Anda di halaman 1dari 7

REFLEKSI KASUS

TUBERKULOSIS (TB)
BAGIAN/SMF RADIOLOGI RSUD SANJIWANI GIANYAR
Dosen Pembimbing : dr. Ate Budiarty Iskandar, Sp. Rad
Nama Dokter Muda : Ketut Alit Pinidha Savitri
NIM

: 157008030

I. Identitas Pasien
Nama

: IWGW

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 21 Tahun

Status

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Karyawan Warung

Agama

: Hindu

Alamat

: Br. Mas Ubud

Ruang Rawat

: Nakula

No RM

: 40. 09. 36

Tanggal Pemeriksaan

: 20 April 2016

II. Anamnesis
Keluhan Utama

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 20 April 2016 dengan keluhan
demam. Demam dirasakan sudah sejak 5 hari SMRS. Awalnya pasien dapat melakukan
aktifitas fisik biasa namun pada malam hari mulai merasakan demam di seluruh tubuh.
Demam dikatakan hilang timbul. Demam dikatakan menurun pada pagi hari dan kembali
meningkat pada malam hari. Demam juga dikatakan membuat pasien merasa lemas
sehingga pasien tidak mampu melakukan aktifitas fisik sehari-hari dengan baik. Untuk
mengurangi keluhannya pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan. Selama menjalani
perawatan di RSUD Sanjiwani keluhan demam dikatakan sudah berkurang.
Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya batuk kurang lebih selama 2 bulan.
Batuk dikatakan disertai dahak dengan warna kemerahan. Karena batuk tersebut pasien
mengatakan kesulitan untuk beraktifitas karena pasien mengatakan cepat lelah akibat

batuk yang terus menerus. Untuk mengurangi keluhannya pasien hanya beristirahat
tanpa mengkonsumsi obat-obatan. Keluhan dikatakan bertambah berat terutama pada
malam hari. Batuk dikatakan mulai berkurang selama menjalani perawatan di Puskesmas
dan batuk yang dialami sekarang dikatakan sudah tidak bercampur dengan dahak
berwarna kemerahan.
Pasien juga mengatakan sering berkeringat terutama pada malam hari. Keluhan ini
sudah dirasakan kurang lebih sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keringat
dikatakan terjadi di seluruh tubuh pasien. Berkeringat dikatakan pasien terjadi terus
menerus baik pada saat cuaca dingin maupun panas. Untuk mengurangi keluhannya
pasien hanya membuka pakaiannya saat tertidur. Akibat keluhannya tersebut pasien
mengatakan sulit untuk tertidur.
Pasien juga mengatakan berat badannya mengalami penurunan namun pasien tidak
mengetahu jumlah kehilangan berat badan yang terjadi. Penurunan berat badan ini terjadi
karena pasien merasakan mual setiap akan makan sehingga nafsu makan pasien menjadi
menurun. Riwayat buang air besar dikatakan masih normal dimana pasien setiap harinya
BAB sebanyak 1 kali dalam sehari dan BAK dikatakan masih normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien telah tegak penyakit diabetes melitus tipe 1 sejak tahun 2000 dan sejak itu pasien
rutin mengkonsumsi insulin. Pasien rutin kontrol ke Sp.PD tiap 1 bulan sekali. Pasien
mengatakan gula darah terakhir sedikit meningkat dibandingkan sebelum-sebelumnya.
Riwayat penyakit jantung, ginjal dan penyakit kronis lainnya disangkal pasien.
Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien dikatakan ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa yaitu
nenek pasien dan nenek pasien dikatakan sudah sembuh setelah rutin minum obat selama
6 bulan. Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes, penyakit jantung, dan
penyakit ginjal di keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari bekerja di warung milik keluarga. Kondisi ligkungan rumah pasien
dikatakan cukup baik dengan ventilasi udara yang cukup dan cukup bersih. Pasien
mengatakan jarang berolahraga dan tidak memiliki riwayat merokok maupun minumminuman beralkohol.

III

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 20 April 2016 , ditemukan :
Status Present :
Kesan Umum : Sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

TD

: 120/80 mmHg

: 80x/m

RR

: 22 x/m

Temp.

: 37,20 C

Status General
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-,RP +/+ isokor
THT : Dalam batas normal.
Leher : pembesaran kelenjar (-), JVP : PR +2 cmH2O
Thorax
COR
Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus cordis teraba di MCL ICS 5 S

Perkusi

: batas atas ICS 2 SL S;


batas kiri MCL ICS 5 S;
batas kanan SL ICS 4 D

Auskultasi

: S1S2 tgl reguler, murmur (-)

Pulmo :
inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, deformitas -, penggunaan otot


bantu nafas -, pelebaran sela iga -

Palpasi

: Vokal fremitus

N/N
N/N
N/N

Perkusi

Auskultasi :

: Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Vesikuler +/+

Ronchi +/+

Wheezing -/-

+/+

+/+

-/-

+/+

+/+

-/-

Abdomen
Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi

: BU(+) normal

Perkusi

: Timpani, ascites (-)

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium.

Ekstremitas
Hangat

IV

Edema

Pemeriksaan Penunjang

4.1 Darah Lengkap (20 April 2016)


Parameter
WBC
Lymph#
Mid#
Gran#
Lymph %
Mid%
Gran%
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

Hasil
10,4
0,7
0,3
7,6
13,2
14,2
89,2
4,34
12,1
34,7
79,9
27,9
34,9
322

Unit
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
%
%
%
10^6/uL
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
10^3uL

Remark
H
L
N
H
L
H
H
N
N
L
L
N
N
N

Nillai Normal
4,0 10,0
0,8 4,0
0,1 0,9
2,0 7,0
20,0 40,0
3,0 9,0
50,0-70,0
3,50-5,50
11,0-16,0
37,0-54,0
82,0-95,0
27,0-31,0
32,0-36,0
150 450

4.2 GDA, Faal Ginjal, SGOT/SGPT (Tanggal 20 April 2016)


Parameter
Gula Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

Hasil
486
28
0.6
6
4

Rujukan
80-120
18-55
0.7-1.2
<35
<41

Satuan
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L

Keterangan
H
N
L
N
N

4.3 Elektrolit Darah (Tanggal 21 April 2016)


Pemeriksaan
Natrium
Kalium
Chlorida

Nilai
137
3,9
108

Satuan
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Rentang
135-155
3,5-5,5
95-108

Keterangan
N
N
N

Satuan
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

Keterangan
H
N
N
N
N
N

4.4 Kimia Darah (Tanggal 21 April 2016)


Parameter
Gula Puasa
Chol. Total
Trigliserida
Chol. HDL
Chol. LDL Direk
Asam Urat

Nilai
281
158
111
44
94
4.0

Rujukan
70-115
<200
<200
>40
<130
3.5-7.2

4.5 Foto Rontgen PA (Tanggal 20 April 2016)

Hasil pemeriksaan Foto Thorax PA:


-

Mediastinum: tidak melebar ataupun deviasi


Cor: letak situs solitus, aorta tak tampak dilatasi maupun elongasi, CTR <50%
Pulmo: hilus tidak menebal, terdapat peningkatan corakan bronkovaskular, tampak
bercak infiltrat pada apeks paru dextra dan perikardial dextra. Tampak juga bercak

berawan pada basal paru dextra.


Kedua sinus kesan lancip dan diafragma baik
Tulang-tulang rongga dada kesan intak

Kesan : Cor tak tampak kelainan, sangat mungkin spesifik proses pada pulmo dextra
4.6 Sputum BTA (Tanggal 22-23 April 2016)
Pagi
Negatif

Sewaktu
(+) 2

V Diagnosis
Tuberkulosis Paru BTA (+2) + DM Tipe 1
VI Penatalaksanaan
a. Terapi TS. Paru

Pagi
(+2)

Cefotaxime 3x1gr (skin test) (iv)


Pantopump 1x40mg (iv)
Asam traneksamat 3x1gr (iv)
Codein 1x10mg (p.o)

Planning: Pro OAT 4 FDC Kategori 1

b. Terapi TS. Interna

Novorapid 3x12 iu (sc)

Lantus 0-0-14 iu (sc)

Planning: cek GDA dan GD2PP tiap hari