan
sindrom XX male biasanya lebih pendek daripada rata-rata laki-laki, karena mereka tidak
memiliki gen tertentu pada kromosom Y yang terlibat dalam ketinggian. Individu-individu
dengan 46XX hadir dengan kondisi yang mirip dengan Klinefelter, seperti testis kecil dan
panjang kaki yang abnormal.1
Untuk penderita

sindrom XX male yang mempunyai fitur laki-laki normal,

diagnosis dapat dicurigai sewaktu pubertas ketika perkembangan payudara terjadi. Banyak
pria tidak tahu bahwa mereka memiliki sindrom XX male sampai mereka mencoba untuk
memiliki anak mereka sendiri, tetapi tidak mampu untuk melakukannya, dan oleh karena
itu dievaluasi untuk infertilitas. Bila kondisi ini diduga pada laki-laki, pemeriksaan
kromosom dapat dilakukan pada sampel kecil jaringan seperti darah atau kulit. Hasil
penelitian menunjukkan kromosom seks yang normal, atau kromosom XX. Selanjutnya tes
genetik tersedia dan diperlukan untuk menentukan apakah gen SRY hadir.1
Beberapa individu yang memiliki SRY yang ditemukan dalam jaringan testis, tetapi
tidak dalam sel darah mereka. Ini disebut mosaicism . Kebanyakan laki-laki hanya menguji
SRY dalam darah dan bukan jaringan testis mereka. Oleh karena itu, beberapa orang yang
berpikir bahwa mereka adalah penderita sindrom XX male yang SRY nya negative, tetapi
sebenarnya merupakan mosaik dan mempunyai gen SRY dalam gonad mereka.1

Page | 9

Diagnosis banding
Sindrom klinefelter
Klinefelter merupakan suatu kelainan kromosom trisomi untuk kromosom kelamin
dimana memiliki 47 kromosom (47,XXY). Dan pada waktu dilakukan tes seks kromatin,
maka nantinya ia bersifat seks kromatin positif, karena mempunya sebuah seks kromatin.
Biasanya penderita mengalami retardasi mental.2,3,8
Adapun ciri-ciri dari sindrom klinefelter ini adalah ginekomastia, pertumbuhan
rambut kurang, lengan dan kaki ekstrem panjang sehingga tubuh secara kesuluruhan terlihat
tinggi, dengan suara yang tinggi pula layaknya seperti wanita dan memiliki testis yang
kecil. Alat genitalia eksterna tampak normal, namun disini penderita mengalami
azoospermia sehingga penderita tersebut mengalami infertilitas. Sindrom klinifelter ini
disebabkan oleh nondisjunction XX selama oogenesis.
Kromosom harus diperiksa pada semua penderita yang dicurigai sindrom
klinefelter, terutama mereka yang mendatangi klinis penyuluhan anak, psikiatri, dan
retadasi mental. Sebelum usia 10 tahun, anak laki-laki dengan sindrom klinefelter 47,XXY
memiliki kadar FSH dan LH plasma basal normal pada awal pubertas, tetapi pada
pertengahan-pubertas pertumbuhan testis terhenti, gonadotropin menjadi meningkat, dan
kadar testosteron sedikit menurun. Peningkatan kadar estradiol mengakibatkan rasio
estradiol terhadap testosteron tinggi menyebabkan perkembangan ginekomastia selama
pubertas.
Biopsi testis sebelum pubertas dapa hanya menunjukkan defisiensi atau tidak
adanya sel-sel benih. Setelah pubertas membran tubulus seminiferus terhialinisasi, dan ada
gumpalan adenomatosa sel-sel leydig. Azoospermia adalah khas, dan infertilitas adalah
biasa.2,3,8

Etiologi
Page | 10

Sekitar 90 % dari 46,XX male mendapatkan sebagian dari lengan pendek kromosom
Y mengalami translokasi ke lengan pendek dari kromosom X. Hal ini terjadi karena adanya
pertukaran abnormal dari kromosom X dan Y pada meiosis ayah.6,7,9-12
DNA dari kromosom Y yang mengalami pertukaran ini tidak selalu dapat dilihat
secara analisa sitogenik (pemeriksaan kromosom), tetapi dapat dilihat dengan pemeriksaan
FISH (fluorescent in situ hybridization).

Patogenesis
Selama 2 dekade, telah dibuat teori bahwa gen penentu laki-laki telah
ditranslokasikan dari kromosom Y ke kromosom X. Sekarang dibuktikan bahwa pada 80%
laki-laki XX dengan genitalia eksterna laki-laki normal, salah satu dari kromosom X-nya
membawa faktor penentu testis (testis-determining factor (TDF)). Gen ini telah diberi nama
SRY (daerah Y penentu seks (sex-determining region of the Y) ). Perubahan dari kromosom
Y ke X terjadi saat meiosis ayah, ketika lengan pendek kromosom Y dan X berpasangan.
Penderita sindrom XX male mewarisi satu kromosom X ibu dan satu kromosom X ayah
yang mengandung gen penentu laki-laki yang tertranslokasi. Pertukaran demikian terjadi
karena kedekatan TDF pada daerah pseudoautosom dimana rekombinasi antara kromosom
X dan Y secara normal terjadi pada meiosis. Kebanyakan pasien XX male yang dikenali
sebelum pubertas menderita hipospadia atau mikropenis; kelompok penderita ini biasanya
kekurangan rangkaian spesifik-Y, yang memberi kesan mekanisme lain untuk virilasi.6,7,9-12
Pada sindrom XX male yang disebabkan oleh gen SRY, translokasi antara
kromosom X dan kromosom Y menyebabkan terjadinya kondisi tersebut. Translokasi
terjadi bila bagian dari satu kromosom terpisah

dan bertukar tempat dengan bagian

kromosom yang lain. Pada sindrom XX male, ujung kromosom Y yang mengandung SRY
di translokasi ke kromosom X. Akibatnya, embrio dengan kromosom XX dengan gen SRY
translokasi akan mempunyai karakteristik fisik dari laki-laki. Pada individu dengan sindrom
XX laki-laki yang tidak memiliki gen SRY, penyebab kondisi tersebut tidak diketahui. Para
Page | 11

ilmuwan percaya bahwa satu atau lebih gen yang terlibat dalam pengembangan jenis
kelamin embrio telah bermutasi atau berubah dan menyebabkan karakteristik fisik pria
pada orang yang mempunyai kromosom perempuan. Gen ini bisa ditemukan di kromosom
X atau di salah satu dari 22 pasang autosom yang sama-sama dimiliki laki-laki dan
perempuan.6,7,9-12

Manifestasi klinis
Sindrom XX male disebut juga de la chapelle syndrome. Individu yang terkena
sindrom ini memiliki fenotip laki-laki, testis kecil, penis kecil, dan tidak terdapat bukti
adanya ovarium atau jaringan duktus mullerian; karenanya mereka tampak berbeda dengan
hermaphrodit XX sejati. Kelainan ini menyerupai sindrom klinefelter, tetapi perawakan
lebih besar pada klinefelter. Tanda-tanda histologis testis pada dasarnya sama pada dua
keadaan ini. Penderita dengan keadaan ini biasanya datang pada pemeriksaan kesehatan
pada saat dewasa karena hipogonadisme, ginekomastia, atau infertilitas. Hipogonadisme
hipergonadotropik terjadi akibat kegagalan testis. Namun disini hanya sebagian kecil saja
dari keseluruhan penderita sindrom XX male mengalami ginekomastia.6,7,9-12

Penatalaksanaan
Untuk penatalaksanaan medika mentosa pada kasus XX male ini dapat diberikan
suntikan hormon androgen intra muskular. Namun dengan pemberiaan hormon ini pasien
akan cenderung mempunyai sedikit masalah kelakuan dan kesulitan belajar. Selain itu dapat
juga dilakukan terapi konselling untuk memperbaiki perilaku dari penderita sindrom de la
chapelle ini. Mastektomi diindikasikan pada ginekomastia yang menimbulkan tekanan
psikologis pada pasien dan meningkatkan resiko kanker payudara.6,7,9-12
Terapi androgen
Page | 12

Pemberian testosterone (testosterone replacement) harus dimulai pada saat pubertas,


sekitar umur 12 tahun. Dosisnya ditingkatkan sampai cukup untuk mempertahankan
konsentrasi testosterone, estradiol, follicle-stimulating hormone (FSH) dan
Luteinizing hormone (LH) dalam serum sesuai umur
Injeksi testosterone secara teratur dapat memacu kekuatan otot dan pertumbuhan
rambut wajah, membuat lebih banyak otot tubuh, meningkatkan nafsu seksual,
memperbesar testis, memperbaiki mood dan perilaku dan memberikan perlindungan
terhadap osteoporosis dini. Androgen eksogen (testosterone) merupakan terapi
pilihan untuk sindrom Klinefelter, dan juga dapat digunakan untuk terapi XX male
syndrome. Biasanya dalam bentuk testosterone enantat (Delatestryl) atau cypionate
(depo-testosterone).
Dosis dewasa : 200mg IM 4 kali dalam 2 3 minggu. Dosis anak : dimulai pada
usia 11 12 tahun, 50mg 4 kali/bulan. Dosis ditingkatkan pertahun menurut
keadaan pasien, tingkat virilisasi, pertumbuhan, kadar gonadotropin serum, sampai
mencapai dosis orang dewasa.8

Konseling psikologi/psychological counseling


Memiliki sindroma klinefelter bisa menjadi suatu tantangan, khususnya selama
masa pubertas dan dewasa muda. Untuk laki-laki dengan kondisi tersebut, menerima
hakikat dan mengatasi infertilitas itu sangat sulit. Seorang terapis keluarga, konselor, atau
psikolog dapat membantu untuk kerja seperti ini yang melibatkan masalah emosional.
Sebaiknya semua pasien interseks dan anggota keluarganya harus dipertimbangkan
untuk diberikan konseling. Konseling dapat diberikan oleh ahli endokrin anak, psikolog,
ahli psikiatri, ahli agama, konselor genetic atau orang tua dimana anggota keluarga lebih
dapat berbicara terbuka. Yang sangat penting adalah bahwa yang memberikan konseling

Page | 13

harus sangat familier dengan hal hal yang berhubungan dengan diagnosis dan pengelolaan
interseks. Sebagai tambahan, sangat membantu bilamana konselor mempunyai latar
belakang terapi seks atau konseling seks.
Topic yang harus deiberikan selama konseling adalah pengetahuan tentang keadaan
anak dan pengobatannya, infertilitas, orientasi seks, fungsi seksual dan konseling genetic.
Bilamana pada suatu saat di sepanjang hidupnya, pasien dan orangtuanya mempunyai
masalah dengan topic tersebut, maka dianjurkan untuk berkonsultasi.8

Epidemiologi
Sindrom XX male terjadi pada sekitar 1 : 20.000 hingga 1 : 25.000 individu. Dan
dari sumber lain mengatakan 1 dari 25 pria dewasa dengan kromatin positif dan penampilan
klinis sindroma klinefelter mempunyai karyotype 46,XX. Sebagian besar, sekitar 80%,
mempunyai SRY terdeteksi dalam sel mereka. 20% sisanya adalah SRY negative. Sindrom
XX male dapat terjadi dalam berbagai latar belakang etnis dan biasanya terjadi sebagai
peristiwa sporadis, tidak diwarisi dari ibu dan ayah.7

Komplikasi
Komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada pasien XX male syndrome ini adalah
ginekomastia dan hipogonadisme.12
Pencegahan
Kelainan XX male syndrome ini tidak dapat dicegah. Namun mengetahui
kemungkinan adanya kelainan genetik pada janin dapat dilakukan prenatal diagnosis.
Prognosis

Page | 14

Prognosis untuk laki-laki dengan sindrom XX male sangat baik. Pembedahan


biasanya bisa memperbaiki masalah fisik. Pria dengan sindrom XX male memiliki
kecerdasan normal dan rentang hidup normal. Namun, semua yang terkena akan infertile.

Kesimpulan
Kelainan genetik kromosom sexual XX male syndrome merupaka varian dari
klinefelter syndrome. Syndrom ini juga dikenal sebagai de la chapelle syndrome dan
memiliki karyotype 46,XX. Kelainan ini disebabkan oleh translokasi dari gen SRY yang
terdapat pada kromosom Y ke kromosom X pada gen SRY positif terdeteksi. Kelainan ini
memiliki prognosis yang baik dimana jarang terjadi komplikasi seperti ginekomastia.
Namun disini penderita kelainan ini akan mengalami infertilitas.

Daftar pustaka
1. Behrman RE, kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelson. Vol 3. Ed 15.
Jakarta: EGC; 2005. Hal 1986-8.
2. Suryo. Genetika manusia. Yogyakarta: gadjah mada university press; 2008. Hal
251-87.
3. Gallucci BB, Harmsen R. hereditas, lingkungan, dan penyakit. Dalam price SA,
Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Vol 1. Ed 16.
Jakarta:EGC; 2006. Hal 9-40.
4. Mitchell RN, kumar V, Abbas AK, Fausto N. buku saku dasarpatologis penyakit. Ed
7. Jakarta: EGC; 2009. Hal 129-30.
5. Bickley L.S. Genitalia Pria dan Hernia. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat
Kesehatan Bates. Ed 5. EGC. 2008
6. Beltz CL. XX males syndrome. Diunduh dari
http://www.healthline.com/galecontent/xx-male-syndrome#definition tanggal 15
september 2012.

Page | 15

7. Definition of XX male syndrome. Diunduh dari


http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=25059 tanggal 15
september 2012
8. Chen H. klinefelter syndrome. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/945649-overview tanggal 16 september 2012
9. Fruhmesser A, Kotzot D. chromosomal variant in klinefelter syndrome. Diunduh
dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21540567 tanggal 15 september 2012
10. In situ hybridization. Diunduh dari
http://www.bio.davidson.edu/courses/molbio/molstudents/spring2003/baxter/molec
ulartool.html tanggal 16 september 2012
11. Kucheria K. clinical and study of a XX (SRY negative) male.diunduh dari
http://priory.com/med/xx.htm tanggal 16 september
12. Zuffardi O. XX males SRY negative. Diunduh dari
http://jmg.bmj.com/content/48/10/710.full?sid=8bc900ad-281c-49fd-9d359e2ccbb67558 tanggal 16 september

Page | 16