CONTOH TRANSAKSI BULAN JANUARI 2015

NO

TGL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3/1/2015
5/1/2015

6/1/2015
8/1/2015
12/1/2015
20/12/2015

11
12

22/1/2015
26/1/2015

TRANSAKSI
DITERIMA TRANSFER DARI BPJS
DITARIK TUNAI DARI BANK
DIBAYAR BELANJA ATK
DIBAYAR BELANJA METEREI
DIBAYAR BELANJA BBM
DIBAYAR BELANJA JASPELKES
DITERIMA JASA GIRO BANK
DIBAYAR BELANJA MAMIN RAPAT
DIBAYAR PERJALAN DINAS DALAM
DIBAYAR CV MEDIK PEMBELIAN ALKED UMUM
DIBAYAR CV MEDIK PEMBELIAN ALAT LAB KIMIA
DIBAYAR CV INFOKOM PERBAIKAN KOMPUTER
DIBAYAR HR PENGADAAN BRG DAN JASA

NOMINAL
250,000,000.00
200,000,000.00
5,500,000.00
500,000.00
880,000.00
98,500,000.00
1,550,000.75
2,200,000.00
3,500,000.00
45,000,000.00
22,000,000.00
500,000.00
500,000.00

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BUKU KAS BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
KEPALA FKTP
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

No.

Tanggal

: PUSKESMAS PORONG
: JUMA'ATI

NO. BUKTI

Uraian

1/02/2016

0003

Jumlah sampai dengan bulan lalu

DITERIMA JASA GIRO BANK

16/02/2016

0004

DITERIMA TRANSFER DARI BPJS

PENDAPATAN
2,371,073,677.01

758,243.41
109,393,000.00

Jumlah bulan ini

Jumlah sampai dengan bulan ini
sebesar
terdiri atas :
BANK
TUNAI
TOTAL

BELANJA
1,665,869,815.00

Rp.

815,355,105.42

Rp.
Rp.
Rp.

815,355,105.42
815,355,105.42

SALDO
705,203,862.01
705,962,105.42
815,355,105.42

110,151,243.41

815,355,105.42

2,481,224,920.42

1,665,869,815.00

815,355,105.42

Sidoarjo, 29 Pebruari 2016

Mengesahkan,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS PORONG

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

PUSKESMAS PORONG

dr. ESTI HANDAYANI

NIP. 19620224 198912 2 001

JUMA'ATI
NIP. 19660809 199203 2 006

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/
/404.3.2.6 /2016

1.
2.
3.
4.

Nama FKTP
Kode Organisasi
Nomor/tgl DPA SKPD
Kegiatan

:
:
:
:

Puskesmas porong
10201
910/06/404.3.15/2016
Pelayanan serta pemenuhan sarana dan prasarana pendukung PPK BLUD
Puskesmas Porong
Yang bertandatangan dibawah ini dr. ESTI HANDAYANI
Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana BLUD dan digunakan langsung
oleh FKTP pada bulan Pebruari tahun anggaran 2016
dengan rincian sbb :
PENDAPATAN
Kode Rekening
4142507
41040201

Jumlah Pendapatan

BELANJA
Jumlah
109,393,000.00
758,234.41

Kode Rekening

Jumlah

110,151,234.41 Jumlah Belanja

Bukti pendapatan dan atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian dan
dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Sidoarjo, 29 Pebruari 2016
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS PORONG

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

LAPORAN REALISASI DANA BLUD PADA FKTP PUSKESMAS PORONG

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BLUD untuk bulan Pebruari 2016 Sebagai berikut :

No.

Uraian

Jumlah Anggaran

Jumlah Realisasi

Selisih/Kurang

Saldo Bulan lalu

Pendapatan

1,710,846,462.00

110,151,234.41

Jumlah

1,710,846,462.00

815,355,096.42

895,491,365.58

Belanja

1,710,846,462.00

1,710,846,462.00

705,203,862.01
1,600,695,227.59

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketetetuan
yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya
Sidoarjo, 29 Pebruari 2016

Kepala FKTP Porong

dr.ESTI HANDAYANI
NIP. 19620224 198912 2 001

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

Tanggal:
Pebruari 2016 Nomor : 900/
/404.3.2/2016

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana BLUD sejumlah :
1.
2.
3.
4.

Saldo Awal
Pendapatan
Belanja
Saldo Akhir

Rp
Rp
Rp
Rp

Untuk Bulan Pebruari Tahun Anggaran 2016

Dasar Pengesahan :
Urusan
102
0
PENDAPATAN
Kode Rekening
Jumlah
4142507
109,393,000.00
41040201
758,243.41

Jumlah Pendapatan

705,203,862.01
110,151,234.41
815,355,096.42

Organisasi
1020101

Nama FKTP
PUSKESMAS. PORONG
BELANJA

Kode Rekening

Jumlah

110,151,243.41 Jumlah Belanja

Sidoarjo,

Pebruari 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kab.

Sidoarjo

dr. IKA HARNASTI

Nip 19600227 199001 2 001

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

UNTUK BULAN PEBRUARI 2016

SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2

NOMOR SP3B
TANGGAL
KODE DAN NAMA
SKPD
NAMA FKTP

:.NAMA BUD
:.TANGGAL
: 1020101
NOMOR
: DINAS KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN
: PORONG

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah

Saldo awal
Pendapatan
Belanja
Saldo Akhir

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

AHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

UNTUK BULAN PEBRUARI 2016
SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

: DJOKO SARTONO
:.
:.
: 2016

705,203,862.01
110,151,243.41
815,355,105.42

Sidoarjo,

pebruari 2016

Pejabat Pengelola Keuangan

Daerah Selaku BUD

DJOKO SARTONO, SH, Msi

Nip 19580105 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

LAPORAN REALISASI ANGGARAN DANA BLUD PADA FKTP PORONG

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BLUD sampai dengan bulan Pebruari 2016 Sebagai berikut :

Kode
Rekening
4

Uraian

Jumlah Anggaran

Realisasi s/d bln lalu

Realisasi bln ini

PENDAPATAN
1,710,846,462.00

108,672,819.43

110,151,243.41

41

Pendapatan Asli Daerah

1,710,846,462.00

108,672,819.43

110,151,243.41

414

110,151,243.41

Lain-lain PAD yg Sah

1,710,846,462.00

108,672,819.43

4142507

Pendapatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP PORONG

1,710,846,462.00

107,935,000.00

41040201

Pendapatan Jasa Giro

109,393,000.00
737,819.43

758,243.41

Jumlah

1,710,846,462.00

108,672,819.43

110,151,243.41

BELANJA

1,710,846,462.00

52

Belanja Langsung

1,710,846,462.00

521

Belanja Pegawai

5,100,000.00

Belanja Honorarium PNS

5,100,000.00

Belanja Pegawai BLUD

5,100,000.00

Belanja Barang dan Jasa

1,334,473,225.00

52227

Belanja barang dan jasaBLUD

1,334,473,225.00

5222701

Belanja barang dan jasa BLUD

1,334,473,225.00

52101
5210105
522

523

###

###

Belanja Modal

371,273,237.00

52336

Belanja Modal BLUD

371,273,237.00

5233601

Belanja Modal BLUD

371,273,237.00

1,710,846,462.00

Jumlah

###
-

Sidoarjo, 29 Pebr
MENGETAHUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS PORONG

BENDAHARA PENGELUA
PUSKESMAS PO

dr. ESTI HANDAYANI

Nip 19620224 198912 2 001

JUMA'AT
Nip. 19660809 199

RINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SI ANGGARAN DANA BLUD PADA FKTP PORONG

mpai dengan bulan Pebruari 2016 Sebagai berikut :

Realisasi s/d bln ini

Selisih/Kurang

218,824,062.84

1,492,022,399.16

218,824,062.84

1,492,022,399.16

218,824,062.84

1,492,022,399.16

217,328,000.00

1,493,518,462.00

1,496,062.84

(1,496,062.84)

218,824,062.84

1,492,022,399.16

1,710,846,462.00

1,710,846,462.00

5,100,000.00

5,100,000.00

5,100,000.00

1,334,473,225.00

1,334,473,225.00

1,334,473,225.00

371,273,237.00

371,273,237.00

371,273,237.00

1,710,846,462.00

Sidoarjo, 29 Pebruari 2016

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

PUSKESMAS PORONG

JUMA'ATI
Nip. 19660809 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

LAPORAN REALISASI ANGGARAN DANA BLUD PADA FKTP PORONG

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana BLUD sampai dengan bulan PebruariSebagai berikut :

Kode
Rekening
4

Uraian

Jumlah Anggaran

Realisasi s/d bln lalu

Realisasi bln ini

PENDAPATAN
1,710,846,462.00

705,203,862.01

110,151,243.41

41

Pendapatan Asli Daerah

1,710,846,462.00

705,203,862.01

110,151,243.41

414

110,151,243.41

Lain-lain PAD yg Sah

1,710,846,462.00

705,203,862.01

4142507

Pendapatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP PORONG

1,710,846,462.00

704,466,042.58

41040201

Pendapatan Jasa Giro

109,393,000.00
737,819.43

758,243.41

Jumlah

1,710,846,462.00

705,203,862.01

110,151,243.41

BELANJA

1,710,846,462.00

52

Belanja Langsung

1,710,846,462.00

521

Belanja Pegawai

5,100,000.00

Belanja Honorarium PNS

5,100,000.00

Belanja Pegawai BLUD

5,100,000.00

Belanja Barang dan Jasa

1,334,473,225.00

52227

Belanja barang dan jasaBLUD

1,334,473,225.00

5222701

Belanja barang dan jasa BLUD

1,334,473,225.00

52101
5210105
522

523

###

###

Belanja Modal

371,273,237.00

52336

Belanja Modal BLUD

371,273,237.00

5233601

Belanja Modal BLUD

371,273,237.00

1,710,846,462.00

Jumlah

###
-

Sidoarjo, 31 Janu
Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS PORONG

BENDAHARA PENGELUA
PUSKESMAS PO

dr. ESTI HANDAYANI

Nip 19620224 198912 2 001

JUMA'AT
Nip. 19660809 199

RINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SI ANGGARAN DANA BLUD PADA FKTP PORONG

mpai dengan bulan PebruariSebagai berikut :

Realisasi s/d bln ini

Selisih/Kurang

815,355,105.42

895,491,356.58

815,355,105.42

895,491,356.58

815,355,105.42

895,491,356.58

813,859,042.58

896,987,419.42

1,496,062.84

(1,496,062.84)

815,355,105.42

895,491,356.58

1,710,846,462.00

1,710,846,462.00

5,100,000.00

5,100,000.00

5,100,000.00

1,334,473,225.00

1,334,473,225.00

1,334,473,225.00

371,273,237.00

371,273,237.00

371,273,237.00

1,710,846,462.00

Sidoarjo, 31 Januari 2016

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

PUSKESMAS PORONG

JUMA'ATI
Nip. 19660809 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BUKU PEMBANTU PAJAK PPH 21
SKPD
: Dinas Kesehatan
BENDARARA JKN PADA FKTP PORONG
Tanggal
30/12/2015
30/12/2015
30/12/2015
30/12/2015
30/12/2015
30/12/2015

No. BKU
0142
0143
0145
0146
0148
0149

Uraian
Diterima PPH 21
Disetor PPH 21
Diterima PPH 21
Disetor PPH 21
Diterima PPH 21
Disetor PPH 21

Penerimaan
2,399,283.00

Pengeluaran
2,399,283.00

2,219,081.00
2,219,081.00
135,000.00
135,000.00

Saldo
2,399,283.00
2,219,081.00
135,000
-

Mengetahui
Kepala FKTP Porong

Sidoarjo, 31 Desember 2015

Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.ESTI HANDAYANI
Nip 19620224 198912 2 001

YULIATI AISYAH
Nip. 19750518 200701 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BUKU PEMBANTU PAJAK DAERAH
SKPD
: Dinas Kesehatan
BENDARARA JKN PADA FKTP PORONG
Tanggal

No. BKU

Uraian

Penerimaan
-

Pengeluaran

Saldo
-

Mengetahui
Kepala FKTP Porong

Sidoarjo, 30 Juni 2015

Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr.ESTI HANDAYANI

YULIATI AISYAH

Nip 19620224 198912 2 001

Nip. 19750518 200701 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
Nomor. 900/
/404.3.2.6 /2016

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
FKTP PORONG
Di Tempat
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penutupan Kas
Bulanan yang terdapat di Bendahara Pengeluaran Pembantu pada FKTP Porong adalah
sejumlah Rp.
815,355,105.42
Kas di Bendahara Pengeluaran
1
Saldo awal bulan tanggal 1 Pebruari 2016
2
Jumlah penerimaan
3
Jumlah pengeluaran
4
Saldo akhir bulan tanggal 29 Pebruari 2016

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

705,203,862.01
110,151,243.41
815,355,105.42

Saldo akhir bulan tanggal 29 Pebruari 2016 terdiri dari :

BANK
Rp.
815,355,105.42
TUNAI
Rp.
-

Sidoarjo, 29 Pebruari 2016

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
PUSKESMAS PORONG

JUMA'ATI
NIP. 19660809 199203 2 006