INTRODUO
Os
antimicrobianos
so
substncias
naturais
(antibiticos)
ou
sintticas
10
11
Os ciclos logsticos, bem como a farmcia clnica, devem estar apoiados pela
farmacoeconomia e pela farmacoepidemiologia (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE
SADE, 2011).
O farmacutico tem fundamental importncia no combate ao uso irracional e
indiscriminado de antibiticos, pois o mesmo faz parte da cadeia que liga o usurio ao
medicamento. Da a grande importncia da conscientizao da populao em relao ao uso
correto de medicamentos, e em especial a classe dos antibiticos que tem seu uso controlado,
e possui como uma de suas consequncias resistncia bacteriana, quando usado
indevidamente. Sendo tambm obrigao dos farmacuticos cumprir o cdigo de tica que
rege a profisso, minimizando assim os problemas causados pelo uso incorreto de
medicamentos e suas consequncias.
Diante do exposto surgiu a necessidade de maior conhecimento e aprofundamento
sobre o tema que de grande relevncia no s para os farmacuticos mais para todos que
fazem a Sade.
Espera-se que esse trabalho venha trazer contribuies para uma melhor compreenso
do tema e sensibilizao dos profissionais de sade, principalmente dos mdicos e
farmacuticos por atuarem diretamente na prescrio e venda dos mesmos, para a importncia
do uso adequado de medicamentos e em especial para a classe dos antimicrobianos por
possuir conseqncias to graves como a resistncia bacteriana.
Assim este estudo tem o objetivo descrever o papel da assistncia farmacutica na
preveno do uso indiscriminado de antimicrobianos, destacando as consequncias do mau
uso dos antimicrobianos, identificando os antimicrobianos mais usados e os principais tipos
de multirresistncia existentes e descrevendo o papel do farmacutico frente o uso irracional
de antimicrobianos.
12
1 A ASSISTNCIA FARMACUTICA
13
forma mais objetiva e dinmica. A partir desta poca, passou-se a resgatar uma maior
valorizao do profissional farmacutico, a exemplo do que acontecera no mundo, aps um
perodo de desprestgio (SCARCELA; MUNIZ; CIRQUEIRA, 2011).
O Cdigo de tica Farmacutica Brasileiro (Conselho Federal de Farmcia, 2001) rege
que o profissional deve atuar buscando a sade do paciente, orientando-o em todos os
sentidos. A Ateno Farmacutica consiste no mais recente caminho a ser tomado para tal
finalidade. Esta, segundo a Organizao Mundial da Sade, conceitua-se como a prtica
profissional na qual o paciente o principal beneficirio das aes do farmacutico (OMS,
1993).
Os Conselhos Regionais de Farmcia trabalham para obter um consenso brasileiro
sobre a Ateno Farmacutica, cujo conceito j foi possvel definir e adotar um modelo de
prtica. Para efetivar a implantao da poltica de sade fundada na Ateno Farmacutica
preciso conseguir a uniformizao da terminologia utilizada nas diferentes atividades
desempenhadas pelo farmacutico (SCARCELA; MUNIZ; CIRQUEIRA, 2011).
A Assistncia farmacutica dividida em etapas e para garantir o uso de
medicamentos de forma racional importante que cada fase seja seguida, pois as mesmas
possuem estreita relao entre si e ocorrem simultaneamente. As etapas da ateno
farmacutica so: produo, seleo, programao, aquisio, armazenamento, prescrio e
dispensao (GURGEL; CARVALHO, 2008).
A atuao profissional do farmacutico inclui uma somatria de atitudes,
comportamentos, co-responsabilidades e habilidades na prestao da farmacoterapia, com o
objetivo de alcanar resultados teraputicos eficientes e seguros, privilegiando a sade e a
qualidade de vida do paciente (MARTINEZ, 1996). Para isso, a prtica da Ateno
Farmacutica envolve macrocomponentes como a educao em sade, orientao
farmacutica, dispensao, atendimento farmacutico e seguimento farmacoteraputico, alm
do registro sistemtico das atividades, mensurao e avaliao dos resultados (IVAMA,
2002). Essa postura requer do profissional conhecimento, empenho e responsabilidade, frutos
da formao acadmica e da vivncia profissional conquistada cotidianamente.
A Ateno Farmacutica constitui uma prtica profissional centrada no paciente e que
encontra-se em fase de implantao em algumas farmcias de diversas regies do Brasil,
enfrentando porm muitos empecilhos, os quais devem ser superados em prol do resgate da
profisso perante a sociedade (OLIVEIRA et al., 2005).
A implantao da Ateno Farmacutica como parte dos servios farmacuticos
prestados em farmcias exige ampla mobilizao de profissionais e acadmicos. Esta comea
14
15
mercado livre e como se no colocassem em risco a vida de muitas pessoas que fazem seu uso
sem muitas vezes saber das consequncias.
Em maio de 2011 a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) publicou, na
edio do Dirio Oficial da Unio a RDC 20, uma nova norma que trata do controle de da
venda de antimicrobianos e acrescentando os servios prestados pelos farmacuticos na
dispensao desses produtos, no s nas farmcias e drogarias particulares, como previa a
verso original da Resoluo, mas tambm nas farmcias pblicas. A RDC 20/11 substitui a
RDC 44/10.
A RESOLUO-RDC N 20, DE 5 DE MAIO DE 2011 dispe sobre o controle de
medicamentos base de substncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob
prescrio, isoladas ou em associao. dividida em 7 captulos onde cada um traz suas
normas. O Art. 1 desta Resoluo estabelece os critrios para a prescrio, dispensao,
controle, embalagem e rotulagem de medicamentos base de substncias classificadas como
antimicrobianos de uso sob prescrio, isoladas ou em associao.
Com essa nova RDC (Resoluo da Diretoria Colegiada) a Anvisa (Agencia Nacional
de Vigilncia Sanitria) torna mais rgida a dispensao de medicamentos como uma
estratgia para diminuir o uso irracional de medicamentos, em especial a classe dos
antibiticos, por ser consumido em grande escala pela populao e assim tentar diminuir os
danos causados pelo mau uso dos mesmos.
Mesmo com a existncia de polticas que normatizam a venda de medicamentos, h
uma dificuldade em implant-las, seguindo os pressupostos da Assistncia Farmacutica, pois
ela vai contra os valores comerciais impostos pela indstria farmacutica, que levam em
considerao em primeiro lugar o lucro com a venda de medicamentos seja ela de qualquer
forma, sem pensar nas consequncias que sua prtica pode trazer para o consumidor.
O que vemos so aos poucos as farmcias perdendo seu status de farmcia, hoje se
parecem muito mais com supermercados, onde os atendentes de farmcia so obrigados a
vender mais e mais cada tipo de medicamento e como recompensa ganha comisso em cima
do que foi vendido, eles vendem no por que o medicamento bom, mais por que eles querem
ganhar sua comisso.
16
17
1.2.1 Seleo
18
1.2.2 Programao
1.2.3 Aquisio
1.2.4 Armazenamento
19
1.2.5 Distribuio
20
o seu objeto do medicamento, colocando, como seu sujeito, as pessoas usurias do sistema de
ateno sade. Por outro lado, a introduo da farmcia clnica muda o papel do
farmacutico que de um profissional que lida com medicamentos, passa a ser membro de uma
equipe multiprofissional de sade, interagindo com os demais profissionais e relacionando-se
com as pessoas usurias, suas famlias e a comunidade, de forma que gere vnculos
permanentes, com base no acolhimento e na humanizao das prticas clnicas
(ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2011).
Existe uma grande necessidade da valorizao relativa da farmcia clnica. Nesse
sentido, vale a pena escutar a advertncia de Wiedenmayer et al. (2006):
Os farmacuticos deveriam sair detrs do balco e comear a servir ao pblico,
provendo cuidado ao invs de apenas plulas. No h futuro no simples ato de
dispensar. Essa atividade pode e ser feita pela Internet, mquinas e/ou tcnicos
bem treinados. O fato de o farmacutico ter um treinamento acadmico e agir
como um profissional de sade coloca uma obrigao sobre ele para melhor
servir comunidade de uma forma melhor do que faz atualmente.
21
1.3.2 Dispensao
22
dimenso da no adeso aos tratamentos medicamentosos, tem sido proposta, com resultados
favorveis, a utilizao de grupos focais de pessoas usurias da assistncia farmacutica
(JACOBSON et al., 2007).
1.3.5 Farmacovigilncia
23
24
25
26
mais efetivo, menos txico e de menor custo. Oliveira e colaboradores (2004) destacam que
no tratamento de uma infeco com um antimicrobiano, a escolha, a dosagem, a via de
administrao e o tempo de tratamento podem ser responsveis pela eficincia da teraputica.
A prescrio do antibitico geralmente emprica e sem a identificao prvia do
agente patognico atravs de exames laboratoriais. Alm disso, a sua venda sem exigncia de
uma prescrio mdica em alguns pases, associada ao suprimento irregular desse
medicamento, baixa qualidade da medicao e ao seu mal uso pelos pacientes (que muitas
vezes no completam o tratamento), contribuem para a seleo de novos microorganismos
multiresistentes (DAFREE, 2001).
Para com Nicolini e colaboradores (2008) as consequncias mais importantes
relacionados ao seu uso so: reaes adversas, resistncia bacteriana e possveis interaes
medicamentosas. Alm das conseqncias mdicas e ecolgicas, o uso inadequado de
antibiticos gera custos sociais e pessoais, envolvendo gastos diretos com tratamentos,
internaes, faltas escolares, invalidez e morte, o que justifica os esforos no objetivo de
conhecer e racionalizar a utilizao de antimicrobianos (ABRANTES et al., 2007).
Para tentar minimizar todos esses problemas, que esto relacionados ao uso
inadequado de antibiticos, uma das medidas esclarecer as dvidas do paciente e garantir
que este tenha a total compreenso da administrao adequada e segura (NICOLINI et. al.,
2008).
O que vemos na prtica muito diferente, um estudo realizado por Pires Jnior e
Mengue (2005) em um Centro de Sade em Porto Alegre-RS revelou que quase dois teros
dos usurios de antibiticos desconhecem alguns dos itens bsicos para a utilizao correta
destes medicamentos, incluindo dose, freqncia da administrao, efeitos adversos, durao
do tratamento e incompatibilidade medicamentos.
Um fato que contribui bastante para o desenvolvimento da resistncia microbiana em
humanos a automedicao, que uma prtica muito comum em nosso meio. E o uso de
medicamentos dispensados sem receita mdica hoje, geralmente, aceito como parte
integrante do sistema de sade tornando-se um forte aliado ao desenvolvimento da resistncia
a alguns tipos de medicamentos. Quando praticada corretamente, a automedicao pode
tambm contribuir para aliviar financeiramente os sistemas de sade pblica. Porm, com o
incentivo indstria da automedicao, o que ocorre o uso indiscriminado dos
medicamentos (LIMA & RODRIGUES, 2006; PEREIRA, 2007; MENEZES, 2008).
Outro ponto importante a ser destacado entre os fatores que contribuem para uso
indiscriminado e sem controle de antimicrobianose o desenvolvimento da resistncia a
27
dispensao dos mesmos que na maioria das vezes so feitas sem nenhum controle e na
ausncia de receitas, Oliveira e colaboradores (2004) em estudo realizado na cidade de
Curitiba-PR, constataram que a dispensao de antibiticos sem qualquer orientao aos
usurios uma prtica comum na maioria das farmcias. Os autores afirmam que este um
ato desprovido de responsabilidade tica que tem como conseqncia uma terapia ineficaz,
gerando problemas como resistncia bacteriana e potencializao dos efeitos adversos,
decorrentes da falta de monitoramento e orientao quanto dose, forma de uso e tempo de
tratamento.
Darffre e colaboradores (2001), falando sobre o assunto cita que vrias medidas sciopoltico-econmicas deveriam ser tomadas para a conteno do desenvolvimento e de
transmisso de resistncia antimicrobiana que cada dia que passa toma propores alarmantes.
A reduo do uso inapropriado e excessivo dos antibiticos no tratamento de doenas em
geral, tanto humanas quanto de animais domsticos e da prpria agricultura, poderia ser uma
dessas medidas. Ao mesmo tempo para que se consiga um efetivo controle das doenas
infecciosas, torna-se vital investir em pesquisa e em pesquisadores que possam se dedicar
busca de substncias naturais ou sintticas que exibam atividades antimicrobianas especficas
e, acima de tudo, que as exeram atravs de mecanismos de ao alternativos daqueles dos
antibiticos disponveis.
A Sociedade Americana de Infectologia (Infectious Diseases Society of America) e a
Sociedade Americana de Epidemiologia Hospitalar (Society for the Healthcare Epidemiology
of America), com o apoio de varias organizaes, tais como a Academia Americana de
Pediatria e a Sociedade Americana de Farmacuticos, publicaram recentemente um guia para
o desenvolvimento de um programa de racionalizao do uso de antimicrobianos em hospitais
(DELLIT et al., 2007). Porm, sabemos da necessidade de haver uma conscientizao de seu
uso no s em ambiente hospitalar, mais em todos os possveis locais de consumo e de venda,
protegendo assim os consumidores de seus efeitos malficos quando usados de maneira
incorreta.
A Poltica Nacional de Medicamentos define o Uso Racional de Medicamentos
(URM) como o processo que compreende a prescrio apropriada, a disponibilidade oportuna
e a preos acessveis, bem como a dispensao em condies adequadas e o consumo nas
doses indicadas, nos intervalos definidos e no perodo de tempo indicado de medicamentos
eficazes, seguros e de qualidade (BRASIL, 2001).
Programas de controle de antimicrobianos tm como objetivo primeiramente
proporcionar os melhores desfechos para o paciente em termos de cura de infeces e reduo
28
29
30
2.2.2 Aminoglicosdeos
Os aminoglicosdeos so agentes que possuem um grupo amino bsico e uma unidade
de acar. A estreptomicina, principal representante da classe, foi isolada em 1944 de
Streptomyces griseus, um micro-organismo de solo. Os aminoglicosdeos apresentam
atividade melhorada em pH levemente alcalino, em torno de 7,4, onde esto positivamente
carregados, facilitando a penetrao em bactrias Gram negativo (PATRICK, 2006).
Os antibiticos aminoglicosdicos apresentam efeito bactericida por ligarem-se
especificamente subunidade 30S dos ribossomos bacterianos, impedindo o movimento do
ribossomo ao longo do mRNA e, consequentemente, interrompendo a sntese de protenas. O
uso contnuo de antibiticos aminoglicosdeos deve ser cuidadosamente controlado, devido
aos efeitos ototxicos e nefrotxicos. Esses agentes so efetivos contra bactrias Gram
negativo aerbicas, como P. aeruginosa, e apresentam efeito sinrgico com b-lactmicos
(DURANTE-MANGONI, 2009).
2.2.3 Macroldeos
Os macroldeos representaram cerca de 18% do total de vendas de antibiticos em
2004.Os macroldeos naturais caracterizam-se pela presena de lactonas macrocclicas de
origem policetdica de 14 ou 16 membros, ligadas a um acar e um amino-acar. Derivados
semi-sintticos podem apresentar anel macrocclico de 15 membros (azitromicina) (VON
NUSSBAUM, 2006).
A eritromicina, isolada pela primeira vez em 1952 de Streptomyces erythreus, um
dos mais seguros antibiticos em uso clnico. Os macroldeos so agentes bacteriostticos,
que atuam pela ligao com o RNA ribossomal 23S da subunidade 50S, interferindo na
elongao da cadeia peptdica durante a translao e bloqueando a biossntese de protenas
bacterianas. So usados em infeces respiratrias como pneumonia, exacerbao bacteriana
31
aguda de bronquite crnica, sinusite aguda, otites mdias, tonsilites e faringites. Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis so os
patgenos predominantes envolvidos nestas doenas (VON NUSSBAUM, 2006).
.
2.2.4 Cloranfenicol
O cloranfenicol foi isolado a primeira vez do micro-organismo Streptomyces
venezuela. Atualmente o cloranfenicol sintetizado e somente o ismero R,R ativo. O
cloranfenicol liga-se subunidade 30S do ribossomo e parece inibir o movimento dos ribossomos ao longo do mRNA, provavelmente pela inibio da peptidil transferase,
responsvel pela extenso da cadeia peptdica. Uma vez que o cloranfenicol se liga mesma
regio que os macroldeos e as lincosamidas, eles no podem ser administrados em associao
(PATRICK, 2005; VON NUSSBAUM, 2006 ).
2.2.5 Tetraciclinas
As tetraciclinas so antibiticos policetdicos bacteriostticos de amplo espectro e
bastante eficazes frente a diversas bactrias aerbicas e anaerbicas Gram positivo e Gram
negativo. A clortetraciclina foi o primeiro derivado a ser descoberto. As tetraciclinas inibem a
sntese de protenas atravs da ligao com a subunidade 30S dos ribossomos, impedindo a
ligao do aminoacil-tRNA. Seu uso no recomendado em crianas e mulheres grvidas,
uma vez que estes antibiticos podem se acumular em dentes e ossos em formao (PUPO et
al., 2006).
2.2.6 Lincosamidas
32
2.2.7 Glicopeptdeos
2.2.8 Lipodepsipeptdeos
2.2.9 Rifamicinas
2.2.10 Estreptograminas
33
As sulfonamidas, tambm conhecidas como sulfas, foram testadas pela primeira vez
nos anos 1930 como frmacos antibacterianos. Um exemplo de sulfa ainda utilizada na
teraputica o sulfametoxazol, em associao com o trimetoprim, para o tratamento de
pacientes com infeces no trato urinrio e tambm para pacientes portadores do vrus HIV
que apresentam infeces por Pneumocystis carinii. Cada um desses frmacos bloqueia uma
etapa no metabolismo do cido flico (BRTZ-OESTERHELT ; BRUNNER, 2008).
2.2.11.3 Oxazolidinonas
34
A linezolida foi lanada em 2000 e apresenta boa atividade frente bactrias Gram
positivo. Esse frmaco pode ser administrado por via oral, porm, apresenta um alto nvel de
efeitos colaterais (PATRICK, 2005; BOZDOGAN; APPELBAUM, 2004).
35
36
A resistncia intrnseca aquela que faz parte das caractersticas naturais, fenotpicas
do microrganismo, transmitida apenas verticalmente prole. Faz parte da herana gentica do
microrganismo (S DEL FIO; MATTOS FILHO; GROPPO, 2008).
O maior determinante de resistncia intrnseca a presena ou ausncia do alvo para a
ao da droga. Assim, antibiticos polinicos, como a anfotericina B, atuam contra fungos
devido sua capacidade de ligao a esteris componentes de sua membrana. Alteram sua
permeabilidade, levando-o morte. Como bactrias no possuem esteris em sua membrana,
sendo essa uma caracterstica natural, so portanto insensveis a essas drogas. Outro clssico
exemplo a relao entre inibidores da sntese da parede celular, tal como as penicilinas e
micoplasmas. Esses microrganismos no apresentam essa estrutura celular, logo penicilinas
no encontram alvo para sua ao nesses microrganismos (TOWNER, 1997).
A resistncia intrnseca ou natural no apresenta qualquer risco teraputica, pois
previsvel, bastando-se conhecer o a ente etiolgico da infeco e os mecanismos de ao dos
frmacos disponveis clinicamente (S DEL FIO; MATTOS FILHO; GROPPO, 2008).
37
3.2.1 Mutao
38
recentemente adquirido. Esse material gentico que contm a informao que expressa a
resistncia pode ser transferido de algumas formas: transformao, transduo, conjugao e
ainda transposio (S DEL FIO; MATTOS FILHO; GROPPO, 2008).
3.2.3 Transformao
3.2.4 Transduo
3.2.5 Conjugao
39
3.2.6 Transposio
40
FARMACUTICO
NO
COMBATE
AO
USO
INADEQUADO
DE
ANTIMICROBIANOS
41
42
43
44
condies
fsicas
que
afetem
desfavoravelmente
potncia
durante
45
46
5 CONSIDERAES FINAIS
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