KUESIONER KARAKTERISTIK PENDERITA DIABETES MELLITUS RAWAT

INAP DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU PRAPAT

TAHUN 2011

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur

3. Jenis kelamin :
4. Berat badan

5. Tinggi badan :
6. Pekerjaan

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR MAKANAN PENDERITA DIABETES MELLITUS PASIEN RAWAT

INAP DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU PRAPAT
TAHUN 2011

Jenis Diet
Hari ke
Waktu

:
:
Bahan
Makanan

Banyaknya
URT

(gr)

Karbohidrat

Protein

Lemak

(g)

(g)

(g)

pagi
pukul
-------selingan
pukul
------siang
pukul
-------selingan
pukul
------sore
pukul
--------

Universitas Sumatera Utara

DATA KARAKTERISTIK PASIEN DIABETES MELLITUS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU
PRAPAT 20 JUNI s/d 29 JUNI TAHUN 2011
No NAMA

Umur

Sex

Tinggi
Badan
165 cm
165 cm

IMT

Pekerjaan

perempuan
laki-laki

Berat
Badan
50 kg
65 kg

1
2

Sulami
Budiarto

53 tahun
45 tahun

Normal
Normal

IRT
Karyawan

Poniyem

52 tahun

perempuan

70 kg

165 cm

Normal

IRT

4
5

Azizah Hasibuan
H. Tasiman

50 tahun
43 tahun

perempuan
laki-laki

60 kg
80 kg

162 cm
160 cm

Normal
Gemuk

IRT
PNS

Hj. Nurasiah

55 tahun

perempuan

58 kg

165 cm

Normal

IRT

Jumikan

70 tahun

perempuan

69 kg

153 cm

Gemuk

IRT

Minthan Lubis

55 tahun

laki-laki

60 kg

165 cm

Normal

Wiraswasta

Sutrisno

60 tahun

laki-laki

55 kg

170 cm

Kurus

Pensiun

10

Legita

45 tahun

perempuan

60 kg

165 cm

Normal

wiraswasta

11

Suradi

56 tahun

laki-laki

52 kg

169 cm

Kurus

Karyawan

12

Dilla

48 tahun

perempuan

47 kg

152 cm

Normal

IRT

13

Suriono

62 tahun

laki-laki

72 kg

170 cm

Normal

Wiraswasta

14

Diana Tarigan

45 tahun

perempuan

50 kg

165

Kurus

IRT

15

Suriwati

57 tahun

perempuan

59 kg

165 cm

Normal

IRT

Universitas Sumatera Utara

GAMBARAN MENU 10 HARI DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU

PRAPAT
Hari Ke-1
Pagi

: Nasi Bubur, ikan sambal, tumis buncis,wortel, teh manis

Selingan

: Kue lapis

Siang

: Nasi bubur, tempe goreng, daging rendang, sop buncis,tauge,wortel,

pisang

Selingan

: Bolu

Sore

: Nasi bubur, ikan arsik, bening bayam, tauge, tempe sambal, pisang

Hari Ke-2
Pagi

: Nasi bubur, sop, teh manis

Selingan

: Cracker, teh manis

Siang

: Bubur nasi, sayur tumis, ikan gembung sambal, pepaya

Selingan

: Risol

Sore

: Nasi bubur, telur sambal, sayur manis, semangka

Hari Ke-3
Pagi

: Roti tawar, teh + tropicana slim

Selingan

: Pulut panggang

Siang

: Bubur nasi, tempe bacem, tumis sayur, ikan gulai, pepaya

Selingan

: Risol

Sore

: Nasi bubur, ikan sambal, sayur lodeh, tahu goreng, pisang

Universitas Sumatera Utara

Hari Ke-4
Pagi

: Bubur kacang hijau, teh + tropicana slim

Selingan

: Kue onde onde

Siang

: Nasi bubur, gulai tahu, ikan gulai asam, sayur tumis, semangka

Selingan

: Kue lapis

Sore

: Nasi bubur, sayur lodeh, teri tempe, ikan sambal

Hari Ke-5
Pagi

: Bubur kcg hijau, teh + tropicana slim

Selingan

: Kue bolu

Siang

: Nasi bubur, ikan arsik, tahu goreng, sayur tumis, pepaya

Selingan

: Kue lapis

Sore

: Nasi bubur, ikan goreng, sayur bening, tempe goreng, pisang

Hari Ke-6
Pagi

: Roti, teh + tropicana slim

Selingan

: Kue bolu kacang

Siang

: Nasi bubur, ikan gulai asam, sayur bening, tempe goreng, pepaya

Selingan

: Kue bolu kukus

Sore

: Nasi bubur, ikan arsik, tahu sambal, sayur asam, semangka

Universitas Sumatera Utara

Hari Ke-7
Pagi

: Bubur kacang ijo, teh + tropicana slim

Selingan

: Kue lapis

Siang

: Nasi bubur, sayur lodeh, tempe bacam, ikan arsik, pisang

Selingan

: Kue mangkok

Sore

: Nasi bubur, semur daging, tahu goreng, sayur bening, semangka

Hari Ke-8
Pagi

: Roti tawar, teh + tropicana slim

Selingan

: Bolu kacang

Siang

: Nasi bubur, ikan gulai, capcai, tahu goreng, semangka

Selingan

: Pulut panggang

Sore

: Nasi bubur, ikan arsik, tahu goreng, sayur tumis, semangka

Hari Ke-9
Pagi

: Bubur kcg ijo, teh + tropicana slim

Selingan

: Kue lapis

Siang

: Nasi bubur, sayur asem, teri tempe, ikan sambal, pepaya

Selingan

: Pulut panggang

Sore

: Nasi bubur, ikan goreng bumbu kuning, sayur gulai, tempe sambal,
pisang

Universitas Sumatera Utara

Hari Ke-10
Pagi

: Roti tawar, teh + tropicana slim

Selingan

: Kue mangkok

Siang

: Nasi bubur, ikan arsik, sayur tumis, tempe goreng, pisang

Selingan

: Kue bolu kukus

Sore

: Nasi bubur, ikan sambal, sayur lodeh, tahu semur, pepaya

Universitas Sumatera Utara

CONTOH MENU DIET DIABETES MELLITUS DI RSU RANTAU PRAPAT

Universitas Sumatera Utara

CONTOH MENU SELINGAN DIET DIABETES MELLITUS

Universitas Sumatera Utara