CAUSAS PULMONARES DE...

Wellington

SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA

Simpsio sobre Diagnstico de Dor Torcica

Causas pulmonares de dor torcica
Pulmonaris causes of chest pain
PULMONARES DE
C AUSAS
DOR TORCICA
Dor torcica queixa comum em
pacientes com doena respiratria.
Ocorre devido inflamao ou trao
de estruturas contnuas, notavelmente
a pleura parietal, as artrias pulmonares, os grandes brnquios, a traquia e
o mediastino. Estruturas como a pleura visceral, os brnquios intrapulmonares e o parnquima pulmonar so
desprovidos de receptores dolorosos,
sendo incapazes de produzir dor quando estimulados (1, 2).
um sintoma que adquire importncia no apenas pelo desconforto do
paciente, mas tambm porque, na
maioria das vezes, interfere na ventilao, causando dficit nas trocas gasosas.
Grande parte dos casos de dor torcica decorrente de doenas do aparelho respiratrio ocorre pelo acometimento da pleura parietal, sendo denominada dor pleurtica. Tipicamente
a dor pleurtica tem incio abrupto,
referida como uma pontada e intensa em qualidade. Geralmente unilateral, sendo mais intensa nas pores
inferior e lateral do trax, tendendo a
ser bem localizada, seguindo a distribuio dos nervos intercostais. intensificada pela inspirao profunda ou
pela tosse e aliviada pela pausa respiratria (1, 2).
A dor torcica pleurtica deve ser
diferenciada da dor de origem msculo-esqueltica, que tambm pode ser
ventilatrio-dependente. A dor msculo-esqueltica, embora varie com o ciclo respiratrio, no to intensa e
intensificada pela extenso, abduo

ou aduo do brao e ombro, ou pela

flexo do trapzio ou dos msculos
peitorais. A presena de dor palpao caracterstica da dor msculoesqueltica (1).
PULMONARES
D OENAS
QUE CAUSAM DOR
TORCICA
De forma geral, a histria clnica,
o exame fsico e a radiologia do trax
podem diferenciar a dor torcica causada por doenas respiratrias das demais, tais como dor cardaca, esofgica e msculo-esqueltica. Algumas
doenas, como o tromboembolismo e
a hipertenso pulmonar, podem necessitar de avaliao adicional para o diagnstico.
A Tabela 1 lista as principais causas de dor torcica decorrentes de
doenas do aparelho respiratrio.
Tabela 1 Doenas respiratrias que
causam dor torcica
Derrame pleural
Pneumonia
Tuberculose pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Neoplasia intratorcica
Pneumotrax
Pneumomediastino
Hipertenso pulmonar
Outras

D ERRAME PLEURAL
A dor torcica ventilatrio-dependente o dado mais importante da histria clnica de um derrame pleural,
ocorrendo principalmente nos exsuda-

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 25-27, jan.-jun. 2002

JOS WELLINGTON ALVES DOS SANTOS Doutor em pneumologia. Professor

de Pneumologia da Universidade Federal de
Santa Maria.
Endereo para correspondncia:
Jos Wellington Alves dos Santos
Rua Venncio Aires, 2020/403
Porto Alegre, RS, Brasil.
Fone (55) 3225-3018
 jwasb@yahoo.com

tos inflamatrios. Outros sintomas,

como tosse e dispnia, podem estar
presentes, dependendo da compresso
broncopulmonar pelo derrame e quantidade de lquido. Macicez e diminuio do murmrio vesicular e do frmito traco-vocal so sinais observados
ao exame fsico. Geralmente, o radiograma de trax evidencia opacidade
homognea obliterando o seio costofrnico, contornando e comprimindo o
pulmo adjacente. Desvio mediastinal
pode ocorrer em derrames de grande
volume (3). A tuberculose pleural a
causa mais comum de exsudato em jovens. A pneumonia estafiloccica pode
ter o derrame pleural como manifestao inicial quando adquirida por via
hematognica. Em pacientes tabagistas com mais de 40 anos, outras causas de derrame, principalmente o derrame neoplsico, assumem maior
importncia.
DO PARNQUIMA
D OENAS
PULMONAR
Pneumonia bacteriana, tuberculose,
tromboembolismo e neoplasia so
doenas do parnquima pulmonar que
geralmente cursam com dor torcica.
A dor causada pela extenso do processo patolgico pleura parietal subjacente, embora, muitas vezes, o radiograma de trax evidencie mnimos indcios de acometimento pleural (1).
Pneumonia bacteriana deve ser
suspeitada em um paciente com queixa de dor torcica ventilatrio-dependente de incio recente, acompanhada
de febre, tosse produtiva ou no, leu25

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cocitose e infiltrado ao radiograma de

trax, que pode variar dependendo da
etiologia. O diagnstico de pneumonia clnico-radiolgico e a determinao do agente etiolgico requer tcnicas como exame direto e cultura de
escarro, hemocultura, antgeno urinrio e sorologia.
Tuberculose pulmonar geralmente se apresenta de forma subaguda, com
tosse e expectorao purulenta. A dor
torcica, quando ocorre, freqentemente acompanhada, e por vezes precedida, de manifestaes sistmicas,
como astenia, anorexia, emagrecimento, febre e sudorese noturna (4). O radiograma de trax mostra leses sugestivas (ndulos, microndulos, cavitao, retraes fibroatelectsicas, infiltrado, consolidao) que ocorrem principalmente em pices pulmonares. O
diagnstico dado pelo encontro de
bacilos lcool-cido-resistentes
(BAAR) nas secrees ou nos tecidos
pulmonares.
Tromboembolismo pulmonar
(TEP) deve ser considerado em pacientes com fatores de risco para trombose venosa profunda que apresentam
dor torcica de incio sbito associada
dispnia e taquipnia (5, 6). A dor
geralmente retroesternal, sem irradiao e tende a ser ventilatrio-dependente quando ocorre infarto pulmonar
com acometimento da pleura parietal.
Quando no do tipo pleurtica, ela
pode ser diferenciada da dor cardaca
pela histria clnica, pelo eletrocardiograma e pelo radiograma de trax. O
eletrocardiograma pode apresentar alteraes em ST-T (S1Q3T3) e o radiograma de trax pode revelar atelectasias, consolidao e derrame pleural;
porm, quando normal e associado
hipoxemia sugestivo de TEP (6). O
diagnstico pode ser confirmado pela
cintilografia de ventilao/perfuso,
pela angiotomografia ou pela angiografia, que permanece no padro ureo. A
pesquisa de D-dmeros til na excluso da hiptese.
Neoplasias pulmonares podem
cursar com dor torcica quando ocorre extenso ou metstases para a pleura parietal, provocando dor tipo pleurtica. Na presena de acometimento
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mediastinal, a dor geralmente surda

e mal localizada (1). O radiograma de
trax usualmente evidencia leses sugestivas (massa, ndulo, reduo de
volume pulmonar) ou acometimento
pleural. A histria de tabagismo, idade
avanada, emagrecimento, astenia,
anorexia, hemoptise, neoplasia atual ou
pregressa importante na suspeita clnica. O diagnstico confirmado pelo
estudo citopatolgico de secrees ou
histopatolgico de tecidos pulmonares.

P NEUMOTRAX
Pneumotrax espontneo ocorre na
ausncia de trauma torcico e classificado em primrio e secundrio (7).
Pneumotrax primrio ocorre em pacientes jovens e geralmente devido
ao rompimento de bolhas subpleurais
pela alta presso negativa intrapleural
(8). O pneumotrax secundrio ocorre
como complicao de doenas como
DBPOC, asma, fibrose cstica, tuberculose, pneumocistose, sarcoidose, histiciocitose X, esclerose tuberosa e linfangioleiomiomatose (8, 9). A dor torcica geralmente de incio sbito,
unilateral, ventilatrio-dependente, de
intensidade varivel e associada
dispnia. Em pacientes com doena de
base avanada, como DPOC e asma, o
pneumotrax pode se apresentar como
dor torcica associada insuficincia
respiratria aguda. Pneumotrax hipertensivo deve ser suspeitado em pacientes com marcada taquicardia, hipotenso e alterao mediastinal ou traqueal
ao radiograma de trax. A presena de
ar no espao pleural entre o pulmo e
a parede torcica observada ao radiograma de trax confirma o diagnstico (8, 9).
Pneumotrax traumtico geralmente causado por trauma torcico
na forma de ruptura pulmonar ou penetrao de ar externo. A dor do
tipo pleurtica e acompanhada de
dispnia intensa. Pneumotrax iatrognico pode ocorrer durante bipsia
pulmonar por agulha fina, bipsia
transbrnquica, puno de subclvia,
toracocentese ou presso de ventilao positiva (10).

P NEUMOMEDIASTINO
O diagnstico de pneumomediastino sugerido por uma dor torcica
retroesternal de incio sbito com irradiao para os ombros e membros superiores, geralmente precedida de algum evento que cause um excessivo
aumento da presso intratorcica (tosse persistente, episdios de vmito e
exerccio fsico). A inspirao profunda intensifica a dor, podendo ocorrer
dispnia importante. Ao exame fsico
pode ser detectado enfisema subcutneo na regio do pescoo e parede torcica. O radiograma de trax o padro ureo para o diagnstico (11),
mostrando deslocamento da pleura
mediastinal lateralmente, criando uma
linha longitudinal paralela borda cardaca, mais evidente no lado esquerdo.

H IPERTENSO PULMONAR
A dor torcica decorrente de hipertenso pulmonar deve ser suspeitada em
pacientes com doenas de base, incluindo cardiopatias congnitas, TEP, estenose mitral, cor pulmonale e hipertenso
pulmonar primria. Geralmente acompanhada de dispnia, fadiga e sncope
(1), sendo desencadeada por exerccio
fsico e aliviada com o repouso (12),
podendo simular dor de origem cardaca. Ocorre devido isquemia ventricular
direita secundria sobrecarga de presso ou pelo estiramento das paredes das
artrias pulmonares devido alta presso transmural. O radiograma de trax
pode mostrar aumento da rea cardaca
e das principais artrias pulmonares, com
diminuio da vascularizao na periferia (13). Na hipertenso pulmonar, o alvio do desconforto torcico ocorre mais
freqentemente com o repouso e administrao de oxignio do que com o uso
de nitroglicerina. O diagnstico pode ser
confirmado pelo ecocardiograma.
CAUSAS DE DOR
O UTRAS
TORCICA
Pacientes com asma, bronquite crnica e enfisema podem apresentar dor

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 25-27, jan.-jun. 2002

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torcica anterior em pontada ou em

aperto associada tosse. Isso ocorre
principalmente como resultado do esforo dos msculos intercostais e abdominais que se inserem na poro inferior do esterno (1).
Infeco viral da pleura, causada
geralmente pelo vrus Coxsackie B,
apresenta-se com dor pleurtica intensa unilateral e febre, podendo haver
tosse seca e atrito pleural. Tem variao sazonal com pico de incidncia no
vero e outono, ocorrendo de forma
epidmica. O radiograma de trax
normal e a doena tem curso limitado
(1).
Lpus eritematoso sistmico pode
ter como manifestao inicial pleurite
com dor torcica. Derrame pleural de
pequeno a moderado volume ou apenas um leve espessamento pleural podem ser observados no radiograma de
trax (14). Ocorre primariamente em
mulheres jovens e associado a sintomas extrapulmonares.

SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA

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