Anda di halaman 1dari 22

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
1. Biodata.
2. Riwayat penyakit sekarang dan keluhannya.
Pasien ditanya khusus mengenai gejala pruritis, nyeri tekan, dan rasa sakit yang bukan merupakan ciri khas nevus yang benigna.
3. Riwayat penyakit terdahulu.
4. Riwayat kesehatan keluarga.
5. Riwayat psikososial.
6. Pola aktivitas sehari-hari.
7. Pemeriksaan fisik (head to toe).
Inspeksi kulit
Smeltzer (2002) memberikan panduan tentang teknik dalam melakukan inspeksi kulit untuk menemukan iregularitas dan perubahan
pada nevus. Tanda-tanda yang menunjukkan perubahan meligna mencakup berikut ini:
a) Warna yang bervariasi
1. Warna yang terdapat menunjukkan keganasan pada lesi yang coklat atau hitam adalah bayangan warna merah, putih dan biru.
Bayangan warna biru dianggap bisa mengkhawatirkan.
2. Daerah-daerah putih dalam lesi yang berpigmen perlu dicurigai.
3. Sebagian melanoma maligna tidak memiliki warna yang bervariasi, tapi sebaliknya mempunyai warna yang seragam (hitam
kebiruan, kelabu kebiruan, merah kebiruan).
b) Tepi yang irreguler
Indentasi atau lekukan yang menyudut pada bagian nevus harus dicatat.
c) Permukaan yang irreguler
1. Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi irreguler) dan teraba atau terlihat. Perubahan pada permukaan bisa licin
hingga seperti sisik.
2. Sebagian melanoma noduler memiliki permukaan yang licin.
d) Lokasi melanoma

Lokasi melanoma yang sering adalah kulit pada bagian punggung tungkai (khususnya wanita), antara jari-jari muka, kulit kepala,
jari-jari tangan serta bagian dorsal tangan. Pada orang yang berkulit gelap, melanoma paling sering terdapat di tempat yang tidak
begitu menganndung pigmen seperti telapak tangan, telapak kaki, daerah subungual dan membran mukosa.
e) Diameter nevus
Diameter nevus harus diukur karena umumnya melanoma berukuran lebih dari 6 mm. Lesi satelit (lesi yang terletak di dekat
nevus) harus dicatat.
3.2 Diagnosa keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nyeri b.d proses inflamasi (diagnosa prioritas I)


Resiko kerusakan integritas kulit b.d penyakit (diagnosa prioritas II)
Gangguan citra tubuh b.d penebalan lesi (diagnosa prioritas III)
Kurang pengetahuan b.d pembedahan
Cemas b.d pembedahan
Resiko infeksi b.d pembedahan

3.3 Intervensi dan implementasi


No
.
1.

Diagnosa Keperawatan

NOC

Nyeri b.d proses

Setelah dilakukan tindakan

inflamasi

keperawatan selama 1x24 jam


pasien dapat mengontrol nyeri

NIC
Pain Management:
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk

Implementasi
Pain Management:
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk

dengan indikator:

lokasi, karakteristik, durasi,

lokasi, karakteristik, durasi,

Pain Control:

frekuensi, kualitas dan faktor

frekuensi, kualitas dan faktor

1. Mengenali faktor
penyebab
2. Mengenali onset
(lamanya sakit)
3. Menggunakan metode
pencegahan
4. Menggunakan metode
nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri
5. Menggunakan analgetik
sesuai kebutuhan
6. Mencari bantuan tenaga
kesehatan
7. Melaporkan gejala pada
tenaga kesehatan
8. Menggunakan sumbersumber yang tersedia
9. Mengenali gejala-gejala
nyeri
10. Mencatat pengalaman
nyeri sebelumnya
11. Melaporkan nyeri sudah
terkontrol

presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal

presipitasi
2. Mengobservasi reaksi non

dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi

verbal dari ketidaknyamanan


3. Menggunakan teknik

terapeutik untuk mengetahui

komunikasi terapeutik untuk

pengalaman nyeri pasien


4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat

mengetahui pengalaman nyeri


pasien
4. Mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
5. Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
6. Mengevaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
7. Membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan

mempengaruhi nyeri seperti

dukungan
8. Mengontrol lingkungan yang

suhu ruangan, pencahayaan

dapat mempengaruhi nyeri

dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
10. Pilih dan lakukan penanganan

seperti suhu ruangan,


pencahayaan dan kebisingan

Setelah dilakukan tindakan

nyeri (farmakologi, non

keperawatan selama 1x24 jam

farmakologi dan inter

pasien dapat mengetahui


tingkatan nyeri dengan
indikator:
Pain Level:
1. Melaporkan adanya nyeri
2. Luas bagian tubuh yang
terpengaruh
3. Frekuensi nyeri
4. Panjangnya episode
nyeri
5. Pernyataan nyeri
6. Ekspresi nyeri pada
wajah
7. Posisi tubuh protektif
8. Kurangnya istirahat
9. Ketegangan otot
10. Perubahan pada
frekuensi pernafasan
11. Perubahan nadi
12. Perubahan tekanan darah
13. Perubahan ukuran pupil
14. Keringat berlebih
15. Kehilangan selera makan

personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter
jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Analgetic Administration:
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgetik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari

9. Mengurangi faktor presipitasi


10. Memilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
11. Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi
13. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Meningkatkan istirahat
16. Mengkolaborasikan dengan
dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Analgetic Administration:
1. Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Mengecek instruksi dokter

satu
5. Tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik

tentang jenis obat, dosis dan


frekuensi
3. Mengecek riwayat alergi
4. Memilih analgetik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian
lebih dari satu
5. Menentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Menentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis

pertama kali
9. Berikan analgetik tepat waktu

optimal
7. Memilih rute pemberian secara

terutama saat nyeri hebat


10. Evaluasi efektifitas analgetik,

IV, IM untuk pengobatan nyeri

tanda dan gejala (efek


samping)

secara teratur
8. Memonitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
9. Memberikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Mengevaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala

2.

Resiko kerusakan

Setelah dilakukan tindakan

integritas kulit b.d

keperawatan selama 1x24 jam

penyakit

integritas jaringan: kulit dan


mukosa normal dengan
indikator:
Tissue Integrity:Skin and
Mucous Membranes:
1. Temperatur jaringan
dalam rentang yang
diharapkan
2. Elastisitas dalam rentang
yang diharapkan
3. Hidrasi dalam rentang

Skin Surveillance:
1. Inspeksi kondisi luka operasi
2. Observasi ekstremitas untuk
warna, panas, keringat, nadi,
tekstur, edema, dan luka
3. Inspeksi kulit dan membran
mukosa untuk kemerahan,
panas, drainase
4. Monitor kulit pada area
kemerahan
5. Monitor penyebab tekanan
6. Monitor adanya infeksi
7. Monitor kulit adanya rashes

yang diharapkan
4. Pigmentasi dalam

dan abrasi
8. Monitor warna kulit
9. Monitor temperatur kulit
10. Catat perubahan kulit dan

rentang yang diharapkan


5. Warna dalam rentang

membran mukosa
11. Monitor kulit di area

yang diharapkan
6. Tekstur dalam rentang
yang diharapkan
7. Bebas dari lesi
8. Kulit utuh

kemerahan
Pressure Management:
1. Tempatkan pasien pada
terapeutic bed
2. Elevasi ekstremitas yang
terluka

(efek samping)
Skin Surveillance:
1. Menginspeksi kondisi luka
operasi
2. Mengobservasi ekstremitas
untuk warna, panas, keringat,
nadi, tekstur, edema, dan luka
3. Menginspeksi kulit dan
membran mukosa untuk
kemerahan, panas, drainase
4. Memonitor kulit pada area
kemerahan
5. Memonitor penyebab tekanan
6. Memonitor adanya infeksi
7. Memonitor kulit adanya rashes
dan abrasi
8. Memonitor warna kulit
9. Memonitor temperatur kulit
10. Mencatat perubahan kulit dan
membran mukosa
11. Memonitor kulit di area
kemerahan
Pressure Management:
1. Menempatkan pasien pada
terapeutic bed
2. Mengelevasi ekstremitas yang

3. Monitor status nutrisi pasien


4. Monitor sumber tekanan
5. Monitor mobilitas dan aktivitas
pasien
6. Mobilisasi pasien minimal
setiap 2 jam sekali
7. Back rup
8. Ajarkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar

terluka
3. Memonitor status nutrisi
pasien
4. Memonitor sumber tekanan
5. Memonitor mobilitas dan
aktivitas pasien
6. Memobilisasi pasien minimal
setiap 2 jam sekali
7. Back rup
8. Mengajarkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang

3.

Gangguan citra tubuh b.d Setelah dilakukan tindakan


penebalan lesi

keperawatan selama 1x24 jam


diharapkan pasien dapat
menerima perubahan pada
dirinya dengan indikator:
Body Image:
1. Gambaran internal diri
2. Kongruen antara realitas
tubuh, ideal tubuh dan
wujud tubuh
3. Mendeskripsikan bagian
tubuh yang terkena
4. Sikap terhadap bagian

Body Image Enhancement:


1. Tentukan harapan citra tubuh
pasien berdasarkan tahap
perkembangan
2. Gunakan pedoman antisipatif

longgar
Body Image Enhancement:
1. Menentukan harapan citra
tubuh pasien berdasarkan tahap
perkembangan
2. Menggunakan pedoman

untuk mempersiapkan pasien

antisipatif untuk

untuk perubahan yang

mempersiapkan pasien untuk

diprediksi dalam citra tubuh


3. Bantu pasien untuk
mendiskusikan perubahan

perubahan yang diprediksi


dalam citra tubuh
3. Membantu pasien untuk

dikarenakan penyakit atau

mendiskusikan perubahan

operasi, sesuai kebutuhan


4. Bantu pasien menentukan luas

dikarenakan penyakit atau


operasi, sesuai kebutuhan

tubuh yang terkena


5. Sikap terhadap
penggunaan strategi
untuk meningkatkan
penampilan
6. Kepuasan terhadap
penampilan tubuh
7. Sikap terhadap
penggunaan strategi
untuk meningkatkan
fungsi tubuh
8. Kepuasan terhadap
fungsi tubuh
9. Menyesuaikan untuk
perubahan perubahan
dari penampilan fisik
10. Menyesuaikan terhadap
perubahan fungsi tubuh
11. Menyesuaikan terhadap
perubahan status
kesehatan
12. Menyesuaikan untuk
perubahan tubuh karena
luka
13. Menyesuaikan untuk

dari perubahan aktual dalam


tubuh atau tingkat dari
fungsinya
5. Bantu pasien untuk
memisahkan penampilan fisik
dari perasaan harga diri
6. Bantu pasien untuk
menentukan pengaruh

4. Membantu pasien menentukan


luas dari perubahan aktual
dalam tubuh atau tingkat dari
fungsinya
5. Membantu pasien untuk
memisahkan penampilan fisik
dari perasaan harga diri
6. Membantu pasien untuk

kelompok sebaya di dalam

menentukan pengaruh

persepsi pasien terhadap citra

kelompok sebaya di dalam

tubuh yang sekarang


7. Bantu pasien untuk diskusi
pengaruh stresor citra tubuh
karena kondisi kongenital,
luka, penyakit atau operasi
8. Monitor apakah pasien dapat
melihat perubahan bagian dari
tubuh
9. Tentukan persepsi pasien dan
keluarga terhadap perubahan
dalam citra tubuh lawan realita
10. Tentukan jika perubahan dalam
citra tubuh mempunyai
konstribusi untuk peningkatan

persepsi pasien terhadap citra


tubuh yang sekarang
7. Membantu pasien untuk
diskusi pengaruh stresor citra
tubuh karena kondisi
kongenital, luka, penyakit atau
operasi
8. Memonitor apakah pasien
dapat melihat perubahan
bagian dari tubuh
9. Menentukan persepsi pasien
dan keluarga terhadap
perubahan dalam citra tubuh

perubahan tubuh karena


operasi

isolasi sosial
11. Bantu pasien mengidentifikasi

lawan realita
10. Menentukan jika perubahan

bagian dari tubuhnya yang

dalam citra tubuh mempunyai

mempunyai persepsi positif

konstribusi untuk peningkatan

terkait dengan tubuhnya


12. Bantu pasien untuk identifikasi
tindakan yang akan
meningkatkan penampilan
13. Fasilitasi kontak dengan
seseorang dengan perubahan
citra tubuh yang sama
14. Identifikasi kelompok
pendukung yang tersedia untuk
pasien

isolasi sosial
11. Membantu pasien
mengidentifikasi bagian dari
tubuhnya yang mempunyai
persepsi positif terkait dengan
tubuhnya
12. Membantu pasien untuk
identifikasi tindakan yang akan
meningkatkan penampilan
13. Memfasilitasi kontak dengan
seseorang dengan perubahan
citra tubuh yang sama
14. Mengidentifikasi kelompok
pendukung yang tersedia untuk

4.

Kurang pengetahuan b.d

Setelah dilakukan tindakan

pembedahan

keperawatan selama 1x24 jam

Teaching procedur or treatment:


1. Informasikan pasien atau

pasien
Teaching procedur or treatment:
1. Menginformasikan pasien atau

diharapkan pasien dapat

keluarga tentang kapan dan

keluarga tentang kapan dan

mengetahui tentang proses

dimana prosedur atau terapi

dimana prosedur atau terapi

penyakit dengan indikator:

akan dilakukan, jika sesuai

akan dilakukan, jika sesuai

Knowledge:Disease Process:

2. Informasikan pasien atau

2. Menginformasikan pasien atau

1. Familiar dengan nama

keluarga tentang berapa lama

keluarga tentang berapa lama

penyakit
2. Mendeskripsikan proses

prosedur atau terapi kira-kira

prosedur atau terapi kira-kira

penyakit
3. Mendeskripsikan faktor
penyebab
4. Mendeskripsikan faktor
resiko
5. Mendeskripsikan efek
penyakit
6. Mendeskripsikan tanda
dan gejala
7. Mendeskripsikan
perjalanan penyakit
8. Mendeskripsikan
tindakan untuk

akan berlangsung
3. Informasikan pasien atau

akan berlangsung
3. Menginformasikan pasien atau

keluarga tentang siapa yang

keluarga tentang siapa yang

akan melakukan prosedur atau

akan melakukan prosedur atau

terapi
4. Kuatkan kepercayaan pasien
kepada staff yang terlibat, jika
sesuai
5. Kaji riwayat pasien

terapi
4. Menguatkan kepercayaan
pasien kepada staff yang
terlibat, jika sesuai
5. Mengkaji riwayat pasien

sebelumnya dan tingkat

sebelumnya dan tingkat

pengetahuan yang

pengetahuan yang

berhubungan dengan prosedur

berhubungan dengan prosedur

dan terapi
6. Jelaskan tujuan dilakukan

dan terapi
6. Menjelaskan tujuan dilakukan

penyakit
9. Mendeskripsikan

prosedur atau terapi


7. Uraikan aktivitas prosedur atau

prosedur atau terapi


7. Menguraikan aktivitas

komplikasi
10. Mendeskripsikan tanda

terapi
8. Jelaskan prosedur atau terapi
9. Minta pasien menandatangani

prosedur atau terapi


8. Menjelaskan prosedur atau

menurunkan progresifitas

dan gejala dari


komplikasi
11. Mendeskripsikan

surat persetujuan untuk


dilakukan prosedur atau terapi

terapi
9. Meminta pasien
menandatangani surat

tindakan pencegahan
untuk komplikasi

yang sesuai kebijakan


perwakilan, jika sesuai
10. Latih pasien cara bekerja sama
atau berpartisipasi selama
prosedur atau terapi
berlangsung, jika sesuai
11. Libatkan anak dalam prosedur
(genggaman tangan) tapi
jangan berikan pilihan hingga
prosedur berakhir
12. Pimpin perjalanan ke ruang
tempat dilakukan prosedur atau
terapi dan tempat tunggu, jika
sesuai
13. Kenalkan pasien kepada staff
yang akan terlibat dalam
prosedur atau terapi, jika
sesuai
14. Jelaskan alat tertentu yang
diperlukan (mis, cek peralatan)
dan fungsinya
15. Rundingkan pengukuran
khusus yang diperlukan selama
prosedur atau terapi, jika

persetujuan untuk dilakukan


prosedur atau terapi yang
sesuai kebijakan perwakilan,
jika sesuai
10. Melatih pasien cara bekerja
sama atau berpartisipasi
selama prosedur atau terapi
berlangsung, jika sesuai
11. Melibatkan anak dalam
prosedur (genggaman tangan)
tapi jangan berikan pilihan
hingga prosedur berakhir
12. Memimpin perjalanan ke ruang
tempat dilakukan prosedur atau
terapi dan tempat tunggu, jika
sesuai
13. Mengenalkan pasien kepada
staff yang akan terlibat dalam
prosedur atau terapi, jika
sesuai
14. Menjelaskan alat tertentu yang
diperlukan (mis, cek peralatan)
dan fungsinya
15. Merundingkan pengukuran

sesuai
16. Berikan informasi tentang apa
yang akan didengar, dicium,
dilihat, dikecap, atau dirasakan
selama prosedur atau terapi
berlangsung
17. Uraikan pengkajian atau
aktivitas setelah prosedur atau
terapi, dan alasannyabagi
mereka
18. Informasikan pasien
bagaimana mereka dapat
membantu dalam menguatkan
diri kembali
19. Kuatkan informasi yang
tersedia oleh anggota tim
pemberi kesehatan lain, jika
sesuai
20. Sediakan waktu kepada pasien
berlatih lagi prosedur atau
terapi yang akan dilaksanakan,
jika sesuai
21. Latih pasien menggunakan
teknik koping yang tepat

khusus yang diperlukan selama


prosedur atau terapi, jika
sesuai
16. Memberikan informasi tentang
apa yang akan didengar,
dicium, dilihat, dikecap, atau
dirasakan selama prosedur atau
terapi berlangsung
17. Menguraikan pengkajian atau
aktivitas setelah prosedur atau
terapi, dan alasannyabagi
mereka
18. Menginformasikan pasien
bagaimana mereka dapat
membantu dalam menguatkan
diri kembali
19. Menguatkan informasi yang
tersedia oleh anggota tim
pemberi kesehatan lain, jika
sesuai
20. Menyediakan waktu kepada
pasien berlatih lagi prosedur
atau terapi yang akan

dalam mengontrol aspek yang


jelas dari riwayat (mis,
relaksasi dan perumpamaan),
jika sesuai
22. Sediakan pengalihan untuk
anak yang akan mengalihkan
perhatian dari prosedur
23. Sediakan informasi kapan dan
dimana hasil akan didapatkan
dan siapa yang akan
menjelaskannya
24. Kaji pengharapan pasien dari
prosedur atau terapi
25. Koreksi dugaan tak realistis
terhadap prosedur atau terapi,
jika sesuai
26. Rundingkan terapi alternatif,
jika sesuai
27. Sediakan waktu kepada pasien
untuk menanyakan pertanyaan
dan merundingkan kecemasan
28. Libatkan keluarga atau wali,
jika sesuai
Teaching:Post Surgical

dilaksanakan, jika sesuai


21. Melatih pasien menggunakan
teknik koping yang tepat dalam
mengontrol aspek yang jelas
dari riwayat (mis, relaksasi dan
perumpamaan), jika sesuai
22. Menyediakan pengalihan untuk
anak yang akan mengalihkan
perhatian dari prosedur
23. Menyediakan informasi kapan
dan dimana hasil akan
didapatkan dan siapa yang
akan menjelaskannya
24. Mengkaji pengharapan pasien
dari prosedur atau terapi
25. Mengoreksi dugaan tak
realistis terhadap prosedur atau
terapi, jika sesuai
26. Merundingkan terapi alternatif,
jika sesuai
27. Menyediakan waktu kepada
pasien untuk menanyakan
pertanyaan dan merundingkan
kecemasan

1. Informasikan pasien dan


keluarga tentang jadwal
tanggal, waktu, dan tempat
operasi
2. Informasikan pasien atau
keluarga berapa lama operasi
kira-kira akan berlangsung
3. Kaji riwayat operasi
sebelumnya pada pasien dan
tingkat pengetahuan yang
berhubungan dengan operasi
4. Nilai kecemasan pasien atau
keluarga berhubungan dengan
operasi
5. Sediakan waktu kepada pasien
untuk menanyakan pertanyaan
dan merundingkan kecemasan
6. Uraikan rutinitas sebelum
operasi (mis, anestesi, diet,
persiapan isi perut, tes atau lab,
pengosongan, persiapan kulit,
terapi intravena, berpakaian,
tempat tunggu keluarga,

28. Melibatkan keluarga atau wali,


jika sesuai
Teaching:Post Surgical
1. Menginformasikan pasien dan
keluarga tentang jadwal
tanggal, waktu, dan tempat
operasi
2. Menginformasikan pasien atau
keluarga berapa lama operasi
kira-kira akan berlangsung
3. Mengkaji riwayat operasi
sebelumnya pada pasien dan
tingkat pengetahuan yang
berhubungan dengan operasi
4. Menilai kecemasan pasien atau
keluarga berhubungan dengan
operasi
5. Menyediakan waktu kepada
pasien untuk menanyakan
pertanyaan dan merundingkan
kecemasan
6. Menguraikan rutinitas sebelum
operasi (mis, anestesi, diet,

pengangkutan ke tempat
operasi), jika sesuai
7. Uraikan beberapa pengobatan
sebelum operasi, efek yang
akan timbul, dan alasan
menggunakannya
8. Informasikan keluarga tentang
tempat menunggu hasil
operasi, jika sesuai
9. Pimpin perjalanan ke unit postoperasi dan tempat menunggu,
jika sesuai
10. Kenalkan pasien kepada staff
yang akan terlibat dalam
operasi atau perawatan postoperasi, jika sesuai
11. Kuatkan kepercayaan pasien
kepeda staff ang terlibat, jika
sesuai
12. Sediakan informasi tentang apa
yang akan didengar, dicium,
dilihat, dikecap, atau dirasakan
selama operasi
13. Rundingkan pengukuran

persiapan isi perut, tes atau lab,


pengosongan, persiapan kulit,
terapi intravena, berpakaian,
tempat tunggu keluarga,
pengangkutan ke tempat
operasi), jika sesuai
7. Menguraikan beberapa
pengobatan sebelum operasi,
efek yang akan timbul, dan
alasan menggunakannya
8. Menginformasikan keluarga
tentang tempat menunggu hasil
operasi, jika sesuai
9. Memimpin perjalanan ke unit
post-operasi dan tempat
menunggu, jika sesuai
10. Mengenalkan pasien kepada
staff yang akan terlibat dalam
operasi atau perawatan postoperasi, jika sesuai
11. Menguatkan kepercayaan
pasien kepeda staff ang
terlibat, jika sesuai
12. Menyediakan informasi

kontrol nyeri yang


memungkinkan
14. Jelaskan tujuan pengkajian
post-operasi berkali-kali
15. Uraikan rutinitas post-operasi
atau alat yang diperlukan (mis,
pengobatan, terapi pernapasan,
pipa, mesin, pipa air
pendukung, balut luka operasi,
bergerak, diet, kunjungan
keluarga) dan jelaskan
tujuannya
16. Latih pasien dalam teknik
meninggalkan tempat tidur,
jika sesuai
17. Evaluasi kemampuan pasien
untuk menunjukkan cara
meninggalkan tempat tidur,
jika sesuai

tentang apa yang akan


didengar, dicium, dilihat,
dikecap, atau dirasakan selama
operasi
13. Merundingkan pengukuran
kontrol nyeri yang
memungkinkan
14. Menjelaskan tujuan pengkajian
post-operasi berkali-kali
15. Menguraikan rutinitas postoperasi atau alat yang
diperlukan (mis, pengobatan,
terapi pernapasan, pipa, mesin,
pipa air pendukung, balut luka
operasi, bergerak, diet,
kunjungan keluarga) dan
jelaskan tujuannya
16. Melatih pasien dalam teknik
meninggalkan tempat tidur,
jika sesuai
17. Mengevaluasi kemampuan
pasien untuk menunjukkan
cara meninggalkan tempat

5.

Cemas b.d pembedahan

Setelah dilakukan tindakan

Anxiety Reduction:

tidur, jika sesuai


Anxiety Reduction:

keperawatan selama 1x24 jam

1. Gunakan pendekatan yang

1. Menggunakan pendekatan

diharapkan pasien dapat

menenangkan
2. Jelaskan harapan dari keadaan

yang menenangkan
2. Menjelaskan harapan dari

untuk perilaku pasien


3. Terangkan semua prosedur,

keadaan untuk perilaku pasien


3. Menerangkan semua prosedur,

mengontrol cemas dengan


indikator:
Anxiety Self Control:
1. Monitor intensitas cemas
2. Menyingkirkan tanda
kecemasan
3. Menurunkan stimulus
lingkungan ketika cemas
4. Mencari informasi untuk
mengurangi cemas
5. Merencanakan strategi
koping untuk situasi
penuh stres
6. Menggunakan strategi
koping yang efektif
7. Menggunakan teknik
relaksasi untuk

mencakup perasaanyang

mencakup perasaanyang

mungkin akan dialami selama

mungkin akan dialami selama

prosedur
4. Pahami perspektif pasien

prosedur
4. Memahami perspektif pasien

terhadap situasi stres


5. Temani pasien untuk

terhadap situasi stres


5. Menemani pasien untuk

memberikan keamanan dan


mengurangi takut
6. Berikan informasi mengenai
diagnosis, tindakan, prognosis
7. Dorong keluarga untuk
menemani pasien
8. Lakukan backrup
9. Dengarkan dengan penuh

mengurangi cemas
8. Memonitor durasi dari

perhatian
10. Identifikasi tingkat kecemasan
11. Bantu pasien mengenai situasi

peristiwa
9. Memonitor lamanya

yang menimbulkan kecemasan


12. Dorong pasien untuk

memberikan keamanan dan


mengurangi takut
6. Memberikan informasi
mengenai diagnosis, tindakan,
prognosis
7. Mendorong keluarga untuk
menemani pasien
8. Melakukan backrup
9. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
10. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan

waktu diantara peristiwa


10. Tidak ada manifestasi
perilaku kecemasan
11. Melaporkan kebutuhan
tidur adekuat

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
13. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
14. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

11. Membantu pasien mengenai


situasi yang menimbulkan
kecemasan
12. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
13. Menginstruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
14. Memberikan obat untuk

6.

Setelah dilakukan tindakan

pembedahan

keperawatan selama 1x24 jam

1. Bersihkan lingkungan setelah

1. Membersihkan lingkungan

diharapkan pasien dapat

dipakai pasien lain


2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi jumlah kunjungan
4. Ajarkan ditingkatkan dalam

setelah dipakai pasien lain


2. Mempertahankan teknik isolasi
3. Membatasi jumlah kunjungan
4. Mengajarkan ditingkatkan

mengontrol resiko infeksi


dengan indikator:
Risk control:Infectious
process:
1. Menyatakan sendiri
resiko untuk terinfeksi
2. Menyatakan sendiri
akibat yang berhubungan
dengan infeksi
3. Menyatakan perilaku
yang berhubungan

Infection Control:

mengurangi kecemasan
Infection Control:

Resiko infeksi b.d

mencuci tangan untuk

dalam mencuci tangan untuk

perawatan kesehatan diri


5. Instruksikan pasien untuk

perawatan kesehatan diri


5. Menginstruksikan pasien untuk

menyesuaikan teknik mencuci

menyesuaikan teknik mencuci

tangan
6. Instruksikan pengunjung untuk

tangan
6. Menginstruksikan pengunjung

mencuci tangan saat masuk

untuk mencuci tangan saat

dan keluar dari ruang pasien


7. Gunakan sabun antimikroba

masuk dan keluar dari ruang


pasien

dengan resiko untuk


terinfeksi
4. Mengidentifikasi resiko
infeksi dalam setiap saat
5. Mengidentifikasi tanda
dan gejala yang termasuk
resiko indikasi potensial
6. Bertanya validasi dari
yang dirasakan resiko
infeksi
7. Mengidentifikasi strategi
untuk mencegah diri dari
orang lain dengan infeksi
8. Memonitor diri perilaku
untuk faktor yang
berhubungan dengan
resiko infeksi
9. Memonitor lingkungan
untuk faktor yang
berhubungan dengan
resiko infeksi
10. Memonitor waktu dari
penyakit menular periode
inkubasi

untuk mencuci tangan


8. Gosok kulit pasien dengan
agen antibakterial
9. Pastikan penanganan aseptik
pada semua jalan IV
10. Pastikan penyesuaian teknik
perawatan luka
11. Ajukan penyesuaian intake
nutrisi
12. Anjurkan intake cairan
13. Anjurkan istirahat
14. Laksanakan terapi antibiotik
15. Instruksikan pasien untuk
membawa antibiotik
16. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala dari
infeksi dan ketika untuk
melaporkan itu ke paelayanan
perawatan kesehatan
17. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana untuk
menghindari infeksi
18. Ajukan pengawetan dan
pengelolaan makanan yang
aman

7. Menggunakan sabun
antimikroba untuk mencuci
tangan
8. Menggosok kulit pasien
dengan agen antibakterial
9. Memastikan penanganan
aseptik pada semua jalan IV
10. Memastikan penyesuaian
teknik perawatan luka
11. Mengajukan penyesuaian
intake nutrisi
12. Menganjurkan intake cairan
13. Menganjurkan istirahat
14. Melaksanakan terapi antibiotik
15. Menginstruksikan pasien untuk
membawa antibiotik
16. Mengajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda dan
gejala dari infeksi dan ketika
untuk melaporkan itu ke
paelayanan perawatan
kesehatan
17. Mengajarkan pasien dan
anggota keluarga bagaimana
untuk menghindari infeksi

11. Memelihara kebersihan


lingkungan
12. Menggunakan strategi
persediaan desinfeksi
13. Memperkembangkan
keefektifan strategi
kontrol infeksi
14. Menggunakan tindak
pencegahan bersama
15. Melatih untuk desinfeksi
tangan
16. Melatih strategi kontrol
infeksi
17. Mengatur strategi kontrol

Infectin Protection:
1. Monitor untuk sistemik dan
lokasi tanda dan gejala dari
infeksi
2. Monitor kerentanan untuk
terinfeksi
3. Monitor jumlah granulosit,
WBC, dan perbedaan hasil
4. Batasi untuk kunjungan
5. Pertahankan teknik isolasi
6. Sediakan perawatan kulit yang
sesuai untuk area yang edema
7. Inspeksi kulit dan membran
mukosa untuk kemerahan,

infeksi sesuai kebutuhan


18. Melatih tindakan untuk

panas, atau drainase


8. Inspeksi kondisi dari luka atau

menambah istirahat
19. Melatih tindakan untuk

insisi operasi
9. Ajukan kecukupan intake

menambah cairan yang

nutrisi
10. Anjurkan intake cairan
11. Anjurkan istirahat
12. Monitor untuk perubahan

masuk
20. Memonitor perubahan
dalam status kesehatan
umum
21. Mengambil dengan
segera tindakan untuk

dalam tingkat energi atau


malaise
13. Ajarkan peningkatan mobilitas
dan latihan

18. Mengajukan pengawetan dan


pengelolaan makanan yang
aman
Infectin Protection:
1. Memonitor untuk sistemik dan
lokasi tanda dan gejala dari
infeksi
2. Memonitor kerentanan untuk
terinfeksi
3. Memonitor jumlah granulosit,
WBC, dan perbedaan hasil
4. Membatasi untuk kunjungan
5. Mempertahankan teknik isolasi
6. Menyediakan perawatan kulit
yang sesuai untuk area yang
edema
7. Menginspeksi kulit dan
membran mukosa untuk
kemerahan, panas, atau
drainase
8. Menginspeksi kondisi dari luka
atau insisi operasi
9. Mengajukan kecukupan intake
nutrisi
10. Menganjurkan intake cairan

mengurangi resiko
22. Memperoleh

14. Ajarkan nafas dalam dan batuk


15. Instruksikan pasien untuk

rekomendasi imunisasi
23. Menggunakan sumber

membawa antibiotik
16. Ganti bunga segar dan

terpercaya dari informasi


24. Menggunakan pelayanan
kesehatan yang cocok
sesuai kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
status kekebalan pasien
meningkat dengan indikator:
Immune Status:
1. Tidak didapatkan infeksi

tanaman dari lingkungan


pasien
17. Sediakan ruangan pribadi
18. Pastikan air aman oleh
hyperklorinasi dan

11. Menganjurkan istirahat


12. Memonitor untuk perubahan
dalam tingkat energi atau
malaise
13. Mengajarkan peningkatan
mobilitas dan latihan
14. Mengajarkan nafas dalam dan
batuk
15. Menginstruksikan pasien untuk

hyperheating
19. Laporkan kecurigaan infeksi

membawa antibiotik
16. Mengganti bunga segar dan

untuk kontrol infeksi diri


20. Laporkan kultur positif untuk

tanaman dari lingkungan

kontrol infeksi diri

pasien
17. Menyediakan ruangan pribadi
18. Memastikan air aman oleh
hyperklorinasi dan

berulang
2. Tidak didapatkan tumor
3. Status respirasi sesuai

hyperheating
19. Melaporkan kecurigaan infeksi

yang diharapkan
4. Temperatur badan sesuai

untuk kontrol infeksi diri


20. Melaporkan kultur positif

yang diharapkan
5. Integritas kulit sesuai
yang diharapkan
6. Integritas mukosa sesuai
yang diharapkan
7. Melakukan tes titer

untuk kontrol infeksi diri

antibodi
8. Jumlah sel darah putih
sesuai yang diharapkan
9. Tingkat sel T4 sesuai
harapan
10. Tingkat T8 sesuai
harapan