FACULTAD DE HUMANIDADES

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGA

TRABAJO:
ANAMNESIS CLINICA

AUTORES:
Bermudez Rondo Santos
Salirosas Carbajal Gracia
Vega Bermudez Cesar

ASESOR:
Balarezo Aliaga Orlando

TRUJILLO - PER
2015

HISTORIA CLINICA
I.
1.

ANAMNESIS:
DATOS DE FILIACIN:

Apellidos y Nombres

: C.A.M

Sexo

: M

Edad

: 87 aos

Fecha de Nacimiento

: Provincia de Santiago de Chuco

Lugar de Nacimiento

: Divorciado

Estado Civil

: Divorciado

Lugar que ocupa entre los hermanos

: 1/4

Grado de Instruccin

: Primaria Completa

Direccin

Telfono

Fecha de Evaluacin

: 08/09/2015

Lugar de Evaluacin

: Hospital Vctor Lazarte

2. INFORMANTE:
El evaluado es la persona informate.

II.

ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL

El paciente refiere sentirse preocupado ya que presenta problemas con el colesterol, as

mismo menciona que en muchas oportunidades olvida donde deja las cosas, estos
problemas que presenta el paciente tienen ya 3 aos, por palabra del paciente nos dice
haber estado completamente bien de salud y emocional, antes de que empezara a tener
estos problemas.
Recuerda el tiempo exacto cuando fue la primera vez que presento los sntomas de su
mal, el paciente relata que un da llego a su casa, a eso de las 11 de la noche, cuando fue
a acostarse, de pronto sinti que todo se le mova y daba vueltas, menciona no haber
tenido ningn movimiento brusco aquel da, en ese momento acudi al hospital Victor

Lazarte, luego que lo atendieron, poco a poco fue mejorando, pero an segua
angustiado en ese momento, empez a tener dolores en el cuello, su respiracin estuvo
normal, de igual manera no presento problemas cardiacos, en la actualidad el paciente
presenta problemas digestivos de los alimentos y sufre inflamacin a la prstata. El
paciente nos dice que est en proceso de recuperacin y se muestra colaborativo con su
tratamiento.

III.

HISTORIA FAMILIAR

El paciente manifiesta haber nacido en la provincia de Santiago de Chuco, Regin de La

Libertad, sus padres fallecieron hace ya un tiempo, tiene tres hermanos y estos a la vez
tienen sus hijos, conoci a su abuela, se llevaba muy bien con ella, porque fue su abuela
quien lo crio desde pequeo. Con respecto a antecedentes familiares sobre enfermedad,
el paciente nos comenta que su madre sufra de los nervios, tena tratamiento mdico,
porque sufri derrame cerebral.
Refiere haber sido un buen apersona al que lo consentan en todo, era muy travieso e
inquieto y es por ello que esto conllevaba a que su padre y los profesores de su colegio
lo castigue en ocasiones, nos cuenta tambin que la persona que ms lo engrea y le
daba todo lo que l quera era su abuela, con la cual tena muy buena relacin, adems
de tenerle un gran cario, haba una buena relacin sus hermanos. El paciente dice que
se senta muy feliz en su hogar, porque haba un buen clima de amistad dentro de
aquella familia.

IV.

NIEZ

El embrazo de su madre nos dice el paciente que por palabra de su madre fue un
embrazo normal al igual que el parto sin complicaciones durante el embarazo, durante el
parto, despus del parto, camino a la edad de 2 aos, durante ese tiempo nos dijo que no
era un nio enfermizo. A tenidos sueos raros nos dice, adems de pesadillas tambin,
pero nada que a l le parezca espantoso.
El paciente nos comenta haber sido un nio travieso, pero muy amable con todos, tuvo
grandes experiencias como hacerles pequeos regalos a sus compaeras, ayudar a su
abuela y a sus padres en ocasiones, no dice que en la poca de la primaria no le
gustaban mucho los nmeros, que prefera cursos de letras como era comunicacin,
Historia, entre otros.
Adems nos cuenta que durante su niez trabajaba para ganarse su propio dinero.
Tambin nos dice que su abuela cuando l era nio le contaba cuentos que ella sabia y
nos relata sonrientemente que cuando su abuela contaba las historias pereca como si lo
estuviera viviendo ella al historia. Despus de lo mencionado nos dice el paciente que
paso una infancia y una niez contento.

V.

EDUCACIN

La educacin del paciente se inici a la edad de 5 aos donde asisti al nivel inicial.
Luego paso al nivel primario, nos dice que le gustaba ir a la escuela y al colegio quera
aprender ms cada da, aparte de que los profesores lo queran mucho y adems de all
lo pasaba bien con sus amigos tambin. Nos cuenta de que el colegio tena muchos
amigos con los se diverta mucho, en el colegio durante la primaria jugaban mucho el
trompo, el boliche y aparte ayudaban a los que lo necesitaban, con grandes experiencias
en la vida del paciente nos dice que logro terminar su primaria, los cursos que ms le
gustaban eran lenguaje, comunicacin, durante su niez quera ser un trabajador para
ganar su dinero.
Despus de terminar la primaria nos dice el paciente que ya no continuo estudios
secundarios, si no que se dedic a trabajar.
La adolescencia del paciente fue una etapa de muchos cambios nos dice el paciente pues
all se enamoro, trabajo y conoci a la madre de sus hijos con la cual tuvo dos hijos. Fue
esta etapa una oportunidad de trabajo logro trabajar en una empresa de contabilidad.

VI.

TRABAJO

Su primer trabajo fue ser un asistente de su to en una empresa a la cual accedi al

falsificar sus datos sobre su edad, nos dice que el gustaba trabajar a parte tambin lo
haca porque apoyaba a sus dems hermanos.

VII.

CAMBIOS DE RESIDENCIA

El paciente manifiesta haber vivido desde muy pequeo en la provincia de Santiago de

Chuco, all fue donde trabajo con su padre en una mina ubicada en el mismo lugar
donde naci, posteriormente al morir su padre un amigo ingeniero de l lo llevo a trabajar
con l a la ciudad de Chimbote, provincia de Ancash. En un principio fue difcil vivir en
aquella ciudad, por el clima y por el olor a pescado de aquella ciudad.
VIII. ANTECEDENTES Y ENFREMEDADES
El paciente nos comenta que no ha sufrido de enfermedades significativas en su vida
hasta ahora, solo tena gripes que no eran tan graves como para enfermarlo gravemente.

IX.

VIDA SEXUAL

Con respecto a este tema el paciente comenta que durante su vida, mayormente en la
adolescencia donde nos dice que si tuvo enamorada ms no fue un hombre al que le
gustaba estar con varias mujeres, pues dice que el cundo se enamoraba solo le gustaba
estar con una sola persona porque solo a ella la quera.
El paciente nos dice que a la edad de 17 aos tuvo curiosidades sexuales, ya tena
conocimiento de cmo erala concepcin de los nios, pensaba que el matrimonio era
algo bueno para las personas, ya que poda pasar tiempo con una persona y compartir
experiencias con ella. No dice que la primera experiencia sexual la tuvo con la primera
pareja con la que se cas.
El paciente nos menciona que ha sido poco enamoradizo, nos dice que se enamor
porque necesitaba una compaera, su relacin duro un ao aproximadamente,
posteriormente se cas, el termino su relacin porque su mujer era una persona muy
insegura que se molestaba fcilmente. Con ella se cas porque quera tener un familia.
En un principio su relacin era tranquila, despus de poco tiempo empezaron los
problemas por motivos comentados anteriormente, en la actualidad el paciente dice
tener cuatro hijos, tres hombres y una mujer. La relacin sexual que el paciente tena
con su esposa era agradable.
X.

HABITOS E INTERESES

El paciente sola ir a pasear con su amigos y amigas, adems de ir al cine, era una
persona de pocos amigos que salan a jugar y pasear, el paciente dice profesor la
religin catlica, cuando l trabajaba fumaba 5 cigarrillos diariamente, l nos dice que
no consume ningn tipo de droga, nos dice que no confa la poltica porque son la base
de la corrupcin del pas.

XI.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Actualmente vive solo, nos dice que al principio quera buscar una persona que lo
acompae, pero posteriormente tuvo que acostumbrarse. Sus familiares han
fallecido casi todos solo tres de sus hijos y su hermano se encuentra con vida, uno
de sus hijos es abogada, la otra es una fiscal y un comerciante.
XII.

ACTITUDES FRENTE A LA ENFERMEDAD

El problema de su enfermedad el paciente cree que se debe a la soledad, problema

con su pareja la distancia que se encuentra de ellos, adems de la separacin que
tuvo con su pareja la cual le afect mucho emocionalmente, el paciente cree que
podra curase el mismo, adems de acudir al hospital, asistir a charlas, consejos e
interaccin con los amigos.

XIII. SUEOS
El paciente duerme 5 horas, anteriormente tenia pesadillas, que en la actualidad no
presenta,, el paciente en los sueos que tiene lo hace con su madre, el suea que ella
an se encuentra con vida y que se comunica con ella, tambin con su abuela y con
sus hermanos a los cuales extraa mucho.