SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: MARSAM

Pekerjaan

: Kuli Bangunan

Penghasilan / Bulan

: Rp. 1.940.000,00

Dengan ini kami sampaikan pernyataan bahwa :

1. Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya / sejujurnya dan bertanggung jawab apabila
dikemudian hari terbukti data yang diberikan tidak benar, kami bersedia dikenakan
sanksi berupa digugurkan dari Program Beasiswa Politeknik Manufaktur Astra.
2. Kami siap untuk dituntut sesuai hukum yang berlaku jika ternyata kami memberikan
keterangan yang tidak benar.
3. Surat pernyataan ini digunakan sebagai persyaratan Registrasi Mahasiswa Baru Program
Beasiswa di Politeknik Manufaktur Astra 2014/2015
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Mengetahui,

20 Desember 2013

Lurah Desa Jenggolo

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

(..............................................)

(..............................................)

Mengetahui,
Camat Jenu

(..............................................)