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INTERVENCION COGNITIVO-CONDUCTUAL EN
UN CASO DE TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
FRANCISCO J. MORENO ARTILES; Colegiado P- 516
Correo-e: franmore@correo.cop.es
Publicado en Hojas Informativas de l@s Psiclog@s de Las
Palmas, n 84 poca II, pp.32-36
RESUMEN
Se presenta el caso clnico de una persona de 30 aos con
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) detectada tras habrsele
suministrado diversos instrumentos de evaluacin. La
intervencin llevada a cabo en este caso, esta enfocada
desde una perspectiva cognitivo-conductual y tuvo una
duracin de varias sesiones con una periodicidad semanal y
con resultados optimos, quedando de manifiesto una vez ms
la efectividad de este tipo de intervenciones. Esto pone de
manifiesto la alta eficacia de las tcnicas de carcter
cognitivo-conductual en el tratamiento del TOC.
Juan (el nombre es ficticio) es un joven soltero de 30 aos que vive
con sus padres y una hermana soltera en un pueblo pequeo del norte
de Gran Canaria. Acude a consulta porque siente que est en riesgo
continuo de infectarse de hongos ya que cualquier persona que haya
tocado aquello que l tiene que tocar puede tener hongos: cualquier
hombre infectado de hongos ha podido probarse la ropa que l se
prueba en unos grandes almacenes, no puede sentarse en un asiento
en el que previamente se haya podido sentar una persona infectada de
hongos, tocar basura y utilizar servicios pblicos puede ser origen de
una infeccin por hongos, etc. Su vida social y laboral est seriamente
limitada ya que, por un lado, se encuentra bajo un estado de ansiedad
muy elevado que interfiere en su rendimiento y, por otro, ocupa gran
parte de la jornada en evitar situaciones, personas y objetos que
puedan ser fuente de contaminacin. Emplea demasiado tiempo en
lavarse las manos y la ropa (sobre todo aquella que entra en contacto
directo con el cuerpo). En el momento en que acude a consulta est
casi siempre en casa, ha obtenido una baja laboral por enfermedad.
Igualmente, le ocupa un tiempo considerable colocar la ropa en su
dormitorio, sobre el cabecero y los pies de la cama de tal manera que
no roce con nada. En su cama es el nico sitio en el que se encuentra
protegido siempre y cuando las sbanas y el pijama estn limpios -se

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deben cambiar todos los das- y los pies estn lavados en un barreo
junto a la cama antes de acostarse. Las relaciones familiares
comienzan a deteriorarse ya que ni la madre ni la hermana entienden
las conductas que presenta Juan, las tachan de manas sin sentido y
comienzan a verlo como una persona rara. Incluso surgen discusiones
familiares por el excesivo tiempo que ste invierte en el cuarto de
bao. El problema del paciente comenz hace dos aos cuando la
piscina municipal de su pueblo que l frecuentaba se cerr tras la
aparicin de mltiples casos de personas que se contagiaron de
hongos. Tras este incidente comenz a preocuparse seriamente por la
posible infeccin que podra adquirir. Poco a poco increment la
necesidad de lavarse para desinfectarse ya que cada vez encontraba
ms estmulos que podan transmitirle los hongos. Entre las conductas
que presenta destacan las siguientes: se lava las manos unas cuarenta
veces al da, tarda ms de cuarenta y cinco minutos en ducharse, lava
a diario toda la ropa que usa, antes de acostarse se lava los pies desde
la misma cama, distribuye la ropa limpia sobre los barrotes del pie y el
cabecero de la cama y abre las puertas con el codo
Evaluacin
- Entrevista con el paciente. Se lleva a cabo el diagnstico diferencial
del trastorno obsesivo -compulsivo segn los criterios diagnsticos del
DSM-IV. En esta primera entrevista se hace una aproximacin a la
frecuencia e intensidad de los rituales, se identifican los estmulos
elicitadores y se analizan las consecuencias desastrosas que cree el
paciente que pueden ocurrir como consecuencia de no llevar a cabo los
rituales. En principio la compulsin ms frecuente es la de lavado de
manos y cuerpo, y de la ropa que usa. Los estmulos desencadenantes
son tocar a personas que l cree que tienen hongos en sus pies o sus
espaldas, toda la ropa nueva que adquiere o le regalan, tocar algo que
ha podido ser tocado por personas infectadas de hongos y que traen a
la casa los padres o la hermana. Sus rituales de lavado y colocacin de
la ropa sobre los barrotes de la cama le ocupan unas ocho horas
diarias. Las consecuencias que podran derivarse de la no realizacin de
los rituales seran contagiarse de hongos todo el cuerpo, transmitrselos
a toda la familia y, finalmente, morir. Reconoce que llevar a cabo el
ritual hace que disminuyan las sensaciones tan intensas que
experimenta cuando piensa en la posibilidad de infectarse de hongos
(sudoracin, tensin palpitacin, ahogo y temblores en las manos).
Cree que dada la situacin a la que ha llegado resultar imposible dejar
de hacer lo que hace para prevenir la infeccin. Desde hace seis meses
est recibiendo nica mente tratamiento farmacolgico bajo las
indicaciones de un psiquiatra, pero no consigue superar el problema
aunque se encuentra ms tranquilo. Se le pide al paciente que lleve a
cabo un autorregistro de conducta obsesiva y compulsiva as como del
grado de malestar que siente, el pensamiento y el tiempo empleado en

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el ritual.
- Entrevista con la madre y hermana. En un principio intentaron
ayudarle aportndole su comprensin, lavndole la ropa tan a menudo
como l quera, lavndose las manos cuando tiene que manipular algn
objeto que posteriormente l va a usar. Actualmente comienza a
encontrar las conductas de su hijo/hermano como raras y muestra
cierto cansancio al tener que vivir da a da la rigidez que ste marca en
el ambiente familiar. Le preocupan las continuas discusiones que
surgen entre los miembros de la familia por utilizar el cuarto de bao,
ya que la mayor parte del tiempo est ocupado por Juan. Se les pide
que lleven a cabo una hoja de observacin en el que registre el ritual
que observan, la hora, el lugar y la duracin del mismo.
- Autoinformes. Al paciente se le pidi que rellenara el Inventario de
Depresin de Beck, el Maudsley Obsessive -Compulsive Questionnaire y
el Compulsive Activity Checklist. Los resultados del inventario para la
depresin de Beck ponen de manifiesto que no existe depresin.
Los datos obtenidos sobre las conductas compulsivas y su frecuencia de
aparicin a travs de la entrevista con el paciente, con su madre /
hermana, los autoinformes que el paciente rellen, la autoobservacin
del paciente y la observacin de los rituales llevada a cabo por la
madre de Juan proporcionan la siguiente informacin:
- Lavado de manos. Los estmulos desencadenantes que disparan
esta conducta compulsiva son tocar a alguna persona o tocar cualquier
objeto que proceda del exterior de su casa. La duracin de cada lavado
es de unos cinco minutos, el nmero de lavados asciende a cuarenta y
cinco al da, el grado de malestar antes de llevar a cabo el ritual es de
nueve y despus de llevarlo a cabo de cuatro.
- Duchas. Los estmulos que desencadenan este ritual son los mismos
que desencadenan el ritual de lavado de manos. La duracin de las
mismas es de unos cuarenta y cinco minutos, el nmero de duchas
diarias es de cuatro al da y el grado de malestar antes de llevar a cabo
el ritual es de diez y despus de tres.
- Abrir puertas con el codo. El estmulo desencadenante es el pomo
de la puerta del cuarto de bao y la puerta de la entrada. El nmero de
veces que lo realiza es de ocho veces al da y el grado de malestar
antes de llevarlo a cabo es de ocho y despus de cuatro.
- Lavarse los pies antes de acostarse. El estmulo desencadenante es
la cama con las sbanas limpias. El nmero de veces que lo realiza es
de una vez da y el grado de malestar antes de lavarse es de nueve y
despus de tres.
- Lavar la ropa antes de estrenarla. El estmulo desencadenante es la
ropa nueva sin estrenar. El nmero veces es de una vez a la semana.
El grado de malestar previo es de diez y despus de cinco.
- Cambiar las sbanas de la cama todos los das. El estmulo
desencadenante es encontrar arrugas en las sbanas al levantarse. El

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nmero de veces que lo realiza es de una vez al da y el grado de

malestar es de ocho antes de llevar a cabo el cambio de sbanas y de
tres despus.
- Cambiarse de pijama todas las noches. El estmulo desencadenante
es encontrar arrugas en el pijama al levantarse. El nmero de veces
que lo realiza es de una vez al da y el grado de malestar es de ocho
antes de llevar a cabo el cambio de pijama y de tres despus.
- Colocar la ropa limpia sobre los pies y el cabecero de la cama para
evitar que roce con algo que est infectado de hongos. El estmulo
desencadenante es la ropa limpia, la ropa que l se quita para ponerse
el pijama. El nmero de veces que lo realiza es de una cuatro veces al
da y el grado de malestar es de nueve antes de llevar a cabo la
conducta y de dos despus.
La conducta se mantiene por reforzamiento negativo de evitacin
activa de la ansiedad. Cuando el paciente lleva a cabo el ritual se
produce una disminucin del nivel de ansiedad.
Tratamiento
El tratamiento ms adecuado en este caso es el de exposicin con
prevencin de respuesta, primero en la imaginacin y posteriormente
en vivo. En primer lugar, informamos al paciente que el trastorno que
presenta no es una enfermedad que no tenga cura, se trata ms bien
de un mal aprendizaje que ha realizado para liberarse de la ansiedad
que determinados pensamientos o estmulos del medio le producan.
Igualmente debe saber que su caso no es un caso aislado, sino que se
presenta en muchas personas diferentes. Es importante que el paciente
tenga claro en qu consiste la terapia, pasando a confeccionar
conjuntamente con l la jerarqua de situaciones. Tras la evaluacin de
los recursos reales del paciente (ser capaz de imaginar las situaciones y
sentir ansiedad ante las mismas, disponer de tiempo para llevar a cabo
un tratamiento intensivo durante dos semanas, y los dispositivos y el
apoyo suficiente para no llevar a cabo los rituales) encontramos que los
recursos y la motivacin del paciente son adecuados. Los objetivos
propuestos en el tratamiento son los siguientes: que se lave las manos
antes de las comidas y despus de ir al WC , que se duche una vez al
da durante siete minutos , que abra las puertas con la mano , que no
se lave los pies antes de acostarse , que no lave la ropa de estreno
hasta despus de haberla usado durante cinco das , que cambie las
sbanas de su cama cada quince das , que se cambie de pijama cada
quince das y que cuelgue la ropa en el armario . Se comienza
aplicando la exposicin en la imaginacin de los tems 1, 2 y 3; se
presentan de forma simultnea ya que existe una relacin directa entre
tocar el pomo de la puerta con la mano y lavarse o ducharse. La
escena se dise a partir de la informacin que aport el paciente y se
llev a cabo durante noventa minutos hasta que la ansiedad decreci
significativamente. La escena a la que se le expuso fue la siguiente:

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Quiero que imagines la siguiente escena tan vivamente como puedas,

como si te estuviera ocurriendo realmente, experimentando las mismas
sensaciones como si fuera real; imagina que ests en la sala de tu casa
y de pronto tocan a la puerta y t debes levantarte y abrirla haciendo
girar el pomo, sta se abre y entra un vagabundo sucio y desaliado,
lleva varios das sin ducharse, se dirige hacia ti y se identifica como un
primo tuyo al que no ves desde hace mucho tiempo. Quiere abrazarte y
se sorprende cuando t intentas apartarte, y te dice que no puedo
creerse que le rechaces. Te da un fuerte abrazo, roza su cuerpo con tu
cuerpo durante dos segundos. T sientes que la contaminacin se
extiende sobre ti. A continuacin te besa en ambas mejillas de tu cara
y toca tu pelo. Deseas que se vaya pero no puedes decir nada. Quieres
ducharte o darte un bao pero no puedes moverte, la sensacin de
estar contaminado te inmoviliza. Esta persona sucia y con mal olor se
acerca hacia ti y te coge la mano, t sientes cmo esa mano te
transmite cada vez ms infeccin. Te gustara explicarle lo que sientes
y pedirle que se aleje de ti pero no te atreves a hacerlo. Dejas que se
siente junto a ti y ponga su sucio abrigo sobre el asiento en el que t
ests sentado, notas cmo te contamina pero no dices nada, deseas
correr y gritar y nunca volver a ver a este seor. Pero ests ah,
permaneces a su lado y te contamina ms y ms. La contaminacin
circula por tus brazos y tu cara y te gustara alejar tus piernas del resto
del cuerpo para que no se infecte, pero es imposible, la infeccin se
transmite por cada poro de tu piel. Te habla pero no lo oyes, tu corazn
late muy deprisa, ests a punto de perder el control y desmayarte pero
consigues mantenerte en pie. Quieres huir pero te das cuenta de que
es imposible evitar esa situacin, debes hacerle frente, l sigue
acercndose a ti para contemplar el colgante que llevas sobre tu cuello,
sabes que nunca te sentirs libre de la infeccin. Mientras duraba la
exposicin, cada diez minutos se le preguntaba al paciente cual era su
nivel de ansiedad mediante la escala subjetiva de ansiedad de 0 a 10.
El paciente indic: 10, 10, 9, 7, 5, 4, 3, 3 y 2. Una vez que su nivel de
ansiedad qued reducido a 2 se pas a realizar la exposicin en vivo,
en el mismo despacho en el que nos encontrbamos utilizando el pomo
de la puerta de entrada, se le pidi al paciente que lo tocara y a
continuacin tocara su cuerpo e indicase segn la escala subjetiva de
ansiedad qu ansiedad experimenta. Se le indica expresamente que no
puede lavarse al llegar a casa y que no lo har hasta el da siguiente.
Igualmente se le pide que lleve un registro en el que anote las veces en
que sinti la necesidad de lavarse o ducharse y a partir de qu
estmulos siente esa necesidad. A la madre / hermana, por ser el
familiar de apoyo en la terapia, se le dijo que para ayudar a su
hijo/hermano a no llevar a cabo el ritual, cuando la ansiedad aumente
debe distraerlo y apartarlo del ritual hacindole saber lo bien que se
sentir si ahora se resiste al ritual.

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En la segunda sesin se revis el autorregistro que el paciente realiz.

Se le pregunta al paciente por su estado de nimo y se reforzaron los
progresos realizados. A continuacin se lleva a cabo una nueva sesin
de exposicin en la imaginacin con el siguiente tem de la jerarqua y
cuando la ansiedad disminuye se presenta el tem en exposicin en
vivo. A continuacin se hace con el siguiente y as sucesivamente. Una
vez que la ansiedad que experimenta el paciente durante las
exposiciones en vivo para cada uno de los tems de la jerarqua
desaparece llevamos a cabo un programa de entrenamiento en
habilidades sociales e incorporacin al trabajo ya que la madre del
paciente y l mismo manifiestan disponer de mucho ms tiempo libre,
todo aquel que antes lo empleaba en llevar a cabo los rituales.
Al mes de la ltima sesin de exposicin Juan volvi al trabajo. Los
objetivos propuestos se consiguieron de forma progresiva. El
seguimiento al ao y medio no indicaba recadas.
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