Anda di halaman 1dari 2

(Diberikan kepada klien untuk pemeriksaan ke laborat

Formulir Rujukan Permintaan Pemeriksaan Anti HIV


Tanggal
:
Kode Klien :
Sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan

Ya

Klien memiliki risiko tertular HIV

Ya

Klien menunjukan gejala AIDS

Ya

Menyetujui Pemeriksaan darah,

Nama Terang Dokter :

(Diberikan kepada klien untuk pemeriksaan ke laborat

Formulir Rujukan Permintaan Pemeriksaan Anti HIV


Tanggal
:
Kode Klien :
Sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan

Ya

Klien memiliki risiko tertular HIV

Ya

Klien menunjukan gejala AIDS

Ya

Menyetujui Pemeriksaan darah,

Nama Terang Dokter :

(Diberikan kepada klien untuk pemeriksaan ke laborat

Formulir Rujukan Permintaan Pemeriksaan Anti HIV


Tanggal
:
Kode Klien :
Sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan

Ya

Klien memiliki risiko tertular HIV

Ya

Klien menunjukan gejala AIDS

Ya

Menyetujui Pemeriksaan darah,

Nama Terang Dokter :

n ke laboratorium)

HIV

Tidak
Tidak
Tidak

n ke laboratorium)

HIV

Tidak
Tidak
Tidak

n ke laboratorium)

HIV

Tidak
Tidak
Tidak