Modulo 7 - Tratamiento Del Dolor Cronico en El Adulto Mayor

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO
MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

1
Introduccin
Bienvenido al mdulo sobre

Dolor en el adulto mayor
Mdicos responsables del contenido
Este curso ha sido elaborado en estrecha colaboracin con:
Autores:
Prof. Hans G Kress, Division of Special Anesthesia and Pain Therapy, Medical University Vienna/AKH, Viena, Austria.
Prof. Bart Morlion, Leuven Center for Algology University Hospitals Leuven, Leuven, Blgica.
Comit Coordinador:
Dr. Manuel Lubian

Dra. Concepcin Prez
Dr. Jos de Andrs
Dr. Antn Herreros
Dr. Cesar Margarit
Dr. Domingo Ruz
Dr. Miguel ngel Ruz
Dr. Jess Tornero
Dr. Alejandro Tejedor
Objetivos del mdulo
Al completar este mdulo, deber:

Conocer de qu modo est aumentando la poblacin de tercera edad
Apreciar los retos y dificultades especiales que comporta el control del dolor en la poblacin de edad avanzada.
Comprender los posibles problemas asociados al deterioro cognitivo y la demencia, en especial por lo que respecta a la
comunicacin y la medicin del dolor.
Tener un buen conocimiento de la prevalencia y los tipos de dolor que experimentan con frecuencia los adultos mayores.
Conocer los errores de concepto existentes acerca del dolor en los adultos mayores que conducen a un subtratamiento.
Comprender los aspectos biopsicosociales de los adultos mayores y las repercusiones que tienen en el control del dolor.
Tener un conocimiento de los instrumentos existentes para evaluar el dolor en los adultos mayores.
Comprender la importancia de un enfoque multifactorial para el control del dolor en los adultos mayores.
Conocer bien las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones teraputicas disponibles para el control del dolor en
el paciente de edad avanzada.
Proyecciones del comportamiento poblacional en 25 pases miembros de la Unin Europea

(UE)
Desde hace ya cierto tiempo, Europa se ha venido enfrentando a un envejecimiento sin precedentes de su poblacin. La esperanza
de vida relativamente alta y una reduccin de la tasa de natalidad han caracterizado a la mayora de pases europeos. Las
proyecciones probabilsticas realizadas para los 25 pases miembros de la Unin Europea han aportado una perspectiva respecto al
tamao y la estructura de edad de la poblacin futura probable. Estas predicciones ponen de manifiesto la forma en la que se est
modificando el perfil de la poblacin y resaltan el envejecimiento cada vez mayor de sta, en toda la UE. A lo largo de las ltimas
dcadas, el porcentaje de personas de edad igual o superior a 65 aos ha aumentado de manera constante, y se prev que contine
hacindolo en toda Europa. Se espera que este aumento sea mximo en los pases de la Unin Europea (UE) mientras que su nivel
ms bajo se d en los pases que no forman parte de la ella. Es importante destacar que en Latinoamrica, pases como Chile y
Argentina, tienen un comportamiento similar.
Aumento esperado de la poblacin adulta mayor en toda Europa
El anlisis de la poblacin y las proyecciones futuras para 44 pases europeos, resaltan la forma en la que se producir su
envejecimiento al llegar al ao 2030. Se prev que el porcentaje de personas de edad superior a 65 aos, aumente de forma

1
drstica, sobre todo en los pases del Sur, Oeste, Centro-Este, de habla alemana y nrdicos2 . Globalmente, en los 27 estados
miembros de la UE, el 25% de la poblacin tendr ms de 65 aos al llegar al 2030. El porcentaje de la poblacin de edad superior a
80 aos, se prev tambin que aumente en gran manera, pasando de aproximadamente un 4% de la poblacin total, a alrededor del
7% al llegar al ao 2030. Hay una probabilidad del 60% de que el porcentaje de personas de edad superior a 80 aos, aumente en un
factor de tres o ms, lo cual implica que, al llegar a mediados del siglo XXI, una de cada 8 personas de la UE tendr ms de 80 aos,
2
en comparacin con tan solo una de cada 25 de la poblacin actual .
La heterogeneidad de la poblacin de edad avanzada.
En comparacin con las personas ms jvenes, las poblaciones de edad avanzada son ms heterogneas en cuanto a fisiologa y
morbilidad, y dos personas de la misma edad cronolgica pueden encontrarse en fases muy diferentes del proceso de
envejecimiento. Un adulto mayor activo y en buena forma fsica, puede considerarse que tiene una "edad biolgica" diferente de la
de una persona ms frgil de la misma edad cronolgica. La edad cronolgica viene dada por el paso del tiempo tras el nacimiento,
mientras que la edad biolgica es determinada por la fisiologa ms que por la cronologa. Los factores que determinan la edad
biolgica son la estructura fsica del cuerpo, los cambios en el rendimiento de las capacidades motoras y la percepcin sensitiva. La
fragilidad se ha definido de diversas formas, tales como la discapacidad fsica, el deterioro de las actividades bsicas o
instrumentales de la vida diaria, o el aumento de la vulnerabilidad a los acontecimientos adversos. Las personas de edad avanzada
frgiles representan una poblacin heterognea, y pueden caracterizarse por una alta susceptibilidad a la enfermedad, un deterioro
34
inminente de la funcin fsica y un riesgo de muerte elevado , .
Prevalencia del dolor crnico

5
El dolor es uno de los sntomas ms prevalentes que afectan a la poblacin de edad avanzada y su prevalencia aumenta con la edad .
En un estudio amplio y detallado del dolor crnico en el Reino Unido, llevado a cabo en ms de 3.600 personas, se observ que la
prevalencia del dolor crnico aumenta significativamente con la edad. En dicho estudio, indicaron sufrir un dolor crnico el 32% de
6
las personas de 2534 aos, el 57% de 5574 aos y el 62% de las de edad igual o superior a 75 aos .
Prevalencia segn el tipo de dolor
En el mismo estudio del Reino Unido mencionado en la pantalla anterior, se evidenci tambin que el tipo y la localizacin del dolor
crnico varan con la edad. Un anlisis ms detallado de los pacientes que referan un dolor crnico, puso de manifiesto que el dolor
de espalda era la causa ms frecuente de dolor en los individuos de menos de 55 aos de edad; la artropata era la causa ms comn
de dolor crnico en las personas de ms de 55 aos, de tal manera que un 26% de los pacientes de edad igual o superior a 65 aos y
un 28% de los de 75 aos o ms referan este tipo de dolor. Se observ que la prevalencia del dolor asociado a la angina, aumentaba
7
en las personas de ms de 55 aos . Las artropatas y el dolor articular en general, son causas especialmente frecuentes de dolor en
los adultos mayores. Dado que el porcentaje de personas de edad igual o superior a 65 aos est aumentando de forma continua,
los trastornos asociados al dolor crnico que se observan en esta poblacin se espera que aumenten su prevalencia en el futuro.
Incidencia del dolor neuroptico especfico por edades
Otro tipo especialmente frecuente de dolor en la edad avanzada , es el dolor neuroptico. En un amplio estudio longitudinal
realizado en Holanda ,en el que se examinaron las historias clnicas de la poblacin general, se observ que la incidencia global de
dolor neuroptico aumenta con la edad, alcanzando un mximo entre las edades de 70 y 79 aos. El anlisis de los diversos tipos de
dolor neuroptico, puso de manifiesto que, con excepcin de sndrome del tnel carpiano, la neuropata diabtica, la neuralgia
postherptica, la neuralgia facial y, muy especialmente, la mononeuropata, alcanzan un mximo de incidencia despus de la edad
8
de 69 aos .

9
Prctica Pregunta 1
Cul de los siguientes trastornos asociados al dolor tienden a tener un mximo de incidencia y/o prevalencia en las personas de
edad superior a 65 aos?
Elija las respuestas correctas y pulse Enviar.
Angina.
Dolor de espalda.
Artritis.
Sndrome del tnel carpiano.
Mononeuropata.
Neuralgia postherptica.
Es correcto.
No es correcto. Tanto la angina, como la artritis, la mononeuropata y la neuralgia postherptica, alcanzan una incidencia y/o
prevalencia mximas, en las personas de ms de 65 aos de edad.
10 Prevalencia y tipos de dolor

Adems del aumento relacionado con la edad que se observan en la artrosis y el dolor articular en general, los sndromes tpicos
que causan dolor en las personas de edad igual o superior a 65 aos, son los siguientes: osteoporosis, inmovilidad y permanencia en
decbito, neuralgia postherptica, cncer, neuropata dolorosa, angina y dolor isqumico, arteritis de la temporal y enfermedad
9
vascular perifrica . Los estudios epidemiolgicos, indican una amplia gama de valores diferentes de prevalencia e incidencia de
estos sndromes de dolor tpicos en los ancianos, y los resultados varan en funcin del contexto de la poblacin estudiada (por
ejemplo, contexto de un centro de asistencia frente a contexto de la comunidad; poblacin general, frente a poblacin con
enfermedad) y segn la edad de los pacientes estudiados. El dolor canceroso es frecuente en el adulto mayor, y se ha estimado que
10
entre un 42% y un 75% de los pacientes con cncer de ms de 65 aos, refieren dolor .
Un estudio longitudinal del dolor articular en personas ancianas, demostr que el 83% de la poblacin de atencin primaria de edad
11
igual o superior a los 75 aos, refera un cierto grado de dolor articular . La prevalencia de angina en los adultos de entre 65 y 74
12
aos en la comunidad general, oscila entre el 10% y el 20% . La incidencia de la claudicacin intermitente dolorosa fue del 9% en
13
una poblacin con enfermedad vascular perifrica . La incidencia de la arteritis temporal en adultos de edad superior a 50 aos, fue
14
de entre el 7% y el 33% . Las tasas de incidencia de los trastornos de dolor neuroptico en una poblacin de atencin primaria, en la
que haba un 20% de individuos de ms de 60 aos, fue del 27,3% para la neuralgia postherptica, del 26,7% para la neuralgia del
15
trigmino, y del 26,7% para la neuropata diabtica dolorosa . En un estudio de mujeres postmenopusicas de una media de edad
16
de 71 aos, se observ que el dolor de espalda se daba en ms del 95% de las pacientes . Los individuos ancianos refieren un dolor
moderado, en mayor medida que el dolor severo o el dolor leve. En una amplia encuesta reciente sobre el dolor, a travs de
Internet, en la que participaron 53.524 personas de cinco pases europeos: Francia, Alemania, Italia, Espaa, y Reino Unido, el 62%
de las personas de edad superior a 60 aos que presentaba dolor crnico, refiri dolor de moderada intensidad; mientras que un
17
24% indic tener dolor severo, y tan slo un 13% describi dolor leve . En los adultos mayores con dolor, hay una doble
probabilidad de percibir el estado de salud como malo, y un mayor uso de servicios de asistencia sanitaria que en las personas sin
18
dolor .
11 Conceptos errneos acerca del dolor

El tratamiento del dolor en el adulto mayor plantea retos especiales. Existen numerosos obstculos y errores de concepto acerca del
dolor, tanto en los pacientes como en el personal de asistencia sanitaria. Los mdicos pueden creer que el dolor no puede ser
evaluado en individuos con un deterioro cognitivo, que la edad per se es un analgsico, y que las personas ancianas tienen una
menor sensibilidad al dolor, y que, si un paciente anciano no se queja de dolor es que no lo sufre. Tanto los mdicos como los
pacientes, creen con frecuencia que el aumento en la intensidad del de dolor es normal en el adulto mayor, y que por tanto debe
19,20,21,22
ser aceptado
.
12 Obstculos para la notificacin y el diagnstico del dolor

Los pacientes pueden ser tambin reacios a notificar el dolor que sufren, y ello puede deberse al temor o a la creencia de que el
dolor es un signo de exacerbacin de una enfermedad fsica o muerte inminente, al temor de ser hospitalizados, a la aprehensin
respecto al uso de farmacoterapias, a una actitud estoica que los adultos mayores tienen a menudo respecto al dolor o la
resignacin a sufrirlo, o a la decisin de no querer "ser una molestia". Los adultos mayores pueden estar cansados tambin de pedir
ayuda.
La incidencia del deterioro sensitivo es mayor en los pacientes de edad avanzada , y las tcnicas estndares de evaluacin del dolor
pueden no ser adecuadas para un diagnstico efectivo. La interpretacin errnea y la baja deteccin del dolor, son especialmente
problemticas en los pacientes con un deterioro cognitivo, que tienden a presentar dficits de memoria, lenguaje y habla.
Los mdicos pueden no saber o no apreciar plenamente el nivel de dolor de un paciente, y ello puede deberse a una formacin y
capacitacin insuficientes en cuanto al dolor del adulto mayor, y al uso limitado o incluso al desconocimiento de los instrumentos
de valoracin del dolor.
Pueden existir tambin obstculos para la notificacin y diagnstico del dolor, tanto desde la perspectiva del mdico como desde la
del paciente, a causa de temores y mitos sobre los frmacos analgsicos. adicionalmente puede haber una comunicacin subptima
sobre los tratamientos.
13 Tratamiento insuficiente del dolor

Otros obstculos para el control eficaz del dolor en los pacientes de edad avanzada, son la preocupacin acerca de la polifarmacia y
los efectos secundarios crecientes que se dan en las personas de edad avanzada.
Los adultos mayores presentan mltiples comorbilidades y toman un nmero elevado de medicamentos. Como resultado de ello, los
analgsicos se consideran habitualmente medicamentos "aadidos", en los pacientes que pueden estar tomando ya otros muchos
frmacos. As pues, un analgsico puede ser el primer frmaco que se retire de la pauta de medicacin o del que se reduzca la dosis,
y ello puede conducir a un tratamiento insuficiente del dolor.
Los obstculos para un control efectivo del dolor en los ancianos, pueden incluir tambin la creencia de que los pacientes de edad
avanzada estn en un estado demasiado frgil como para poder cumplir un tratamiento no farmacolgico, como la cinesiterapia. El
dolor puede estimular la aparicin de sntomas demenciales , y por tanto puede no ser identificado, y en consecuencia, puede
23
malinterpretarse como una demencia .
Estos errores de concepto y obstculos, hacen que sea frecuente que la notificacin del dolor sea insuficiente, que se sub24,25,26
diagnostique, o que se trate de manera insuficiente en la poblacin de edad avanzada
. Los pacientes con demencia presentan
un riesgo especialmente elevado de sub-tratamiento del dolor, y la gravedad de la demencia est directamente correlacionada con
un aumento del riesgo de este sub-tratamiento.
Los pacientes adultos mayores estn sub-representados en las clnicas del dolor multidisciplinarias, lo cual indica que esta poblacin
de pacientes est sub-tratada, en comparacin con los pacientes de otros grupos etarios. Los estudios realizados han puesto de
manifiesto que hay un sub-tratamiento del dolor en los adultos mayores con fractura de cadera y demencia, a diferencia de lo que
ocurre en los pacientes sin demencia.
14 Repercusiones del dolor crnico en el adulto mayor

27,28,29,30,31,32
La presencia de dolor crnico en individuos tiene numerosas consecuencias

. Entre ellas, se encuentran las siguientes:
alteraciones del sueo, reduccin de la calidad de vida, disminucin de las actividades sociales, depresin y ansiedad, problemas de
deambulacin y movilidad, fatiga, aumento de la carga de los cuidadores, aumento de la utilizacin de servicios de asistencia
sanitaria y deterioro de la funcin cognitiva, y la toma de decisiones, especialmente en situaciones de carga emocional.
La presencia de un dolor crnico, puede agravar tambin los trastornos existentes, como las alteraciones de la marcha, y puede
retardar el proceso de la rehabilitacin, por ejemplo despus de un ictus o una intervencin quirrgica. Tambin es importante
apreciar, que todos los escenarios que pueden ser consecuencia de un dolor crnico en los ancianos, pueden causar tambin de por
s, un dolor crnico o exacerbarlo.

15 Los crculos viciosos del dolor en el adulto mayor
El dolor crnico no tratado, o tratado de forma inapropiada, puede conducir a la instauracin de crculos viciosos, y a un
empeoramiento del trastorno del paciente. Muchos pacientes creen que el reposo ayuda a aliviar el dolor. Por el contrario, lo que
sucede es que las personas ancianas inmviles sufren atrofia muscular y osteoporosis, lo cual agrava en mayor medida su
inmovilidad. En algunos pacientes, los sntomas de dolor pueden interpretarse errneamente como sntomas de demencia, lo cual
hace que los pacientes sean tratados con frmacos psicotrpicos. Este tratamiento puede conducir, a su vez a una mayor agitacin y
confusin, causando entonces cadas o traumatismos, lo cual exacerba el dolor. Los dos crculos viciosos descritos estn, adems,
interrelacionados, ya que las cadas pueden ser causadas tambin por atrofia muscular y osteoporosis, y pueden conducir asimismo
a la inmovilidad.
16 Asociacin del dolor con la alteracin de la conducta y los sntomas psiquitricos

El dolor puede exacerbar los sntomas de tipo demencia y, por tanto, puede ser malinterpretado y no diagnosticado correctamente
como dolor.
Un estudio de adultos mayores frgiles, con deterioro cognitivo, internados en una residencia, aport una evidencia indicativa de
33
una asociacin entre dolor, y sntomas psiquitricos y de alteracin conductual . Los pacientes con dolor, presentaron unas tasas
superiores de excesos verbales, unas tasas significativamente ms elevadas de conducta socialmente inaceptable, y resistencia a la
asistencia prestada. Los pacientes con dolor, presentaron tambin tasas superiores de alucinaciones, y significativamente superiores
de delirium y procesos de pensamiento anormal. Globalmente, el 27,7% de los individuos que tenan dolor internados en
residencias, presentaron uno o ms sntomas psiquitricos, en comparacin con tan solo un 20,1% en los individuos sin dolor.
Una aproximacin sistemtica al tratamiento del dolor, redujo significativamente la agitacin en los individuos internados en
residencias, que presentaban una demencia moderada o severa. El control eficaz del dolor puede desempear un papel importante
en el tratamiento de la agitacin, y podra reducir el nmero de prescripciones de frmacos psicotrpicos innecesarias en esta
34
poblacin .
17 Prctica Pregunta 2
En un reciente estudio (2012) de individuos ancianos frgiles Cules de los siguientes sntomas de tipo demencia, mostraron un
aumento de la incidencia con el dolor?
Elija las opciones correctas y pulse Enviar
Delirios
Procesos de pensamiento anormales
Deambulacin errante
Conducta socialmente inapropiada
Alucinaciones
Abusos fsicos
Es correcto.
No es correcto. Los delirios, los procesos de pensamiento anormales, la conducta socialmente inapropiada y las alucinaciones,
aumentaron en los pacientes ancianos con dolor.
18 Cambios en el sistema nervioso perifrico y central

Durante el envejecimiento, el sistema nervioso central y el perifrico, sufren una serie de modificaciones neuroqumicas y fsicas. Al
llegar a la edad de 6575 aos, las fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas han disminuido de volumen en un 35% y 50%,
respectivamente. La densidad y la integridad funcional de las fibras nerviosas nociceptivas, y la velocidad de la conduccin axonal,
disminuyen tambin con el avance de la edad. El grado de modificacin asociado a la edad en el cerebro humano, es considerable y
ubicuo. Despus de la edad de 40 aos, el volumen y el peso del cerebro disminuyen a un ritmo del 5% por dcada, que puede ser
an ms elevado despus de los 70 aos de edad. La muerte neuronal, la prdida de la arborizacin dendrtica y las anomalas

neurofibrilares, se producen por toda la corteza cerebral del individuo anciano, y en menor medida, en el mesencfalo y el tronco
35,36
enceflico . Estos cambios afectan habitualmente a zonas que intervienen en el procesamiento nociceptivo, como la corteza
prefrontal, la corteza somatosensitiva primaria y secundaria, el hipocampo, el cngulo anterior, la nsula y el tlamo. Los cambios
observados podran afectar la percepcin del dolor en los adultos mayores.
19 Umbral del dolor y tolerancia al dolor

Existen numerosos estudios, con resultados contradictorios, respecto al efecto del envejecimiento sobre la percepcin del dolor, y se
estn realizando investigaciones activas en este campo. Los estudios difieren a menudo en su metodologa; por ejemplo, en el uso
de diferentes atributos del estmulo, y tienen tambin poblaciones de estudio pequeas.
Las diferencias existentes en las variables de valoracin de los estudios reflejan, probablemente de manera exacta, la complejidad de
(Intervalo del 37 al 82)
la relacin existente entre envejecimiento y percepcin de dolor.
37
En un artculo de revisin, se han examinado ms de 40 estudios relativos al umbral del dolor en los adultos mayores, . Un total de
25 estudios, indicaron un aumento del umbral del dolor en los adultos mayores, mientras que 17 estudios, no observaron diferencias
en el umbral del dolor segn la edad, y 3 estudios describieron una reduccin del umbral en esta poblacin.
Los estudios sobre la tolerancia al dolor han mostrado tambin resultados diversos; aunque la mayora de ellos, describen una
disminucin de la intensidad del estmulo, es necesaria para que se produzca la tolerancia con el avance de la edad.
As pues, aunque es una cuestin polmica, la mayor parte de la evidencia sugiere actualmente que, con el envejecimiento, el
umbral del dolor aumenta y la tolerancia al dolor disminuye.
Es probable que la elevacin del umbral del dolor est relacionada con la menor densidad e integridad funcional de las fibras
nerviosas perifricas, y que la reduccin de la tolerancia al dolor est relacionada, al menos en parte, con una disminucin de la
eficacia del sistema analgsico endgeno. Estos cambios equivalen a un acortamiento del intervalo entre el momento en el que se
percibe el dolor (inicio), y el momento en el que pasa a ser insoportable (tolerabilidad).
En circunstancias en las que es probable que el dolor persista, los individuos ancianos son especialmente vulnerables a las
repercusiones negativas del dolor. Es especialmente importante recordar este hecho al tratar a pacientes con demencia, que pueden
notificar el dolor en menor medida que los pacientes sin deterioro cognitivo, a pesar de que no haya ningn elemento de
disminucin de la percepcin del dolor.
La diversidad etiolgica de las diferentes demencias, puede influir en la percepcin del dolor. Por ejemplo, los pacientes con
enfermedad de Alzheimer o con demencia frontotemporal, pueden presentar una mayor percepcin del dolor debido a la presencia
de lesiones de la sustancia blanca, mientras que los pacientes con demencia vascular, pueden sufrir menos dolor a causa de la
hiperactividad de las reas enceflicas del eje hipotlamohipfisissuprarrenal y debido a una produccin elevada de hormona
liberadora de corticotropina.
20 Prctica Pregunta 3
En comparacin con las personas jvenes, los adultos mayores presentan:
Elija la opcin correcta y pulse Enviar
Un umbral ms elevado pero una menor tolerancia al dolor.
Un umbral ms elevado y una mayor tolerancia al dolor.
Un umbral ms bajo y una menor tolerancia al dolor.
Un umbral ms bajo para el dolor.
Una tolerancia ms elevada para el dolor.
Es correcto.
No es correcto. En comparacin con las personas de menor edad, los ancianos presentan un umbral ms alto para una tolerancia
ms baja al dolor.
21 Retos biopsicosociales que se plantean en el adulto mayor

Hay varios factores psicosociales importantes a tener en cuenta al tratar el dolor en los adultos mayores, ya que estos pacientes
presentan disminucin de la funcin de los rganos. Entre ellos se encuentran la disminucin de la funcin renal y heptica.
Los pacientes ancianos presentan tambin, una disminucin de la funcin del sistema inmunitario. A menudo, tienen comorbilidades
y multimorbilidades, y por tanto, es frecuente que la polifarmacia constituya un problema.
Los adultos mayores presentan un aumento del riesgo de eventos adversos, y es preciso considerar cuidadosamente el riesgo del
38,39,40
subtratamiento, en comparacin con el de los eventos adversos
.
Los pacientes ancianos con un deterioro cognitivo, plantean dificultades especiales. Las alteraciones de memoria constituyen un
problema importante que afecta la adherencia a la medicacin y puede conducir a una posologa incorrecta o a un aumento de los
eventos adversos, as como a un incremento de la indolencia, sobre todo en pacientes polimedicados. Los pacientes con un
deterioro cognitivo presentan con frecuencia dificultades para la preparacin y el manejo de la medicacin, lo cual conduce a
errores en el ajuste de las dosis.
Estas dificultades biopsicosociales hacen que los pacientes ancianos con dolor, requieran una especial atencin respecto al control
del dolor. Una buena comunicacin entre mdicos y cuidadores, es una parte muy importante de la asistencia.
22 Alteraciones biofsicas con la edad

Los pacientes ancianos presentan aumento de la masa adiposa, disminucin de la masa muscular y reduccin del lquido corporal, lo
cual puede tener efectos importantes en la distribucin de un frmaco.
Los frmacos lipfilos, como los opioides y la lidocana, pueden presentar un aumento en la duracin del efecto. Los frmacos
hidrosolubles tendrn una distribucin menos eficiente, y ello provocar concentraciones plasmticas ms altas y, por tanto, mayor
41,42
frecuencia de acontecimientos adversos .
La disminucin de los niveles sricos de albmina aumenta la disponibilidad de frmaco libre. Esto se acenta an ms en los
pacientes con enfermedad crnica y desnutricin, y da lugar a niveles ms elevados de efectos adversos cuando se emplean
analgsicos muy unidos a las protenas, como los frmacos antiinflamatorios no esteroideos y los anticonvulsivantes.
La disminucin del aclaramiento heptico y renal aumenta la vida media y los efectos secundarios relacionados con la dosis de los
frmacos que sufren un metabolismo de primer paso, como los opioides y la lidocana. Se produce una disminucin relacionada con
la edad en la funcin del citocromo P-450, lo cual, combinado con la polifarmacia, puede conducir a interacciones txicas con otros
frmacos.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptacin de serotonina-noradrenalina
(IRSN), inhiben el sistema del citocromo y pueden llevar a la acumulacin de otros frmacos. La elevada heterogeneidad existente en
los ancianos, puede conducir a respuestas impredecibles a la medicacin. La fragilidad puede aumentar en mayor medida esta
heterogeneidad.
Con el fin de evitar complicaciones, es importante iniciar el tratamiento farmacolgico con una dosis baja y ajustarla gradualmente,
incluso en presencia de unas pruebas hepticas y renales normales.
Cambio de parmetro
masa adiposa
masa muscular
agua corporal
albmina srica
aclaramiento heptico y renal
funcin de citocromo P-450
Efecto farmacolgico
duracin del efecto de los frmacos
lipfilos
concentraciones plasmticas de los
frmacos hidrosolubles que motiva una
mayor frecuencia de AA
disponibilidad de frmaco libre
Ejemplo de medicaciones afectadas

Opioides
Lidocana
semivida de los frmacos y aumento

de efectos secundarios relacionados con
la dosis por frmacos que sufren un
metabolismo de primer paso
Posibles interacciones txicas con otros
frmacos
Lidocana , opioides
AINE, anticonvulsivantes
ISRS, IRSN, opioides, lidocana
23 Comorbilidades frecuentes en pacientes adultos mayores

Una consideracin importante a la hora de tratar pacientes de edad avanzada es la comorbilidad, que consiste en la coexistencia de
dos trastornos; o la multimorbilidad, es decir, la coexistencia de dos o ms trastornos.
Las ms frecuentes son las siguientes: diabetes mellitus, hipertensin, enfermedad coronaria, artrosis, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, Parkinson, cncer, epilepsia y demencia.
La multimorbilidad es frecuente en los ancianos, ya que las enfermedades crnicas aumentan con la edad y se acumulan con el paso
del tiempo. En los EEUU, el 65% de los adultos de ms de 65 aos de edad, presentan mltiples enfermedades crnicas. La
prevalencia de la multimorbilidad es del 73% en los individuos de edad igual o superior a 80 aos. Se ha descrito que casi un 20% de
los ancianos que viven en la comunidad, y tienen una edad igual o superior a 65 aos, y adems multimorbilidades, toman 10
medicaciones o ms. El mayor uso de medicaciones por parte de los ancianos, deriva de la necesidad de abordar sntomas
especficos, mejorar o ampliar la calidad de vida, o tratar trastornos curables. La multimorbilidad modifica los riesgos y beneficios del
tratamiento del dolor en los pacientes ancianos en funcin de: las enfermedades, las medicaciones utilizadas para tratarlas y las
interacciones asociadas entre frmacos y enfermedad, y entre distintos frmacos.
24 Polifarmacia e interacciones farmacolgicas

La multimorbilidad conduce a un aumento del nmero de frmacos prescritos, y los estudios revelan una relacin exponencial entre
43
la probabilidad de interacciones farmacolgicas y el nmero de frmacos prescritos . Adems, la toxicidad de algunas
44
combinaciones de frmacos pueden ser sinrgicas y superiores a la suma de los riesgos de toxicidad de cada frmaco utilizado slo .
Los pacientes ancianos frgiles tienen un especial riesgo de reacciones adversas a medicamentos, y es importante que exista
colaboracin entre el mdico y los cuidadores, para realizar un seguimiento activo de los pacientes y tratar de manera efectiva las
reacciones adversas.
25 Evaluacin del dolor en el anciano: 1

Al evaluar el dolor en los ancianos, es importante realizar inicialmente una evaluacin geritrica exhaustiva. Esto incluye los
antecedentes patolgicos y una evaluacin global de la funcin fsica, incluida la evaluacin de las actividades de la vida diaria y el
sueo, as como del apetito.
En el dolor nociceptivo inflamatorio, las sustancias qumicas producidas en el tejido daado actan sobre los receptores sensoriales
de los nervios perifricos. Deben determinarse los antecedentes de dolor, lo cual incluye una evaluacin con la PQRST. Se realiza una
exploracin clnica completa, que incluye un examen neurolgico y musculoesqueltico. La informacin aportada por cuidadores y
enfermeras, y la colaboracin entre ellos, desempea un papel clave en la evaluacin de las personas ancianas. Deben realizarse las
exploraciones complementarias que sean necesarias, con objeto de determinar si las intervenciones modificadoras de la
enfermedad pueden ser tiles para abordar la causa de cualquier dolor persistente que exista. El control del dolor alcanza los
45,46,47,48,49
mejores resultados cuando se identifica la causa subyacente del mismo, y se trata de manera definitiva
.
26 Evaluacin del dolor en el anciano: 2

Hay tres formas de medir la presencia de dolor: mediante la interrogacin directa y la auto-notificacin del paciente; mediante la
observacin conductual directa y mediante entrevistas con cuidadores o informadores.
La auto-notificacin del paciente es el mtodo ms exacto, fiable y bien establecido para identificar y caracterizar el dolor. La autonotificacin debe intentarse, y puede conseguirse en la mayora de los pacientes; incluso los que presentan una demencia leve o
moderada, o un deterioro cognitivo. Las escalas de auto-notificacin pueden ser unidimensionales o multidimensionales. Las escalas
unidimensionales miden la intensidad del dolor. Las escalas multidimensionales miden las repercusiones sociales, cognitivas y
emocionales del dolor.
El control del dolor alcanza los mejores resultados cuando se identifica la causa subyacente del mismo, y se trata de manera
definitiva. Es necesaria una evaluacin inicial completa, que incluye la evaluacin geritrica completa, de la que forma parte una
evaluacin PQRST del dolor; y un estudio diagnstico apropiado, para determinar si las intervenciones modificadoras de la
50,51,52,53
enfermedad permiten abordar la causa del dolor persistente
.
27 Escalas del dolor completadas por el propio paciente

Las escalas unidimensionales de auto-notificacin del dolor son las siguientes: la Escala de Descriptores Verbales o EDV; la Escala de
Puntuacin Numrica o EPN; la Escala Visual Analgica o EVA; y la Escala del Dolor Facial o EDF.
La EDV utiliza palabras que describen el dolor en una escala que va de "ningn dolor" a "el dolor ms intenso imaginable".
En la EVA se pide a los pacientes que pongan una seal vertical en una lnea que va de un extremo con "ningn dolor" a otro de
"dolor muy intenso", para indicar la intensidad del dolor que presentan.
54,55,56
En la EDF, se pide a los pacientes que sealen la cara que mejor refleja la intensidad del dolor que sufren
.
En los adultos ancianos con una funcin cognitiva inalterada, la EDV y la EPN son mtodos fiables y validados.
La EPN ha sido validada tambin en adultos con deterioro cognitivo; sin embargo, el uso de escalas validadas que utilizan palabras
para describir la experiencia de dolor, como la EDV, es ms fiable, preferido, y est dentro de las capacidades que tienen los
pacientes ancianos con deterioro de la funcin cognitiva.
La EDF puede ser til en los individuos con deterioro del lenguaje o analfabetismo, puesto que no requiere ninguna capacidad de
lectura o escritura.
El Termmetro del Dolor de Iowa es un nuevo instrumento que ha sido validado frente a otros, y se ha observado que tiene un
porcentaje de fallos comparativamente bajo que no se ve afectado por el estado de la funcin cognitiva.
El Termmetro del Dolor de Iowa y la Escala de Descriptores Verbales (que son escalas verticales) son preferidos por los individuos
ancianos, ya que son fciles de comprender y utilizar.
Las escalas multidimensionales son el McGill Pain Questionnaire y la Geriatric Pain Measure. Estas escalas pueden ser de aplicacin
57
ms laboriosa y utilizan un vocabulario que puede resultar difcil para los ancianos .
28 Conductas del dolor frecuentes en los individuos adultos mayores con deterioro cognitivo
El diagnstico del dolor crnico en pacientes con deterioro cognitivo plantea retos importantes. Sin embargo, la auto-notificacin
debe intentarse, y puede conseguirse, en la mayora de los pacientes que presentan demencia leve o moderada, o deterioro
cognitivo. Las quejas sobre el dolor, expresadas de manera clara, tienden a disminuir a lo largo de la evolucin de la demencia;
mientras que las expresiones no verbales y los cambios conductuales, se hacen ms frecuentes.
A medida que progresa la demencia, las observaciones de la conducta y las entrevistas con los cuidadores adquieren una
importancia creciente en la evaluacin del dolor.
Las conductas de dolor frecuentes en los ancianos con deterioro cognitivo incluyen ciertas expresiones faciales, como el ceo
ligeramente fruncido, la expresin facial de tristeza o temor, las muecas, la frente arrugada, los ojos cerrados o los prpados
apretados con fuerza, la distorsin de la expresin y el parpadeo rpido.
Las verbalizaciones incluyen suspiros, gemidos, quejidos, gruidos, cnticos, gritos, respiracin ruidosa, peticin de ayuda, y abusos
verbales.
Los movimientos corporales incluyen la postura corporal rgida y tensa, la defensa, no parar de moverse, el aumento del ritmo del
paso, el balanceo, la restriccin de los movimientos y los cambios de la marcha o la movilidad.
Los cambios en las interacciones personales incluyen el mostrarse agresivo, combativo, resistirse a los cuidados, la disminucin de
las interacciones sociales, la conducta socialmente inapropiada, la conducta perturbadora o el retraimiento.
Los cambios en los patrones de actividad o las rutinas consisten en el rechazo de los alimentos, el cambio del apetito, el aumento de
los periodos de reposo, el sueo, los cambios en los patrones de reposo, el abandono brusco de rutinas frecuentes y el aumento de
la conducta de deambulacin errtica.
Los cambios del estado mental incluyen los gritos o llantos, el aumento de la confusin, la irritabilidad o el desasosiego.
La conducta de evitacin (es decir, lo que el paciente no est haciendo) es tambin un aspecto conductual importante a observar.
Es vital que las enfermeras, los cuidadores y los familiares vigilen la conducta con objeto de detectar cambios del dolor. Esta
supervisin resulta difcil de realizar a los mdicos, ya que solamente estn en contacto con el paciente durante un periodo de
58,59,60,61
tiempo corto
.
29 Escalas de observacin de la conducta para evaluar el dolor en pacientes de edad avanzada

con deterioro cognitivo
Existen escalas de observacin de la conducta destinadas a evaluar el dolor en pacientes de edad avanzada con un deterioro de la
capacidad cognitiva y demencia. Entre ellas se encuentran las siguientes: Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD): una
escala de 5 tems, cada uno de los cuales con 3 niveles ("ningn sntoma de dolor" a "sntoma que puede indicar dolor"). Checklist of
Nonverbal Pain Indicators (CNPI): una escala de 6 tems con respuestas de "S/No" sobre la presencia de dolor. Doloplus-2: una
escala de 10 tems que aborda las repercusiones somticas, psicomotrices y psicosociales del dolor. Cada uno de los 10 tems se
valora en 4 niveles, de 0 a 3, que corresponden a niveles crecientes de dolor. Una puntuacin de 530 se considera indicativa de
dolor. Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) una lista de verificacin de 60 tems
que son dicotmicos, es decir, el tem est claramente presente o claramente no presente. Para obtener ms informacin acerca de
62,63,64,65,66
las escalas del dolor de observacin de la conducta, pulse en la pestaa de cada escala del dolor
.
30 Observacin de la conducta
La PACSLAC resalta las conductas frecuentes en individuos con deterioro cognitivo con dolor y divide esas conductas en cuatro subescalas que se diferencian mediante distintos colores. Estas subescalas son las siguientes: Expresiones faciales, Actividad/
Movimiento corporal, Social/Personalidad en cuanto a estado de nimo y Otros". La evaluacin de la PACSLAC debe ser llevada a
cabo por una enfermera o un cuidador. Debe completarse la lista de comprobacin y se obtienen los totales de las subescalas
contando el nmero de marcas de verificacin de cada columna, en las cuatro categoras: Expresiones faciales,
Actividad/Movimiento corporal, Social/Personalidad en cuanto a estado de nimo y Otros. La puntuacin total del dolor en la
PACSLAC es la suma de los totales de las cuatro sub-escalas. No hay un valor de corte recomendado para la puntuacin. Las
puntuaciones registradas dependen de la persona evaluada y del contexto. Se recomienda obtener una serie basal de puntuaciones
en cada individuo evaluado y luego la enfermera o el cuidador observa las desviaciones respecto a la puntuacin. Esta aproximacin
67,68,69,70,71
puede usarse tambin para establecer si los tratamientos del dolor causan una disminucin de las puntuaciones
.
10

El siguiente caso ilustra la evaluacin del dolor en un paciente anciano con un deterioro cognitivo. Pulse en Caso Clnico para acceder
a la presentacin del caso.
31 El siguiente caso clnico ilustra la evaluacin del dolor en un paciente adulto mayor con un
deterioro cognitivo
El siguiente caso clnico ilustra la evaluacin del dolor en un paciente adulto mayor con deterioro cognitivo. La Sra. M es una mujer
de 85 aos de edad, con enfermedad de Alzheimer moderada, para la que recibe tratamiento con donepezilo, 10 mg al da.
Tiene tambin antecedentes de hipertensin de larga evolucin, bien controlada con captopril 25 mg dos veces al da.
Recientemente, ha reingresado en la residencia en la que recibe asistencia a largo plazo.
La Sra. M acaba de regresar de estar interna durante 4 semanas en una sala de ciruga de ortopdica y traumatologa, en la que ha
sido tratada quirrgicamente por una fractura de cuello de fmur izquierda que se produjo como consecuencia de una cada sufrida
en la residencia.
Antes del ingreso en el hospital, la Sra. M tena movilidad, pero a causa de la demencia no poda participar en su cuidado ni realizar
las actividades de la vida diaria.
Desde su regreso a la residencia, la Sra. M ha permanecido encamada y se ha observado que presenta una lcera de decbito en la
zona lumbar derecha.
En el momento del alta del hospital, se le prescribi paracetamol 500 mg, cuatro veces al da, como analgesia.
Los cuidadores de la residencia se ponen en contacto con usted, como mdico general, porque consideran que la Sra. M est, en
general, "desadaptada" tras su regreso del hospital.
A continuacin, responda una serie de tres preguntas basadas en el caso clnico presentado.
32 Caso clnico Pregunta 1

Cuando visita a la Sra M, en la residencia, el cuidador y el esposo de la paciente se encuentran a la cabecera de la paciente y esperan
que usted le ayude Cul es el primer paso ms apropiado para evaluar de forma ptima el dolor de esta paciente?
Elija una opcin y pulse enviar
Pedir a la paciente que indique la gravedad del dolor que padece mediante una escala analgica visual.
Realizar una evaluacin geritrica exhaustiva, que incluya los antecedentes patolgicos, los antecedentes de dolor y la
informacin aportada por los cuidadores y familiares.
Solicitar las radiografas de la cadera izquierda que se han realizado en el hospital.
Pedir a la paciente que responda al cuestionario de dolor McGill.
Es correcto.
No es correcto. Realizar una evaluacin geritrica exhaustiva que incluya los antecedentes patolgicos, los antecedentes de dolor y
la informacin aportada por los cuidadores y familiares, es el primer paso ms apropiado.

En la exploracin realizada durante la evaluacin geritrica exhaustiva, usted observa que la Sra M. gime de manera intermitente,
est muy rgida en la cama y hace muecas cuando intenta moverla. Segn el cuidador y la familia, esta conducta no era habitual en la
Sra M. antes de su cada e ingreso en el hospital
Qu escala de auto-notificacin del dolor puede ser ms apropiada utilizar para evaluar el dolor de la Sra M, teniendo en cuenta
que sufre enfermedad Alzheimer moderada?
Cuestionario McGill.
Escala analgica visual.
Escala del termmetro del dolor de lowa.
11

Escala de puntuacin numrica.
Es correcto.
No es correcto. Se ha demostrado que incluso en situaciones de deterioro cognitivo leve o moderado, las escalas de autonotificacin adaptadas pueden usarse para evaluar el dolor. La escala analgica visual y la escala de puntuacin numrica pueden ser
apropiadas, pero si hay dudas acerca de la capacidad cognitiva de la paciente, puede ser ms apropiada la escala del termmetro del
dolor de lowa.

El cuidador no ha completado una escala de observacin de la conducta para la Sra M, hasta este momento. Para avanzar: qu
ventaja aportara el que se completara regularmente una escala de observacin de la conducta?
Aportara una evaluacin inmediata y exacta de la gravedad del dolor de la paciente.
Aportara documentacin y puntuacin de manera continuada sobre la conducta del paciente, con lo que los cambios relacionados
con el dolor pueden detectarse y se pueden prescribir y ajustar adecuadamente el tratamiento para el dolor.
Hara que dejara de ser necesario el uso de una escala del dolor auto-notificada para evaluar el dolor del paciente.
Es correcto.
No es correcto. El dolor es principalmente un dolor postoperatorio, agudo, nociceptivo, que puede cambiar de intensidad a lo largo
del tiempo y durante el proceso de cicatrizacin. El dolor durante el movimiento y en reposo, se distingue mejor en el empleo de
este instrumento de evaluacin.
35 Estrategias de control del dolor en el anciano

Las manifestaciones clnicas del dolor persistente en la poblacin anciana con frecuencia son complejas y multifactoriales, y es
importante adoptar un enfoque multimodal e individualizado del tratamiento. En este aspecto, la participacin de la atencin
primaria desempea un papel crucial. Debe contemplarse el uso de una combinacin de tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos. En muchos pacientes, la combinacin de estrategias farmacolgicas y no farmacolgicas (como fisioterapia, terapia
psicolgica, educacin del paciente y el familiar o el cuidador y terapia de estimulacin o intervencin) puede potenciar el alivio del
dolor persistente. Los pacientes ancianos con deterioro funcional o con disminucin de la calidad de vida, son candidatos a un
tratamiento farmacolgico; las decisiones de intervencin deben basarse en una ponderacin cuidadosa de los riesgos y beneficios.
Los resultados positivos se maximizan cuando los clnicos conocen bien los frmacos que prescriben y realizan una vigilancia regular
de los posibles efectos adversos en los pacientes. Deben establecerse unos objetivos que resulten cmodos para el control del dolor,
hasta un nivel que permita que el paciente realice actividades y alcance una calidad de vida aceptable. Las personas ancianas
constituyen una poblacin heterognea, lo cual hace que la determinacin de la posologa ptima y los efectos secundarios
frecuentes sean difciles de predecir. Es preciso aceptar, de entrada, que habr diferencias asociadas con la edad en cuanto a
efectividad, sensibilidad y toxicidad. Las medicaciones para el dolor deben introducirse una a una, utilizando una dosis baja, tras lo
cual se realizar un ajuste lento de la dosis. Es preciso considerar el momento de administracin y el tiempo de inicio de la accin.
Para el dolor continuo, las medicaciones deben administrarse durante las 24 horas, con objeto de establecer en sangre unas
concentraciones analgsicas de equilibrio estables. El dolor irruptivo debe tratarse con frmacos de inicio de accin rpida y de
duracin corta. Puede ser necesario ms de un frmaco para alcanzar el objetivo teraputico especfico. Una combinacin de dos o
ms frmacos con mecanismos de accin complementarios, puede actuar de manera sinrgica para aportar un mayor alivio con
72,73,74
menor toxicidad de la que se producira con dosis ms altas de un solo frmaco
.
36 Uso de frmacos no opioides en el anciano - paracetamol

Dado su perfil de seguridad, en los adultos de edad avanzada, se recomienda el uso de paracetamol como tratamiento de primera
lnea para el dolor leve persistente, y se recomienda tambin su empleo como mtodo farmacolgico inicial en los pacientes con
artrosis o con dolor lumbar. Tiene un perfil de eficacia y de seguridad bien caracterizado, con muy pocos efectos secundarios. Es
12

menos eficaz para el dolor inflamatorio crnico, como el asociado a la artritis reumatoide. Los mdicos deben informar a los
pacientes sobre la dosis absoluta mxima ( 4 g/da de paracetamol), y dicha dosis debe reducirse en los ancianos. Es preciso sealar
que existen diferencias entre los distintos pases en cuanto a la dosis mxima recomendada. Aunque el uso de este frmaco se
recomienda como tratamiento de primera lnea en las guas, en la poblacin anciana hay falta de evidencia respecto a la eficacia de
paracetamol, y en la prctica clnica, a menudo no puede usarse como medicacin de primera lnea en esa poblacin debido a la
falta de eficacia. El uso de paracetamol est contraindicado en los pacientes con falla heptica y tiene una contraindicacin relativa
en los pacientes con insuficiencia heptica y abuso de alcohol. Los mdicos deben abordar cuidadosamente la cuestin de, si la
cantidad de paracetamol que toma el paciente es muy alta o muy baja, antes de tomar una decisin respecto al uso de una
medicacin ms potente para el dolor. En algunos pases del centro y sur de Europa, se utiliza metamizol sdico (dipirona), un
inhibidor de prostaglandinas de accin central, como analgsico no opioide. El metamizol ha sido prohibido en varios pases del
75,76,77,78
norte de Europa debido a sus posibles efectos secundarios graves, incluida la agranulocitosis
.
37 AINE e inhibidores de COX-2

El paracetamol es menos eficaz para el dolor inflamatorio crnico, y los AINE pueden aportar una mejor eficacia a corto plazo (no
ms de 6 semanas) para el alivio del dolor de la artrosis. La American Geriatrics Society recomienda claramente que en los individuos
con enfermedad ulcerosa pptica, enfermedad renal crnica o insuficiencia cardiaca, se considere contraindicado el empleo de
AINE/inhibidores de COX-2 y que se tenga una relativa precaucin en los individuos con hipertensin, infecciones por Helicobacter
pylori, antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica o uso simultneo de corticoides o inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS). Debe evitarse el uso de derivados cumarnicos en los pacientes tratados con AINE.
Los AINE y los inhibidores de COX-2 se recomiendan para el dolor nociceptivo e inflamatorio moderado, y cuando han fracasado
otros tratamientos ms seguros. Sin embargo, los AINE tienen un riesgo muy superior de causar reacciones adversas en la poblacin
de adultos mayores. Existen evidencias de alta calidad que indican que en los individuos de edad avanzada, el uso tanto de los AINE
no selectivos como de los inhibidores selectivos de COX-2, solamente debe contemplarse de forma excepcional y con extrema
precaucin en individuos muy seleccionados. La preocupacin respecto a la posibilidad de hemorragias gastrointestinales en los
pacientes tratados de forma crnica con AINE y COX-2 se acenta en el contexto de un uso simultneo con cido acetilsaliclico a
dosis bajas (que se emplea a menudo para fines de cardioproteccin). A los adultos mayores se les debe prescribir, al mismo tiempo,
un inhibidor de la bomba de protones u otro frmaco gastroprotector cuando se les trata con AINE o COX-2 durante un periodo de
79,80,81,82
tiempo prolongado
.
38 Opioides
La evidencia existente, que indica que el uso de AINE e inhibidores de COX-2 puede causar efectos adversos gastrointestinales
(como hemorragias digestivas) y cardiovasculares graves con peligro para la vida, ha hecho que se volviera a centrar la atencin en
los opioides; sobre todo para el uso en los pacientes ancianos que pueden tener un especial riesgo de efectos adversos debidos a los
AINE. En todos los pacientes ancianos con dolor moderado o severo, dolor asociado a un deterioro funcional o reduccin de la
calidad de vida, debe contemplarse un posible uso de tratamiento opioide.
En pacientes adecuadamente seleccionados y supervisados, los analgsicos opioides constituyen un tratamiento que puede resultar
eficaz (y en algunos casos indispensable), como parte de una estrategia de tratamiento multimodal en varios tipos de dolor
persistente, canceroso o no canceroso.
Los opioides estn indicados en los pacientes con dolor moderado o intenso, dolor asociado a un deterioro funcional o reduccin de
la calidad de vida a causa del dolor. Los opioides son la piedra angular del tratamiento del dolor en los pacientes con cncer, y la
evidencia existente indica que los opioides tambin son eficaces en el dolor no canceroso. Los beneficios aportados por los opioides
clsicos son: que se trata de frmacos eficaces en el dolor nociceptivo, y moderadamente eficaces en el dolor neuroptico. Los
pacientes con un dolor frecuente o continuo moderado o intenso, pueden ser tratados durante las 24 horas, con una posologa
dependiente del tiempo.
El perfil de efectos adversos vara entre los distintos opioides e incluye lo siguiente: estreimiento, nuseas, vmitos, sedacin,
deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la funcin psicomotriz, depresin respiratoria e inmunosupresin. El desarrollo de
una dependencia fsica es posible tambin con el uso de opioides, as como el riesgo de que los individuos ancianos que olvidan
tomar la medicacin opioide prescrita puedan presentar sntomas de abstinencia a la medicacin. Los opioides no tienen
contraindicaciones especficas. Los clnicos deben prever, detectar e identificar los posibles efectos adversos asociados a los
83,84,85,86
opioides, as como las contraindicaciones relativas, la presencia de glaucoma, o hipertrofia prosttica
.
13
39 Opioides: consideraciones especiales

En los ancianos, la trascendencia clnica de los efectos inmunosupresores de los opioides no se conoce por completo; y en estos
pacientes, deben usarse opioides que tengan caractersticas inmunosupresoras mnimas. Los clnicos deben prever, evaluar de
manera regular la posible presencia, e identificar los posibles efectos adversos asociados a los opioides; y los pacientes tratados con
analgsicos opioides deben ser reevaluados regularmente para determinar si se alcanzan de manera continua los objetivos
teraputicos, si se producen efectos adversos y si se usa la medicacin de manera segura y responsable. El riesgo de sufrir
traumatismos es mayor en los pacientes ancianos tratados con opioides, sobre todo si estn tomando frmacos sedantes
adicionales. Cuando se prescriben preparados opioides de accin prolongada, debe preverse un dolor irruptivo y debe evaluarse
regularmente su posible presencia. Los opioides pueden combinarse con medicaciones no opioides, como por ejemplo, AINE,
paracetamol, combinados en un mismo comprimido o en forma de combinacin en "comprimidos separados". Los preparados de
liberacin prolongada, incluidas las formulaciones transdrmicas, pueden aumentar el cumplimiento de los pacientes.
En los pacientes tratados con opioides, la depresin respiratoria constituye una amenaza, pero puede haberse sobreestimado su
importancia. El riesgo es mayor en los pacientes con un trastorno pulmonar subyacente, o en los que estn siendo tratados al mismo
87,88,89
tiempo con frmacos activos sobre el sistema nervioso central (SNC) asociados a hipoventilacin
.
40 Medicaciones opioides: 1
La morfina es un analgsico opioide potente. Es metabolizada principalmente en el hgado, para dar lugar a morfina-3-glucurnido, o
a M3G, y a cantidades menores de morfina-6-glucurnido, o M6G. Se cree que el M6G contribuye a producir el efecto analgsico de
la morfina, pero el M3G tiene propiedades de neuroexcitacin (generador de crisis convulsivas).
Las personas de edad avanzada son ms sensibles a los efectos teraputicos y a los efectos adversos de la morfina; los ajustes de
dosis y la monitorizacin cuidadosa, son requisitos esenciales cuando se emplea este analgsico.
La hidromorfona es un derivado de la morfina 5 a 6 veces ms potente que sta. La dosis mnima disponible de hidromorfona es de
4mg de la formulacin de liberacin controlada (CR), o 1.3mg de la formulacin de liberacin inmediata (IR), lo cual puede ser
excesivo en los pacientes que no han sido tratados anteriormente con opioides. La hidromorfona est disponible en forma de
implantes subcutneos, y su uso puede facilitar una mejora del cumplimiento en algunos pacientes ancianos.
La oxicodona es, aproximadamente, el doble de potente que la morfina, y a veces se combina con otros analgsicos para aumentar
su efecto. La oxicodona es metabolizada por mltiples vas metablicas, incluida la del citocromo P450, y puede estar sujeta a
interacciones con otros frmacos. Sin embargo, la oxicodona no tiene un efecto inmunosupresor. La oxicodona est disponible
90,91,92,93
tambin en una combinacin con naloxona
.
Morfina (opioide de escaln III de la OMS)

Modo de accin
Potencia
Metabolismo
Formulaciones especiales existentes
Notas
Hidromorfona (opioide de escaln III de la OMS)

Modo de accin
Potencia
Metabolismo
Notas
Agonista de receptores
Potente
Heptico
Metabolizado a M3G o M6G
Por ejemplo, supositorios rectales
Causa inmunosupresin
El metabolito principal M3G tiene propiedades neuroactivadoras
Posibilidad de acumulacin de metabolitos en pacientes con
insuficiencia renal
5-6 veces ms potente que la morfina
Principalmente heptico
Por ejemplo, implante subcutneo
Dosis mnima disponible:
14

2-4 mg CR y 1,3 mg IR
Oxicodona (opioide de escaln III de la OMS)

Modo de accin
Potencia
Metabolismo
Notas
Agonista de receptores y K
2 veces ms potente que la morfina
Puede estar combinada con otros analgsicos
Mltiples vas incluida la del P450
Por ejemplo, supositorios rectales
Sin efectos inmunosupresores
Disponible en combinacin de dosis fijas con naloxona
41 Medicaciones opioides: 2
El fentanilo es, aproximadamente, 100 veces ms potente que la morfina. Se comercializa en muchas formulaciones diferentes,
entre las que se encuentra una formulacin opioide de inicio de accin rpido que puede ser til para el dolor irruptivo del cncer.
Sin embargo, el fentanilo tiene un efecto inmunosupresor, y el aclaramiento del frmaco puede estar reducido en los pacientes
ancianos.
La buprenorfina es 25 a 100 veces ms potente que la morfina, y acta sobre los receptores opioides tanto como kappa. La
buprenorfina se comercializa en una formulacin de parche transdrmico o de comprimido sublingual para mejorar la adherencia al
tratamiento y la facilidad de uso, y no causa inmunosupresin.
La codena es un profrmaco de la morfina y se considera un opioide dbil. La codena debe ser metabolizada y convertida en
morfina para inducir un efecto analgsico. Alrededor de un 10% de la poblacin no es capaz de metabolizar la codena debido a la
presencia de una variante del citocromo P4502D6. Esto reduce el efecto de la codena en un 10% de la poblacin y hace que, en los
ancianos, el efecto de este frmaco sea impredecible.
La codena se presenta a menudo en combinacin con otros analgsicos, como el paracetamol. Todos los opioides pueden
94,95,96,97
combinarse con medicaciones no opioides para aumentar los efectos analgsicos
.
Fentanilo (opioide de escaln III de la OMS)

Modo de accin
Potencia
Metabolismo
Notas
Buprenorfina (opioide de escaln III de la OMS)

Modo de accin
Potencia
Metabolismo
Notas
100 veces ms potente que la morfina
Principalmente heptico metabolismo oxidativo amplio
Por ejemplo, parche transdrmico, transmucoso oral, comprimido o
atomizador sublingual, atomizador intranasal
Opioide de inicio de accin rpida
Causa inmunosupresin
El aclaramiento puede estar reducido en los pacientes ancianos
Agonista parcial de receptores , antagonista de receptores kappa,

agonista de receptores ORL-1
25-100 veces ms potente que la morfina
Principalmente heptico en parte por el CYP3A4
Por ejemplo, parche transdrmico, comprimido sublingual
Apropiado para pacientes con deterioro de la funcin renal
Sin efectos inmunosupresores
15

Codena (opioide de escaln III de la OMS)
Modo de accin
Potencia
Metabolismo
Notas
Profrmaco de la morfina
Dbil: se combina a menudo con otros analgsicos
El 10% de la poblacin no es capaz de metabolizar la codena
Depende de la combinacin de frmacos
Los pacientes ancianos son sensibles al estreimiento asociado a la
codena
El 10% de la poblacin son metabolizadores lentos de codena, lo cual
reduce su efecto
Opioides + no opioides aumentan los efectos analgsicos
42 Otras medicaciones opioides

En los pacientes ancianos, el tramadol es apropiado para un dolor leve o moderado, incluidos los que presentan dolor
musculoesqueltico y dolor neuroptico. Se asocia a menos estreimiento que la codena y otros opioides, y la tolerancia es menos
problemtica con tramadol que con otros opioides. Existe una interaccin entre los frmacos antidepresivos tricclicos y el tramadol,
98,99
y ello comporta un riesgo de sndrome serotoninrgico
.
Tramadol (opioide de escaln II de la OMS)

Modo de accin
Potencia
Metabolismo
Notas
Inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

Agonista dbil de receptores
Metabolito agonista dbil de receptores IRSN dbil
N y O-desmetilacin
Menos estreimiento que con codena y otros opioides
Mejor tolerancia que otros opioides
Interaccin con ATC y riesgo de sndrome serotoninrgico
43 Otras medicaciones opioides MOR-RNI

El tapentadol es el primero de una nueva generacin de analgsicos de accin central denominados MOR-NRI (agonistas de
receptores opioides [MOR]/inhibidores de la recaptacin de noradrenalina; NRI]).
El tapentadol combina el efecto analgsico del agonismo de los receptores con el efecto analgsico producido por la inhibicin de
la recaptacin de noradrenalina. Tiene afinidad por el receptor opioide inferior a la de otros opioides potentes, y por tanto se
asocia a menos efectos secundarios inducidos por el receptor , como nuseas, vmitos y estreimiento, que pueden ser frecuentes
100,101,102
en los pacientes ancianos. El tapentadol carece de metabolitos farmacolgicamente activos conocidos
.
Tapentadol (opioide de escaln III de la OMS)

Modo de accin
Potencia
Metabolismo
Notas
Agonista de receptores e inhibidor de recaptacin de noradrenalina

no depende del metabolismo para su actividad
Agonista de receptores de potencia moderada
NRI de potencia moderada
Efecto sinrgico
Principalmente glucoronizacin heptica de fase 2
Las interaccin clnicamente relevantes a travs del sistema de
citocromo P450 son improbables
Menos AA que con otros opioides potentes
Ningn metabolito farmacolgicamente activo conocido
16
17

44 Analgesia con inhibidores de la recaptacin
Algunos frmacos desarrollados inicialmente para indicaciones distintas al dolor, pueden aportar una analgesia eficaz.
Los antidepresivos tricclicos (ATC) fueron los primeros frmacos que se observ que reducan el dolor asociado a la neuralgia
postherptica y la neuropata diabtica perifrica dolorosa.
Sin embargo, el empleo de ATC debe evitarse en los pacientes ancianos, dado el mayor riesgo de efectos adversos como los de tipo
anticolinrgico y el deterioro cognitivo; estos frmacos no son apropiados para los pacientes con hipertrofia prosttica, arritmias
cardiacas o glaucoma.
Los IRSN son especialmente eficaces en el tratamiento de diversos trastornos de dolor neuroptico y de la fibromialgia, y pueden
usarse en pacientes ancianos dado su perfil de efectos secundarios ms favorable que el de los ATC. Los ISRS son significativamente
menos eficaces frente al dolor que los IRSN y, aunque tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los ATC, la AGS no los
103,104,105
recomienda para el alivio del dolor en los ancianos
.
Frmacos desarrollados inicialmente para indicaciones distintas de la del dolor pueden proporcionar una analgesia efectiva.
Clase
ATC
Clase
ATC
IRSN
Clase
ATC
IRSN
ISRS
Efectivo para el alivio del dolor
Recomendado en los ancianos
Notas
Riesgo de efectos adversos, por ejemplo,
efectos anticolinrgicos, deterioro
cognitivo
Notas
cognitivo
Especialmente efectivos en el dolor
neuroptico y la fibromialgia
Notas
cognitivo
Especialmente efectivos en el dolor
neuroptico y la fibromialgia
Baja eficacia en el dolor
45 Analgesia con bloqueantes de canales

Se ha observado que algunos de los frmacos anticonvulsivantes ms recientes, como la gabapentina, tienen efectos favorables en
varios trastornos de dolor neuroptico, y presentan un perfil de efectos secundarios ms benigno que los anticonvulsivantes ms
antiguos y los antidepresivos tricclicos.
La dosis de gabapentina debe reducirse cuando se prescribe a pacientes ancianos con dolor que presentan disfuncin renal. Los
anticonvulsivantes pueden tener un inicio de accin tardo y el efecto beneficioso teraputico puede tardar en iniciarse 2-3 semanas.
Los efectos beneficiosos de los tratamientos anticonvulsivantes pueden potenciarse combinndolos con otros tratamientos
analgsicos y con enfoques no farmacolgicos. Si se emplean frmacos anticonvulsivantes, como la carbamazepina, en pacientes
ancianos, debe sealarse que existe la posibilidad de mltiples interacciones con otros frmacos, y que es preciso mantener
vigilancia de las enzimas hepticas, del hemograma completo y de la funcin.
La lidocana es un analgsico tpico que acta bloqueando los canales de sodio operados por voltaje rpidos. En los ancianos, los
106,107,108
parches de lidocana tpica son apropiados para el tratamiento del dolor neuroptico localizado
.
18

La lidocana es un analgsico tpico apropiado para tratar el dolor neuroptico localizado en el anciano.
Clase
Efectivo en el alivio del dolor
Gabapentinoide
Bloqueantes del canal del
calcio tpicos
Notas
Efectivo en el dolor
neuroptico
Los parches de lidocana se
recomiendan para el
tratamiento del dolor
neuroptico localizado
46 Adherencia a la medicacin
La adherencia a las pautas de medicacin prescritas resulta difcil en todos los pacientes, y es especialmente problemtica en los
ancianos. Muchos pacientes ancianos sufren deterioro cognitivo, confusin y prdida de memoria, a causa de la patologa o de la
medicacin, y esto se ve complicado a menudo por las dificultades de visin o audicin, que pueden provocar problemas de
adherencia.
La comorbilidad y la multimorbilidad pueden predisponer a los ancianos a la falta de adherencia. De igual modo, la polifarmacia y las
propias medicaciones pueden contribuir a producir una falta de adherencia secundaria a una pauta de tratamiento farmacolgico
complicada, con mltiples frmacos, efectos adversos o costos.
Los factores predictivos de la falta de adherencia a la medicacin incluyen estados de enfermedad especficos, como las
enfermedades cardiovasculares y la depresin.
En los pacientes ancianos, el mtodo ms prctico de valoracin de la adherencia a la medicacin puede ser a travs del propio
paciente o con la ayuda del cuidador. Los preparados de liberacin sostenida pueden ser tiles, ya que permiten reducir la
frecuencia de administracin.
Los analgsicos transdrmicos aumentan el cumplimiento por parte del paciente y son apropiados en individuos con dificultades de
deglucin o con deterioro de la funcin gastrointestinal. Se ha demostrado tambin que dispositivos como: grficos de calendario,
cajas con blster y compartimientos separados, mejoran la adherencia. Las nuevas tecnologas que permiten enviar recordatorios a
travs de telfonos mviles, asistentes personales digitales o las cajas de comprimidos con sistemas de envo de mensajes, pueden
ser tiles en algunos pacientes.
El caso que se presenta a continuacin, describe el tratamiento farmacolgico del dolor en una persona de edad avanzada e ilustra
los retos de las comorbilidades, la polifarmacia y los efectos secundarios. Pulse en Caso Clnico para acceder a la presentacin del
caso.
La Sra. J es una mujer de 82 aos que presenta incremento del dolor de la rodilla debido a la artrosis. La Sra. J vive con su hija y tiene
movilidad en la casa con la ayuda de un bastn, y a distancias cortas en el exterior. Ha rechazado la ciruga de artroplastia de rodilla
porque desarroll un dolor tipo quemazn infrarrotuliano (dolor neuroptico) tras una artroscopia. Por este motivo, la Sra. J ha
expresado su deseo de explorar todos los dems medios de control del dolor antes de plantearse la ciruga.
La Sra. J tiene multimorbilidad, entre las que se encuentran las siguientes: EPOC, diabetes mellitus tipo II que actualmente est
controlada con una combinacin de dieta y tratamiento insulnico, hepatopata con hgado graso no alcohlico asociado a la
diabetes, antecedentes de lcera gstrica, para la que se le ha prescrito omeprazol, presin arterial inestable, tratada actualmente
con captopril 2 25 mg.
La Sra. J fue tratada anteriormente con una combinacin de AINE y paracetamol, pero no toler los AINE a causa de la lcera gstrica
y la hipertensin no controlada. Se cambi la medicacin para pasar a una combinacin de paracetamol y codena. Sin embargo,
dado el control insuficiente del dolor, la Sra. J tenda a automedicarse de manera excesiva, tomando, adems de 4 30 mg de
codena, ms de 4 1.000 mg de paracetamol al da.
Su uso de paracetamol superaba a menudo la dosis recomendada de 4 g/da, y ello era motivo de especial preocupacin teniendo
en cuenta los problemas hepticos asociados a la diabetes.
A pesar del uso excesivo frecuente de paracetamol, el dolor continuaba insuficientemente controlado, y la paciente sufra tambin
episodios intermitentes de estreimiento, debidos posiblemente a la codena.
A lo largo de un periodo de varias semanas, como resultado del dolor crnico persistente, la Sra. J desarroll una creciente confusin
y propensin a las cadas.
Al examen clnico de la Sra. J, se pone claramente de manifiesto que presenta un sndrome de dolor mixto, consistente
principalmente en dolor nociceptivo, con un componente de dolor neuroptico bien definido.
Se ajusta la medicacin, reduciendo el consumo de paracetamol a un total de 3 g al da y combinndolo con tramadol de liberacin
lenta, en una dosis inicial de 2 100 mg.

La dosis de tramadol de liberacin lenta se ajusta a 2 200 mg a lo largo de las siguientes semanas, con el objetivo de alcanzar un
alivio ms eficaz del dolor de la paciente. Lamentablemente, al ajustar al alza la dosis de tramadol, la Sra. J presenta efectos
secundarios inaceptables, como deterioro de la marcha, nuseas y mareo. La combinacin de paracetamol y tramadol no aporta
tampoco un alivio ptimo del dolor. Se cambia nuevamente la medicacin de la Sra. J para pasar a morfina de liberacin lenta, en
dosis de 2 20 mg, que posteriormente se aumenta a 2 30 mg. Se prescriben tambin laxantes para la prevencin del
estreimiento.
La Sra. J acude a la consulta de ciruga con su hija. La Sra. J ha indicado que las dosis superiores de morfina le proporcionan un alivio
ms aceptable del dolor. Sin embargo, esto se acompaa de diversos efectos secundarios, como somnolencia, nuseas y
estreimiento, a pesar de optimizar el tratamiento laxante, y le resulta difcil afrontar estos problemas.
Dado que el dolor que padece la Sra. J es de carcter mixto, principalmente nociceptivo, con un componente neuroptico bien
definido, se inicia un tratamiento con tapentadol de liberacin prolongada 2 50 mg.
A lo largo de las semanas siguientes, se ajusta la dosis de tapentadol de liberacin prolongada aumentndola a 2 100 mg.
El dolor de la Sra. J se controla de manera ms adecuada y tanto ella como su hija estn muy satisfechas con ello. La paciente sufre
ocasionalmente nuseas y somnolencia, pero esto no interfiere en su vida cotidiana. La Sra. J sigue con el tratamiento de tapentadol
109,110,111,112
2 100 mg, que contina proporcionando un control adecuado del dolor y es bien tolerado
.
47 Tratamiento no farmacolgico
Como parte de un enfoque multidisciplinario del dolor crnico, los tratamientos no farmacolgicos han desempeado un papel
importante, pero lamentablemente continan siendo infrautilizados. La educacin sanitaria es un aspecto importante que debe
involucrar al paciente, la familia y los cuidadores. Dado que el dolor es una experiencia sensitiva y emocional compleja, deben usarse
mtodos psicolgicos en el control del mismo. La evaluacin psicolgica puede ayudar a identificar alteraciones del estado de nimo
y deterioros cognitivos, y la terapia cognitiva conductual puede resultar til.
Las estrategias de afrontamiento del dolor pueden consistir en relajacin, meditacin y tcnicas de desviacin de la atencin. La
depresin y la ansiedad en el paciente anciano pueden abordarse con psicoterapia. La fisioterapia y la cinesiterapia pueden ser tiles
para que el paciente tenga una vida ms independiente y funcional. La fisioterapia puede ayudar a estabilizar el trastorno primario,
prevenir las lesiones secundarias y reducir la percepcin del dolor. Los individuos ancianos pueden obtener tambin un efecto
beneficioso con las intervenciones mdicas/tcnicas como la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, el masaje y la aplicacin
local de calor y fro. Sin embargo, debe recordarse que la fragilidad de las personas ancianas puede ser un obstculo o puede
113,114
conducir a una falta de cumplimiento en algunas modalidades teraputicas, en especial la fisioterapia y la cinesiterapia
.
48 Resumen
Revisaremos los puntos clave abordados en este curso.
El porcentaje de pacientes de edad 65 aos aumentar drsticamente.

La prevalencia tanto del dolor nociceptivo como del neuroptico aumenta con la edad.
Los errores de concepto, las falsas creencias y los obstculos para el control del dolor en los ancianos son frecuentes, y
conducen a subtratamiento del mismo.
El dolor tiene repercusiones graves e invalidantes en la poblacin anciana.
Los pacientes ancianos son especialmente vulnerables a las repercusiones del dolor persistente.
Los pacientes ancianos con deterioro cognitivo tienen necesidades especiales, en lo relativo a la evaluacin y el tratamiento
del dolor.
El dolor de los ancianos debe tratarse con un enfoque multifactorial.
Una supervisin cuidadosa de los acontecimientos adversos y la repeticin regular de las evaluaciones, constituyen una
parte crucial del tratamiento del dolor en los pacientes de edad avanzada.
Los familiares y otros cuidadores tienen un papel importante, y deben intervenir siempre en el tratamiento del dolor de los
ancianos en la mayor medida posible.
19

49 Fin
Ha llegado al final del mdulo Dolor en el paciente de edad avanzada
Esperamos que haya sido de su inters y le agradecemos su atencin.
Contenido
TEMA 1 INTRODUCCIN Y OBJETIVOS
1
Introduccin ...................................................................................................................................................................................... 1
Objetivos del mdulo ........................................................................................................................................................................ 1
TEMA 2 - EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR CRNICO

3
Proyecciones del comportamiento poblacional en 25 pases miembros de la Unin Europea (UE) ................................................ 1
Aumento esperado de la poblacin adulta mayor en toda Europa .................................................................................................. 1
La heterogeneidad de la poblacin de edad avanzada. .................................................................................................................... 2
Prevalencia del dolor crnico ............................................................................................................................................................ 2
Prevalencia segn el tipo de dolor .................................................................................................................................................... 2
Incidencia del dolor neuroptico especfico por edades .................................................................................................................. 2
Prctica Pregunta 1 ........................................................................................................................................................................... 3
10
Prevalencia y tipos de dolor .......................................................................................................................................................... 3
TEMA 3 - FUNDAMENTOS DEL DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

11
Conceptos errneos acerca del dolor ........................................................................................................................................... 3
12
Obstculos para la notificacin y el diagnstico del dolor ........................................................................................................... 4
13
Tratamiento insuficiente del dolor ............................................................................................................................................... 4
14
Repercusiones del dolor crnico en el adulto mayor ................................................................................................................... 4
15
Los crculos viciosos del dolor en el adulto mayor........................................................................................................................ 5
16
Asociacin del dolor con la alteracin de la conducta y los sntomas psiquitricos..................................................................... 5
17
Prctica Pregunta 2 ....................................................................................................................................................................... 5
18
Cambios en el sistema nervioso perifrico y central .................................................................................................................... 5
19
Umbral del dolor y tolerancia al dolor .......................................................................................................................................... 6
20
Prctica Pregunta 3 ....................................................................................................................................................................... 6
TEMA 4 - EVALUACIN DEL DOLOR

21
Retos biopsicosociales que se plantean en el adulto mayor ........................................................................................................ 7
22
Alteraciones biofsicas con la edad ............................................................................................................................................... 7
23
Comorbilidades frecuentes en pacientes adultos mayores .......................................................................................................... 8
24
Polifarmacia e interacciones farmacolgicas ................................................................................................................................ 8
25
Evaluacin del dolor en el anciano: 1 ........................................................................................................................................... 8
26
Evaluacin del dolor en el anciano: 2 ........................................................................................................................................... 8
27
Escalas del dolor completadas por el propio paciente ................................................................................................................. 9
28
Conductas del dolor frecuentes en los individuos adultos mayores con deterioro cognitivo .................................................... 10
29
Escalas de observacin de la conducta para evaluar el dolor en pacientes de edad avanzada con deterioro cognitivo .......... 10
20

30
Observacin de la conducta........................................................................................................................................................ 10
TEMA 5 - CASOS CLNICOS

31
El siguiente caso clnico ilustra la evaluacin del dolor en un paciente adulto mayor con un deterioro cognitivo .................. 11
32
Caso clnico Pregunta 1 ............................................................................................................................................................... 11
33
34
TEMA 6 - TRATAMIENTO
35
Estrategias de control del dolor en el anciano ........................................................................................................................... 12
36
Uso de frmacos no opioides en el anciano - paracetamol ........................................................................................................ 12
37
AINE e inhibidores de COX-2 ...................................................................................................................................................... 13
38
Opioides ...................................................................................................................................................................................... 13
39
Opioides: consideraciones especiales......................................................................................................................................... 14
40
Medicaciones opioides: 1 ........................................................................................................................................................... 14
41
Medicaciones opioides: 2 ........................................................................................................................................................... 15
42
Otras medicaciones opioides ...................................................................................................................................................... 16
43
Otras medicaciones opioides MOR-RNI ................................................................................................................................... 16
44
Analgesia con inhibidores de la recaptacin .............................................................................................................................. 17
45
Analgesia con bloqueantes de canales ....................................................................................................................................... 17
46
Adherencia a la medicacin ........................................................................................................................................................ 18
47
Tratamiento no farmacolgico ................................................................................................................................................... 19
48
Resumen ..................................................................................................................................................................................... 19
49
Fin ............................................................................................................................................................................................... 20
21
Mamolo M, Scherbov S. 2009 VID publications Population Projections for Forty-Four European Countries: The Ongoing Population
Ageing. Disponible en: http://www.oeaw.ac.at/vid/publications/p_demographicresearchpapers.shtml
2
Scherbov S. Mamolo M. VID publications 2006 Probabilistic Population Projections for the EU-25. Disponible en:
http://www.oeaw.ac.at/vid/publications/p_demographicresearchpapers.shtml
3
McLachlan AJ, et al. Br J Clin Pharmacol. 2010;71:351-64
4
Sternberg S, et al. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2129-38
5
Pergliozzi J, et al. Pain Pract . 2008;8:287-313
6
Elliott AM, et al. Lancet . 1999;354:1248-52
7
Elliott AM, et al. Lancet . 1999;354:1248-52
8
Dielman JP, et al. Pain. 2008;137:681-8
9
Kaye A, et al. Oschner. J 2010;10:179-87
10
Vsn den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;18:1437-49
11
Donald IP, Foy C. Rheumatology 2004;43:1256-60
12
ESC Guidelines Zipes DP et al. Eur Heart J. 2006;27:2099-140
13
Leng G, et al. Int J Epidemiol. 1996;1172-81
14
Hunder G. Cleveland J Med. 2002;69:511-79
15
Hall G, et al.BMC Fam Pract. 2008;9:26
16
Langdahl B, et al. Calcif Tissue Int 2009;85:484-93
17
Langley PC. Curr Med Res Opin. 2011;2:463-80
18
Reyes-Gibby C, et al. Pain. 2002;95:75-82
19
Kaye A, et al. Ochsner J. 2010;10:178-87
20
Herr K. J Pain. 2011;12:S3-S13
21
Herr K. JGerontol Nurs 2002;28:20-7
22
Pergolizzi, J. et al. Pain Pract. 2008;8:287-313
23
Tosato M, et al. Pain. 2010;153:305-10
24
25
Morrison RS, Siu Al. Pain Symptom Manage. 2000;19:240-8
26
Titler M, et al. Appl Nurs Res. 2003;16:211-27
27
Apkarin A, et al.Pain. 2004;108:129-36
28
American geriatric Society (AGS) Panel on Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc. 2002:50:S205-S224
29
Jakobsson U, et al. J Pain Symptom Manage. 2003;26:625-36
30
Andrade DC, et al.Arq Neuropsiquiatr. 2011;69:387-94
31
Weiner DK, et al. Drugs Aging. 2001;18:13-9
32
Guangchen J, et al. J Neurosci. 2010;30:5451-64
33
Tosato M, et al. Pain. 2010;153:305-10
34
Husebo B, et al. BMJ. 2011;1-10
35
Gibson S, et al. Clin J Pain. 2004;20:227-39
36
Peters R. Postgrad Med J 2006;82:84-8
37
Gibson S, Farrell M. Clin. 2004;20:227-39
38
Schmader K, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:S26-S32
39
Wick J. Adherence Issues in Ederly Patients. Disponible en:
http://www.pharmacytimes.com/publications/issues/2011/January2011/RxFocus-0111
40
Schock NW. Sci Am 1962;206:100-10
41
Kaye A, et al.Oschner J. 2010;10:179-87
42
McLachlan AJ, et al.Br J Clin Pharmacol 2010;71:351-64
43
Kohler G, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2000;38:504-13
44
Routledge PA, et al. Br J Clin Pharmacol. 2004;57:121-6
45
American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc.
2009;57:1331-46
46
47
Herr K. J Gerontol Nurs. 2002;28:20-7
48
Pijn en ouderen. Een praktische gids. Morlion B, et al. Lamno Campus
49
Andrade DC, et al. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69:387-94
22

50
2009;57:1331-46
51
52
53
54
2009;57:1331-46
55
56
57
Melzack R. Anesthesiology. 2005;103:199-202
58
2009;57:1331-46
59
60
61
62
2009;57:1331-46
63
64
65
66
67
2009;57:1331-46
68
69
70
71
72
2009;57:1331-46
73
Gloth FM. J Pain. 2011;12(Suppl 1):S14-S20
74
75
2009;57:1331-46
76
77
78
Rezende RM, et al.Br J Pharmacol. 2008;153:760-8
79
2009;57:1331-46
80
81
82
83
2009;57:1331-46
84
American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-24
85
86
Morlion B. Curr Med Res Opin 2011.27;(1):11-33
87
2009;57:1331-46
88
89
Buckeridge D, et al. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1664-70
90
McLachlan AJ, et al. Br J Clin Pharmacol. 2010;71:351-64
91
2009;57:1331-46
92
93
Pergolizzi J, et al.Pain Pract. 2008;8:287-313
23

94
2009;57:1331-46
95
96
97
Kress HG. Eur J Pain. 2009;13:219-30
98
99
2009;57:1331-46
100
th
Biondi D, et al.Poster presented at the 29 Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2010, Baltimore, MD, USA
101
VorsangerG, et al.Pain ResManag. 2011;16:245-51
102
Kress H Eur J Pain 2010;14(8):781-783
103
2009;57:1331-46
104
105
106
2009;57:1331-46
107
108
109
MacLaughlin EJ, et al. Drugs Aging. 2005;22:231-55
110
Osterberg L, Blasche T. N Engl J Med. 2005;353-487-97
111
Pergolizzi, J et al. Pain Pract. 2008;8:287-313
112
Vik SA, et al.Ann Pharmacother. 2004;38:303-12
113
114
Cottrell E, et al.BMC Fam Pract. 2010;11:4-9
24

Modulo 7 - Tratamiento Del Dolor Cronico en El Adulto Mayor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modulo 7 - Tratamiento Del Dolor Cronico en El Adulto Mayor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

Bienvenido al mdulo sobre

Dr. Manuel Lubian

Objetivos del mdulo

Al completar este mdulo, deber:

Proyecciones del comportamiento poblacional en 25 pases miembros de la Unin Europea

Aumento esperado de la poblacin adulta mayor en toda Europa

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

La heterogeneidad de la poblacin de edad avanzada.

Prevalencia del dolor crnico

Prevalencia segn el tipo de dolor

Incidencia del dolor neuroptico especfico por edades

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

10 Prevalencia y tipos de dolor

11 Conceptos errneos acerca del dolor

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

12 Obstculos para la notificacin y el diagnstico del dolor

13 Tratamiento insuficiente del dolor

14 Repercusiones del dolor crnico en el adulto mayor

La presencia de dolor crnico en individuos tiene numerosas consecuencias

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

16 Asociacin del dolor con la alteracin de la conducta y los sntomas psiquitricos

18 Cambios en el sistema nervioso perifrico y central

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

19 Umbral del dolor y tolerancia al dolor

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

21 Retos biopsicosociales que se plantean en el adulto mayor

22 Alteraciones biofsicas con la edad

funcin de citocromo P-450

Ejemplo de medicaciones afectadas

semivida de los frmacos y aumento

ISRS, IRSN, opioides, lidocana

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

23 Comorbilidades frecuentes en pacientes adultos mayores

24 Polifarmacia e interacciones farmacolgicas

25 Evaluacin del dolor en el anciano: 1

26 Evaluacin del dolor en el anciano: 2

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

27 Escalas del dolor completadas por el propio paciente

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

29 Escalas de observacin de la conducta para evaluar el dolor en pacientes de edad avanzada

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

32 Caso clnico Pregunta 1

33 Caso clnico Pregunta 2

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

34 Caso clnico Pregunta 3

35 Estrategias de control del dolor en el anciano

36 Uso de frmacos no opioides en el anciano - paracetamol

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

MDULO 7 DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

37 AINE e inhibidores de COX-2

CAMPUS CHANGE PAIN TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO