Interforce S.A.

Oilfieid Supply Company

Yo, el suscrito Dr. A (XJ

tras realizar el chequeo de

cXx"^o
ft^>Q-^2,XO/o

doctor mdico, garantizo

MD/2^tf5^

(i\:^iLX>e

ju^
'

Que no presenta ninguna enfermedad clnicamente detectable que le impida viajar al

extranjero

Que su actual estado de salud no es compatible con una expatriacin en el momento

Que su actual estado de salud es defnitvamente incompatible con una expatriacin

CONSEJO MEDICO CONCERNIENTE A SU ESTADIA EN E L EXTERIOR

Pas de Destino: CC/.^G<^^

Capacitado

Temporalmente Incapacitado

Incapacitado

Realizado en fe<^ r Q m a A ^ ^ O .

ONSHORE

^OFFSHORE

, el v j ^ l o

Firma del Mdico

jZ

((p ,

Interforce S.A.
Oillietcl Sirpply Company

MEDICAL CERTIFICATE
SERVICE RENDERING APTITUOE
ON SHORE/OFF SHORE

I, undersigned, Dr., J a ) r r > ^ .

done the check-up of Mr.

QH^W-t^

^iQcc^

^ f O ^ / 2 X ^

h^<^JXt^L^.S.

^ medical doctor,
guarantee
after having
;iJ>6A
-

That he presents no ailment clinically detectable likely to prevent him from going abroad

That his actual health state is not compatible with an expatriation at the moment

That his health state is definitely incompatible with an expatriation

MEDICAL ADVICE CONCERNING OVERSEAS STAYS

Countrv of Destination: ^ 0 p

Capable

Temporarily Incapable

Incapable

ONSHORE

| ^ FFSHORE

DoctoKsSignature

\*^,.cO^'[^^

4 I Page

USA

Certificado mdico
Calle 39 N 22-48/62 - Bucaramanga - Colombia
Teis: 6451102 - 6459821 - 6804192 - 6456007 - 6345225 - 6457931 - 6359600 - 645716
Fax: 6323920 - Celulares: 3108573425 - 3105850835

I n s t i t u t o Clnico de S a l u d S.A.

Fecha del examen: 25/07/2016

Apellidos y nombre: Morales Quiroga Anderson
Nmero de documento: 91535864
Fecha de nacimiento: 21/10/1984
Edad actual: 31 aos.
EPS:

AFP:

ARP:

Finalidad del examen: INGRESO

Nombre de la empresa: Interforce
Cargo: DRILLER
Certifico que realizado el examen mdico ocupacional, el seor Morales Quiroga Anderson s e encuentra
apto
Concepto y recomendaciones generales:
Examen o ucupacional: normal
apto para el cargo
E X A M E N E S PARACLINICOS
Examen

Fecha

Laboratorio

Dr. Jaime Alberto Chacn Pinzn

Licencia ocupacional 2401/98
Registro mdico 1745
ce 91247670

Resultados

Examen

Fecha

Morales Quiroga Anderson

ce 91535864

Laboratorio

Resultados

Historia mdica ocupacional

Fecha del examen

ICSA

25

INSTITUTO CLINICO D E S A L U D

Calle 39 Nro 22-62 Telfonos: 6457161 - 6456007

BUCARAMANGA. COLOMBIA

Da M e s
21/10/1984

Direccin actual

Barrio

Calle 18-11 -85

20 De Julio

Empresa

Ao

Interforce

Mase.

Ciudad

Estado civil

Finalidad dej^exmen

Casado

INGRESO

Telfono

Escolaridad

3107674518

Terciarios

Servicio
Particular
Telfono

Contratado por
Interforce

AFP

31

Bucaramanga

Categora

EPS

0 0 91535864

07 12016

Fecha de nac. Edad Sexo

Apellidos y nombres completos

\a de conducir

D o c u m e n t o de identidad

ARP

Profesin
DRILLER

Vencimiento
17/01/2007
Tel. Celular

Tarjeta profesional

Hijos

Estrato

Contacto

A N T E C E D E N T E S O C U P A C I O N A L E S (OTRAS E M P R E S A S )
Empresa

Oficio
Driller

Oficio

Control

Factores de riesgo

Tjem^

A N T E C E D E N T E S O C U P A C I O N A L E S EN LA P R E S E N T E E M P R E S A
Factores de riesgo
Tiempo
Seccin
Control
RUIDO, MECANICOS, PARTICULAS
F, IVI, P
3 Aos

E.P.P

A N T E C E D E N T E S PATOLOGICOS
Diagnstico
Asma
Bronquitis crnica
Dermatitis
Diabetes
Epilepsia
Enfermedades Cardacas

Diagnstico
Personales Familiares
Hipertensin
No
No
Sordera
No
No
Rinitis
No
No
Lumbalgia
No
No
Enfermedades mentales
No
No
No
Cncer
No

Diagnstico
Personales Familiares
No
Tuberculosis
No
No
Quirrgicos
No
No
No
Defectos derefraccin
GInecoobsttrIcos
No
No
No
No
Fecha ltima regla
No
No
Otros

Drogas o tratamientos actuales: No toma / no posee

Vacunas recientes: Ninguna
A N T E C E D E N T E S TRAUMATICOS. DE TRAEJ A J O Y O T R O S
Tiempo
Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales
NO

Secuelas

Traumas, fracturas o esguinces fuera del trabajo: No

HBITOS
Tabaquismo
Condicin: No fumador
Alcohol
1 Clase: No
Consumo de alucingenos
I Ftbol
Deportes
Caminar -

Otros hbitos

Frecuencia:

Cantidad:

Ho:
Ho:
Ho:
Ho:

Leer
Pgina 1 de 2

Sem:
Sem:
Sem:
Sem:

Mes:
Mes:
Mes:
Mes:

Personales Familiares
No
No
No
No
No corresponde
No corresponde

Historia mdica ocupacional

F e c h a del examen

ICSA
INSTITUTO CLINICO D E S A L U D
Calle 39 Nro 22-62 Telfonos: 6457161 - 6456007
BUCARAMANGA. COLOMBIA
Peso(kg)_
87 kg.

Organo o s i s t e m a
1 - Aspecto general
2 - Cicatrices y tatuajes
3 - Piel y taeras
4 - Crneo
5- Cabeza
6 - Cuello
|7-Trax
Osteomuscular 8 - Abdomen
9 - Columna vertebral
10 - Miembros superiores
11 - Miembros inferiores
12-Ojos
13 - Pabellones
Oidos
14 - Otoscopa
15 - Tabique
Nariz
16 - Cornetes
17 - Labios
18 - Lengua
Boca
J 9 - Farmge
20 - Amgdalas
21 - Dentadura
22 - Cuello
23 - Tiroides
24 - Trax
25 - Pulmones
26 - Corazn
27 - Mamas
28-Pared
Abdomen
29 - Visceras (megalias)
30 - Hernias
31 - Genitales externos
32 - Vascular perifrico
33 - Reflejos
Sistema nervioso 34 - Marclia
35 - Coordinacin
36 - Impresin psicolgica
37 - Otros

Examen

Fecha

07

2016

Da

Mes

Ao

E X A M E N FISICO
Pulso
76 ppm.

Talla
168 mts.

25

D o c u m e n t o d e Identidad
c e 91535864
Empresa
Interforce
_TA Sentado
120/70

.Habilidad manual
Diestro

Observaciones
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal^
Normal No examinado
Normal
Normal
Normal^
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Laboratorio

EXMENES PARACLNICOS
Examen
Fecha
Resultados

Laboratorio

Resultados

CONCEPTO Y RECOMENDACIONES
Examen o ucupacional: normal
apto para el cargo
Certifico que fie proporcionado correctamente
todos los datos para el presente examen

Dr. Jaime Alberto Chacn Pinzn

Licencia ocupacional 2401/98
Registro mdico 1745
ce 91247670

Morales Quiroga Anderson

CC 91535864
Pgina 2 de 2

Indice derecho

USA

INSTITUTO CLINICO DE SALUD ICSA SAS

LABORATORIO CLINICO
Calle 39 # 22-65 PARQUE BOLIVAR Telefonos: 6359600 - 6457161 - 6456007

Instituto CMcoieSdSM

CELULARES 3108573425 3105850835

Pgina N*^

No. de Orden

7220008

Paciente

MORALES QUIROGA ANDERSON

Documento Id

: 91535864

Tipo de Documento:
Fec. Ingreso

CEDULA DE CIUDADANIA

31 Aos

Telfono

01
nuil
22/07/2016 15:39

Direccin

: 22/07/2016 08:41

Fec. Impresin

V
Prueba

Edad

Resultado

Unidad

1 De 3

Valor de Referencia

Hematologa
Hemograma completo Tipo I V
Citometra de flujo
12.90

10^9/L

5.00

10.00

1.70

10^9/L

1.00

4.00

MIO

0.60

10^9/L

0.10

0.90

Granulocitos (GRA)
Granulocitosis

10.50

10^9/L

2.50

7.50

Linfocitos (LY%)

13.5

20.0

40.0

5.00

3.00

8.00

81.5

40.0

70.0

4.50

10^12/L

4.00

5.70

16.60

g/dL

13.00

17.50

41.30

36.00

54.00

91.7

fl.

70.0

100.0

36.90

pg

23.00

33.00

40.20

g/dL

30.00

35.00

Amplitud de distribucin eritrocitaria (RDWc)

12.30

Recuento de plaquetas Mtodo Automtico

291.0

10^9/L

150.0

450.0

Volumen Corpuscular Medio Plaquetario (MPV)

7.60

6.15

15.00

Recuento de leucocitos (WBC)

Leucocitosis
^ Linfocitos (LYM)

Linfopenia
MI%
Granulocitos (GR%)
Neutrofilia
Recuento de eritrocitos (RBC)
Hemoglobina (HGB)
Hematocrito (HCT)
Volumen corpuscular medio (MCV)
Hemoglobina corpuscular media (MCH)
Concentracin de hemoglobina corpuscular
media (I^CHC)

fl.

Bacteriologa (o) :

dizFalirdo
Microscopa
Uroanalisis

ilSA

INSTITUTO CLINICO DE SALUD ICSA SAS

LABORATORIO CLINICO
Calle 39 # 22-65 PARQUE BOLIVAR Telefonos: 6359600 - 6457161 - 6456007

MutChkoSiSM

CELULARES 3108573425 - 3105850835

Pgina N*^

No. de Orden

7220008

Paciente

MORALES QUIROGA ANDERSON

Documento Id

: 91535864

Tipo de Documento:
Fec. Ingreso

Edad

CEDULA DE CIUDADANIA

: 22/07/2016 08:41

Prueba
Color
Aspecto
Densidad
PH

nuil

Fec. Impresin

22/07/2016 15:39

Unidad

Valor de Referencia

AMARILLO
TRANSPARENTE
1.005
5.5
NEGATIVO

Nitritos

NEGATIVO

Protenas

NEGATIVO

Glucosa

NEGATIVO

Cuerpos cetnicos

NEGATIVO
NORMAL

Bilirrubina

NEGATIVO

Sangre

NEGATIVO

Sedimento
Clulas E p i t e l i a l e s
Clulas del e p i t e l i o Renal:
Leucocitos
Hemates
Bacterias
Moco
C r i s t a l e s de Uratos Amorfos
C r i s t a l e s de Oxalato de C a l c i o
Clulas T r a n s i c i o n a l e s

01

Direccin

Resultado

_ Leucocitos

Urobilingeno

31 Aos

Telfono

0-2 ^ c
No se observan
0- 2 xc
No se observan
Escasas
No se observa
Escasos
Escasos
1- 3 xc

Bacteriologa (o) :

Qumica

Glucosa pre y post carga de glucosa

Espectrofotometra
Glucosa en suero, LCR u otro fluido diferente a
orina

81

mg/dL

70

115

Glucosa a los 120 min (2ii)

Carga de Glucosa de 75 gr

88

mg/dL

75

140

2 De 3

USA

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LABORATORIO CLINICO
Calle 39 # 22-65 PARQUE BOLIVAR Telefonos: 6359600 - 6457161 - 6456007

InsmtoCinkoieSduiSM
'NO. de Orden

CELULARES 3108573425 - 3105850835

Pgina N*^

7220008

Paciente

MORALES QUIROGA ANDERSON

Documento Id

: 91535864

Tipo de Documento:
Fec. Ingreso

Edad

CEDULA DE CIUDADANIA

: 22/07/2016 08:41

31 Aos

Telfono

01

Direccin

nuil
22/07/2016 15:39

Fec. Impresin

Valor de Referencia

Resultado

Unidad

Colesterol total
Espectrofotometra

122

mg/dL

120

220

Colesterol de alta densidad [HDL]

Espectrofotometra

28

mg/dL

35

55

Triglicridos
Espectrofotometra

185

mg/dL

40

150

Prueba

Bacteriologa (o) :

3 De 3

INSTITUTO CLINICO DE SALUD ICSA SAS

LABORATORIO

CLINICO

Calle 3 9 # 2 2 - 6 5 P A R Q U E B O L I V A R Telefonos: 6 3 5 9 6 0 0 - 6457161 - 6 4 5 6 0 0 7

instituto Cto SdSM

CELULARES

3108573425 - 3105850835

ID

7 2 2 0 0 0 8 - 01

nuirstxas

1 i po J

F.::-ch a"
TD

:2.--0?---20 i

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i J E R P CC
l F!.;cnCI T O S1 S

_
1...IHFPEI- I H HRN.H.. C C I , i i s T s
DIFERENCIAL MANUAL
MORFOLOGIA

SEGMENTADOS

32- *

CANTIDAD PLAQ.

POLICROMATOFILIA
HIPOCROMIA

LINFOCITOS

MORFOLOCIAPIAQ.

^AONoaTOS
MACROCITOSIS

EOSINFILOS
BASFILOS
BANDAS
CELS. INMADURAS

ANISOCITOSIS

r O Qi LGCi 105o

OTROS

JOonmBf

Microscopa
Uroanalisis

PLAQUETAS

GLBULOS ROJOS

GLBULOS BLANCOS