Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER DIARE

1. Nama Responden : DITA JULIA RESKI


2. Alamat Responden : Rt 01 Rw 10 Banteng Jangli Tembalang
3. Umur Responden :
a). < 20 tahun
b). 21-30 tahun (25 Tahun)
c). 31-40 tahun
d). 41-50 tahun
e). > 51 tahun
4. Pendidikan formal terakhir :
a). Tidak sekolah/ tidak tamat SD
b). Sekolah Dasar/ sederajat
c). Sekolah Menengah Pertama/ sederajat
d). Sekolah Menengah Atas/ sederajat
e). Perguruan Tinggi/ Akademi
5. Pekerjaan Responden :
a). Pegawai Negeri/TNI/POLRI
b). Pegawai Swasta
c). Wiraswasta
d). Pedagang
e). Petani
f). Buruh
g). Ibu Rumah tangga
h). Tidak bekerja
i). Lain-lain
SANITASI LINGKUNGAN
1. Dimanakah Ibu dan Keluarga membuang sampah?
a. Tong sampah/lobang sampah
b. Sembarang tempat
2. Apakah rumah Ibu memiliki saluran air limbah ?
a. Ya

b. Tidak
3. Bagaimana keadaan saluran air tersebut ?
a. Tertutup
b. Terbuka
4. Apakah aliran air pada saluran air limbah berjalan lancar?
a. Ya
b. Tidak
HIGIENE PERORANGAN
1. Apakah setiap sebelum makan ibu selalu cuci tangan ?
a. Ya, selalu
b. Kadang kadang
c. Tidak pernah
2. Apakah setiap selesai membuang air besar ibu selalu mencuci tangan ?
a. Ya, selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Apakah ibu selalu mencuci tangan sebelum menyuapi anak balita?
a. Ya, selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Apakah tangan anak balita juga selalu dibersihkan?
a. Ya, selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Apakah ibu selalu mencuci peralatan yang digunakan oleh anak balita?(dot/gelasminum)
a. Ya, selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
6. Apakah ibu selalu menutup makanan yang sudah dimasak sebelum makan?
a. Ya, selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7. Apakah ibu dan balita selalu menggunting kuku bila sudah terlihat agak panjang?
a. Ya,selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
PENYEDIAAN AIR BERSIH
1. Darimanakah ibu memperoleh air untuk keperluan memasak ?
a. Air PAM/sumur pompa
b. Sumur gali
2. Apakah sumber air tersebutjuga dipergunakan oleh keluarga lain?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah air yang dikonsumsi berwarna?

4.
5.
6.
7.

a. Tidak (jernih)
b. Ya (agak keruh)
Apakah air yang dikonsumsi berasa?
a. Tidak (tawar)
b. Ya
Apakah air yang dikonsumsi berbau?
a. Ya
b. Tidak
Apakah air minum yang diberikan kepada anak balita dimasak hingga mendidih?
a. Ya
b. Tidak
Berapa meterkah jarak septictank dengan sumber air minum?
a. 10 m
b. 10 m

KETERSEDIAAN JAMBAN
1. Apakah di rumah ibu tersedia jamban?
a. Ya
b. Tidak
2. Jenis jamban apayang ibu pergunakan?
a. Leher angsa
b. Cemplung/cubluk
3. Apakah ibu dan balita menggunakan jamban jika membuang air besar?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah jamban tersebut memiliki septic tank
a. Ya
b. Tidak
5. Adakah air tersedia untuk keperluan jamban ?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimana keadaan jamban yang dimiliki?
a. Bersih
b. Kotor
7. Bagaimana keadaan jamban yang ibu miliki?
a. Tertutup
b. Terbuka

Koordinat : 7 1'54.12"S 11026'11.41"E