SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.N a m a
Tempat/Tgl. Lahir
Warga Negara
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
: Kampung
:
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
:
KTP tanggal/Nomor
: 3604314101400636
Dalam Surat Pernyataan ini bertindak untuk diri sendiri, selaku pemilik, sebidang Tanah Hak
Milik yang terletak di :
Blok
: . Persil :
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Tanda bukti hak
Kekitir No. :
SPPT No.
: 36.04.010.002.009-0224.0
Luas tanah : 1.529 M2
Batas-batas tanah :
Utara
: Tanah Milik
Timur
: Tanah Milik
Selatan
: Tanah Milik
Barat
: Tanah Milik
Lebih lanjut diuraikan dalam peta situasi/gambar situasi terlampir.
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU, yang melepaskan.

II.
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Warga Negara
Pekerjaan
Tempat tinggal
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Warga Negara

:
:
:
:
:
:
:
:
:Indonesia

Dalam hal ini bertindak atas nama PT. ALIM RUGI sesuai SK. No. ../..-./..//2011
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima Pelepasan Hak.
PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan dihadapan Camat Kecamatan ., dengan
disaksikan oleh :
1. DODON
2. DIDIN

Kepala Desa Pasauran

Staff Desa Pasauran

Hal-hal sebagai berikut :

PIHAK KESATU dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut,
sehingga dengan demikian tanah menjadi tanah yang berlangsung dikuasai oleh Negara,
dan bahwa Pelepasan hak ini dilakukan semata-mata untuk kepentingan PIHAK KEDUA,
sehingga dengan demikian PIHAK KEDUA, dapat mengajukan Permohonan dan Perolehan
suatu hak atas tanah yang terdaftarkan atas namanya.

PIHAK KESATU menjamin pada PIHAK KEDUA bahwa :

-

Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak mengenai
tanah tersebut.
Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau
sengketa
Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain
Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai suatu hak apapun juga tanah tersebut

PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun dikemudian hari
bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun dan dari
siapapun juga mengenai tanah tersebut dan PIHAK KESATU dengan ini membebaskan
PIHAK KEDUA, sampai dengan hari ini dan tanggal dibuatnya surat pernyataan ini.
PIHAK KEDUA menyerahkan semua surat-surat yang berhubungan dengan pemeliharaan
tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA dan dengan demikian surat-surat tersebut tidak
berlaku lagi untuk kepentingan PIHAK KESATU

PIHAK KEDUA
Yang Menerima Pelepasan Hak

PIHAK KESATU
Yang melepaskan hak atas tanah

DADAN

DUDUN

Legalisir nomor : ..
Saya ., (Nama Camat) Camat Kecamatan .., menerangkan telah
menjelaskan isi Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas tanah ini kepada PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA yang saya kenal, setelah nama kedua pihak menandatangani/membubuhkan
Cap Jempol diatas Surat Pernyataan Pelepasan Hak ini dihadapan saya/Camat Kecamatan
Cinangka
Nama Kecamatan, 09 Juli 2000
Pejabat Pembuat Akta Tanah
Kecamatan ..

1. Kepala Desa

DODON

NAMA CAMAT
NIP. .
2. Staff Desa

DIDIN