EVALUACIN PRE Y POST OPERATORIA

ARTRITIS REUMATOIDE

Dr. Alvaro Moreno Grau, M.D.

Mdico Internista Reumatlogo
Profesor Asociado - Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena

os clnicos frecuentemente evalan pacientes con enfermedades

reumticas que van a ser llevados a ciruga. Esta poblacin de pacientes

tiene una variedad de problemas que deben ser tratados antes del
procedimiento para evitar complicaciones postoperatorias. Adems por
ser la artritis reumatoide (AR) una enfermedad que se presenta ms a
menudo en personas mayores de 40 aos, tienen las complicaciones
quirrgicas propias de ese grupo etreo.
A medida que han mejorado las tcnicas operatorias y anestsicas, se
han registrado notables progresos en estos campos que han permitido
llevar a cabo tratamientos quirrgicos con seguridad en pacientes antes
inoperables, incluyendo sujetos con enfermedades respiratorias graves,
cardiovasculares, renales, y adems cada vez es mayor la proporcin de
pacientes con edad avanzada. Los pacientes con enfermedades
reumticas
sometidos
a
procedimientos
quirrgicos
tienen
complicaciones postoperatorias que no se relacionan con el
procedimiento quirrgico ni con el anestsico usado sino con
exacerbaciones de padecimientos mdicos preexistentes. Pueden
padecer problemas singulares por lo avanzado de la enfermedad,
complicaciones teratolgicas y limitaciones del estado funcional. La
valoracin preoperatoria permite identificar factores que podran
contribuir al riesgo quirrgico, de modo que puedan emprenderse
acciones correctas para prevenir complicaciones. El papel del clnico no
consiste en seleccionar el enfoque quirrgico o anestsico, sino
contribuir al diagnstico y tratamiento de la enfermedad que causa
morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
El problema se complica a menudo, por ejemplo, cuando coexisten las
situaciones urgentes en un paciente con una enfermedad crnica. Cabe
reducir la mortalidad cuando es posible, estabilizar a un paciente
gravemente enfermo y diferir la operacin para llevar a cabo ciruga
electiva y no de urgencia. Por otra parte, la demora necesaria para
estabilizar un problema mdico, puede culminar en progresin de la
enfermedad subyacente y crear una situacin realmente desesperada.

Una vez terminada la operacin, todava persiste riesgo grave en el

perodo postoperatorio. La anticipacin o prevencin de complicaciones
pulmonares, cardacas o infecciosas puede reducir la mortalidad y
morbilidad.

Estimacin del riesgo quirrgico

La adopcin de decisiones teraputicas implica considerar los riesgos y
beneficios de las intervenciones mdicas y quirrgicas frente a la
evolucin natural de la enfermedad. Cabe definir el riesgo quirrgico
como la probabilidad de mortalidad o morbilidad resultante de la
preparacin preoperatoria, anestesia, operacin, y convalecencia en el
postoperatorio. Cuando sean incompletos los datos respecto al
pronstico de una intervencin, la experiencia, la consulta o junta y la
intuicin cobran vital importancia para adoptar una decisin.
Los factores del paciente que afectan el riesgo incluyen naturaleza y
duracin de la enfermedad que requiere operacin, otras enfermedades
subyacentes (sobre todo pulmonares, cardiovasculares, hepticas y
renales), edad y estado nutricional. Entre los factores de riesgo
quirrgico cabe citar tipos de anestesia y operacin, urgencia,
experiencia del equipo quirrgico y recursos del hospital, incluyendo
vigilancia especial y atencin muy cuidadosa de enfermera.
Ha sido estudiada la naturaleza y causa de muertes en pacientes
quirrgicos mediante el uso de los informes expedidos por los mdicos
forenses, cuando es necesario registrar la muerte en las primeras 24 a
48 horas despus de una operacin. Este mtodo es adecuado para el
estudio del riesgo anestsico y debido a la necesidad de identificar estas
muertes ha sido el ms estudiado. Cabe sealar sin embargo, que las
muertes durante las primeras 48 horas despus de la ciruga, antes del
advenimiento de las unidades de cuidado intensivo representaban tan
slo 15% de todas las muertes consecutivas a la operacin1.
Prevencin del riesgo
Aunque con frecuencia se realiza la evaluacin mdica para identificar al
paciente inoperable, debe hacerse teniendo en cuenta la prevencin del
riesgo para identificar la patologa que contribuye a la mortalidad y
morbilidad. Los problemas que puedan prevenirse o reducirse al mnimo
merecen insistencia especial.

La valoracin mdica de los pacientes que van a ser sometidos a ciruga

bajo anestesia general est muy bien definida y constar siempre en dos
categoras:
a. Evaluacin mdica preoperatoria rutinaria: generalmente en
pacientes de bajo riesgo, sin enfermedad sistmica, en quienes el
mdico cirujano no prev complicaciones mdicas, pero en los que
generalmente, por razones mdicas legales de poltica individual de
cada centro hospitalario debe practicarse obligatoriamente, ya sea por
el anestesilogo, el propio cirujano o un mdico internista.
b. Pacientes con mayor riesgo quirrgico: en este tipo de pacientes
el cirujano reconoce limitaciones en el manejo de complicaciones
mdicas que generalmente son cardacas pulmonares requiriendo la
ayuda de un mdico internista en calidad de consultor.
En ningn momento la evaluacin rutinaria por parte del anestesilogo
en los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento bajo
anestesia general, que es parte de su acto mdico, reemplazar la
valoracin mdica de los pacientes definidos en el grupo B.
Sakland en 1941 postul la clasificacin por grados de los pacientes con
enfermedad quirrgica segn su estado general de salud y la gravedad
de todos sus padecimientos. En 1961 una revisin de esta escala se
convirti en la Escala sobre el estado fsico de la sociedad
estadounidense de anestesia (ASA). Tabla 1.
Tabla 1. Escala ASA
Clase
1

Individuo sano

Clase
2

Paciente con enfermedad general leve

Clase
3

Paciente con enfermedad general grave no incapacitante

Clase
4
Clase
5

Paciente con enfermedad general incapacitante que representa

un peligro constante para la vida
Paciente moribundo que probablemente no viva 24 horas con
operacin o sin ella.

Esta escala ASA Dripps por el nombre del autor, es muy til en la
clasificacin de los pacientes pero no tiene en cuenta el tipo de

procedimiento quirrgico que se va a practicar lo que desde el punto de

vista clnico hace muy deficiente su aplicacin, ya que no es lo mismo
someter a un paciente ASA clase 3 a una ciruga pulmonar que, operarle
una hernia inguinal. Ha sido criticada por demostrar simplemente que
los pacientes ms graves son ms probable que mueran, con operacin
sin ella. Pero despus de estudiar los predictores de mortalidad
cardaca, Goldman seal que la escala ASA fue el mejor predictor
disponible de muertes no cardacas2.
Valoracin cardiolgica
En 1977 Goldman y cols. 7, disearon una clasificacin de los pacientes
con riesgo cardiovascular, que van a ser sometidos a ciruga no
cardaca. Ha permitido tener una gran utilidad (Tabla 2), ya que permite
clasificar a los pacientes cardacos en cuatro categoras logrando as
evaluar objetivamente el riesgo desde este punto de vista. (Tabla 3).

PUNTOS

Historia Clnica:
Edad >70 aos
Infarto del miocardio en los ltimos 6 meses

5
10

Examen fsico:
S3 galope o ingurgitacin yugular
EStenosis artica importante

11
3

Electrodiograma
Ritmo cardaco diferente a sinusal o extrasstole auriculares 7
7
presentes
Ms de 5 estrasstoles ventriculares por minuto

Malas condiciones generales

Hipoxemia-hipercapnia
Hipopotasemia
Acidemia
Retencin nitrogenada (Creatinina >3.0 ngs/dl)
Enfermedad heptica crnica
Pacientes no ambulatorios por enfermedad crnica

Tipo de ciruga
Intraperitoneal-intratorcica-artica
Ciruga de urgencia

3
4

Puntaje mximo

53

Tabla 2. Clasificacin de los pacientes con riesgo cardiovascular

Tabla 3. Categorias de riesgo cardiovascular

Clase
Clase
Clase
Clase

I
II
III
IV

Puntos
0-5
6-12
13-25
>26

Riesgo
Bajo
Moderado
Alto
Contraindicado

La evaluacin por parte de un internista o cardilogo debera hacerse

con base en las indicaciones de Goldman ya que permite una valoracin
clnica y paraclnica, teniendo tambin en cuenta el tipo de
procedimiento a realizarse3.
Prediccin de complicaciones cardacas
Es posible identificar al grupo de pacientes con riesgo de muerte
cardaca postoperatoria. Tanto en estudios prospectivos como
retrospectivos, en los sujetos con infarto miocrdico previo reciente es
mayor el riesgo de muerte cardaca postoperatoria. En estudios
realizados se encontr que el riesgo de infarto aument desde 0.13% en
pacientes sin infartos previo a 4% en aqullos con infarto previo ms
distante de 6 meses antes de la operacin. Cuando el infarto ocurri
entre los 3 y 6 meses precedentes, la frecuencia de reinfarto se eleva a
16% y cuando ocurri en los 3 meses precedentes, se descubri
reinfarto en 38%. En los servicios quirrgicos, murieron cerca de 50% de
los pacientes con infarto miocrdico postoperatorio.
Entonces, el infarto miocrdico reciente es un factor de riesgo para
muerte cardacas. Cabe tambin sealar un riesgo idntico la presencia
de un galope S3 o de la distensin venosa yugular preoperatoria, como
expresin de insuficiencia congestiva no compensada. Las arritmias
preoperatorias, las contracciones auriculares y ventriculares prematuras,
y un ritmo distinto del sinusal tambin se correlacionan en forma muy
significativa con muerte cardaca. La edad del paciente superior a 70
aos, las operaciones de urgencia, intraperitoneales, o torcica, las
cirugas de corazn abierto tambin se correlacionan con el riesgo de

muerte postoperatorias, pero en menor grado que el infarto miocrdico

previo o la insuficiencia cardaca congestiva.
No obstante, todava ocurre paro cardaco inesperado en pacientes no
cardacos. Como se indic, sto est relacionado con la anestesia.
Tambin dao cerebral hipxico en nios o adultos sanos. La hipoxia y la
hipotensin intensa son los factores precipitantes ms comunes.
La hipertensin arterial y el riesgo anestsico constituyen motivo de
estudio y debate activo. Los pacientes con hipertensin, controlada o no,
tienen presiones arteriales ms lbiles y requieren vigilancia muy
especial durante la operacin por parte del anestesista1.
Valoracin del sistema respiratorio
La funcin del sistema respiratorio est invariablemente afectada
durante y despus de la ciruga. Aunque el efecto de la ciruga sobre el
sistema pulmonar es conocido; broncoaspiracin, atelectasia, neumona,
edema pulmonar y embolismo pulmonar son las causas ms frecuente
de morbilidad y mortalidad postoperatoria.
A medida que ha mejorado el estado del arte en la conduccin de la
anestesia y el tratamiento postoperatorio, los pacientes clasificados
como inoperables en la dcada de los aos 50 son ahora considerados
como riesgo aceptable, incluso con toracotoma o ciruga abdominal alta.
Anestesia y funcin pulmonar
La anestesia general produce trastornos del intercambio gaseoso por sus
efectos conocidos sobre la pared torcica, el diafragma y el pulmn
mismo; la mayora de los autores estn de acuerdo que los cambios en
la funcin pulmonar son consecuencia de las alteraciones de la
mecnica de la pared por los agentes anestsicos administrados. Los
mecanismos subyacentes al trastorno del intercambio gaseoso en
anestesia general con o sin parlisis muscular y ventilacin mecnica
son:
a. Alteracin de la forma y movimientos de la pared torcica y el
diafragma con cambios en la distensibilidad y elasticidad del sistema.
b. Reduccin de la capacidad funcional residual (CRF), capacidad
pulmonar total (CPT), volumen residual (VR), e incremento del retroceso
elstico pulmonar.

c. El cambio de las propiedades mecnicas alteran la distribucin del gas

inspirado, que sumado a un ajuste inadecuado del flujo sanguneo,
conducen a hipoxemia por trastorno ventilacin-perfusin.
d. Los agentes anestsicos bloquean el mecanismo de vasoconstriccin
hipxica.
e. Formacin de atelectasias planas durante la induccin y
mantenimiento de la anestesia general, asociado a la reduccin del flujo
sanguneo pulmonar por represamiento de la volemia a nivel del
abdomen y extremidades. Esto aumenta el cortocircuito intrapulmonar y
empeora la relacin ventilacin_perfusin4.
Estas alteraciones deben evaluarse cuidadosamente y relacionarlas con
la historia individual del paciente que se est valorando. Las
complicaciones postoperatorias ms conocidas son, en la fase del
postoperatorio inmediato, hipoxemia prolongadas, atelectasias, mala
funcin muscular especialmente diafragmticas en ciruga abdominal.
En el postoperatorio tardo se deber evaluar la patologa pulmonar
previamente existente, bronquitis crnica, asma, etc., para mantener un
tratamiento adecuado y evitar exacerbaciones agudas o complicaciones
infecciosas.
La profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo
pulmonar son sin duda parte muy importante de la valoracin
prequirrgica de todo paciente. La presencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica identifica al parecer un grupo que tiene mayor
posibilidad de desarrollar complicaciones pulmonares mayores como
bronconeumona y falla respiratoria. Su evaluacin entonces, incluir
pruebas de funcin pulmonar y gasimetra arterial con recomendaciones
especficas de su manejo farmacolgico y manejo postoperatorio.
La verdadera definicin e incidencia de complicaciones pulmonares
postoperatorias son difciles de determinar, debido a que depende del
diagnstico y de los criterios utilizados para definirlos. Usando una
constelacin de signos y sntomas tales como fiebre, tos, cambios en el
esputo o leucocitosis, cambios radiolgicos y gasimetra, la incidencia de
complicaciones ha sido informada que oscila entre el 9% y el 76%. Todas
las series estn de acuerdo en que la incidencia de complicaciones
pulmonares se incrementa tanto como la ciruga se acerca al diafragma
(abdomen superior). Esta incidencia oscila de 40% al 80% en el
abdomen superior y del 2% al 20% en el inferior5.
Factores determinantes de riesgo pulmonar

Cuando los factores de riesgo son analizados en estudios prospectivos,

ellos pueden ser divididos en aquellos que se relacionan con el estado
del pulmn y los factores no pulmonares que pueden modificar el
pronstico. Tabla 4.
Tabla 4. Factores que incrementan el riesgo de sufrir complicaciones
pulmonares postoperatorias

No Pulmonares
Proximidad
diafragma
Duracin
de
ciruga
Edad
Obesidad severa

Pulmonares
al

Fumador
Produccin
la
Disnea
Funcin
anormal

de

crnico
esputo

respiratoria

Factores No pulmonares
a. Sitio de la ciruga. El ms importante factor de riesgo para el
desarrollo de complicaciones pulmonares es el sitio de la ciruga. Los
actos operatorios abdominales realizados cerca del diafragma han
mostrado producir ms problemas pulmonares postoperatorios, 80%,
contra el 20% de los encontrados en cirugas abdominales bajas. En
general, las laparotomas verticales producen una ms alta tasa de
atelectasias que las horizontales.
b. Duracin. Es el segundo factor de riesgo ms importante. Tal vez el
desarrollo actual de las complicaciones pulmonares no depende de la
duracin de la anestesia, sino del tiempo del procedimiento. Parece no
haber diferencia entre la anestesia espinal y general.
c. Edad. Se ha encontrado que la edad es un factor de riesgo
independiente. Con el incremento de la edad, hay una disminucin de la
fuerza muscular inspiratoria y espiratoria, produciendo una disminucin
en la capacidad para inhalar profundo y toser lo cual ayuda a eliminar
las secreciones. Adems los ancianos sufren de cambios en la mecnica
pulmonar tales como oclusin de vas areas que puede ocurrir durante
el ciclo respiratorio. Estos cambios empeoran en la posicin supina.
Debido a que la capacidad residual pulmonar (CRP) disminuye despus
de la ciruga, los ancianos durante la ciruga en la posicin supina
pueden desarrollar oclusin de vas areas atelectasia y empeoramiento
en el intercambio de gas.
d. Obesidad. La obesidad mrbida puede ser un factor de riesgo
independiente. Puede ser un marcador de una enfermedad subyacente

que puede complicar el postoperatorio (obesidad- hipoventilacin,

hipotiroidismo, y apnea de sueo).
La estratificacin inicial de los riesgos pulmonares en un paciente con
mltiples factores de riesgo pulmonar est probablemente aumentada
por anlisis de funcin pulmonar.
Factores de riesgos pulmonares
a. Fumador y produccin de esputo. El fumar puede constituir un
factor de riesgo independiente. El fumador puede frecuentemente tener
abundante secrecin (bronquitis crnica), obstruccin crnica de vas
areas (OCV), y algn grado de broncoespasmo. Todos estos factores
pueden coexistir, haciendo esta separacin muy difcil. Estos factores
solos o asociados parecen contribuir al desarrollo de complicaciones
pulmonares en pacientes con cirugas abdominales. Basados en estas
observaciones se acepta el uso rutinario de pruebas de funcin
pulmonar preoperatoriamente para identificar al paciente en riesgo.
Debido a que slo el 15% de los fumadores tendrn obstruccin
detectable de las vas areas y que la mayor parte de los pacientes
sintomticos no fumadores, con otras enfermedades pulmonares (asma),
no manifiestan anormalidades de laboratorio, no sorprende que el uso
rutinario de pruebas de funcin pulmonar pueda no ser un predictor til
de complicaciones pulmonares.5.
Pruebas de funcin pulmonar
Grupo de pruebas usada para diagnosticar y cuantificar la presencia de
enfermedad respiratoria. Una prueba sencilla y muy til de la funcin
pulmonar es medir una sola espiracin forzada. El sujeto realiza una
inspiracin mxima y luego espira al mximo con todas sus fuerzas. El
volumen espirado en el primer segundo se llama volumen espiratorio
forzado VEF1 y el volumen espirado total es la capacidad vital forzada
CVF. Normalmente el VEF1 representa alrededor del 80% de la CVF.
En la enfermedad pulmonar se registran dos tipos de resultados. En una
enfermedad restrictiva como la fibrosis, el VEF y la CVF estn
disminuidos, pero es caracterstico que la relacin VEF1 /CVF en sea
normal o aumentada. En enfermedades obstructivas como el asma
bronquial, el VEF1 est mucho ms disminuido que la CVF, lo cual da
una baja relacin VEF/CVF. A menudo se ven cuadros mixtos restrictivos
y obstructivos6.
Muchas manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide (AR)
pueden comprometer el parnquima pulmonar, la vasculatura, las vas
areas y la pleura. (Tabla 5). Lo que asociado a los factores de riesgo

mencionados antes, pueden empeorar las complicaciones pulmonares

en pacientes sometidos a cirugas7.
Tabla 5. Compromiso pulmonar en artritis reumatoide

Enfermedad parenquimatosa
Fibrosis intersticial
Neumonitis intersticial
Ndulos pulmonares
Sndrome de Caplan
Enfermedad bullosa
Amiloidosis
Infeccin
Neoplasias

Vas Areas
Enfermedad pulmonar restrictiva
Bronquiolitis
Apnea de sueo
Enfermedad obstructiva de vas areas

Vasculatura
Hipertensin pulmonar
Hemorragia pulmonar
Vasculitis

Enfermedad pulmonar inducida

por medicamentos

Pleura
Derrame pleural
Pleuritis y ndulos

La prevalencia de estas manifestaciones es evaluada diferentemente si

el anlisis se hace por clnica, por radiologa simple de trax, por
tomografa axial computadorizada, o por estudios histopatolgicos de
biopsia pulmonar y/o necropsias. Estos porcentajes pueden variar entre
el 5 y el 80%8.
a. Fibrosis intersticial. La incrementada reactividad de las clulas
mesenquimales, se cree es la causa de la fibrosis en la AR. Similar a lo
encontrado en la escleroderma, los hallazgos fsicos son, estertores
finos, secos y difusos. La radiologa muestra patrn reticular o
retculonodular difuso en ambos campos pulmonares; esto progresa a
una apariencia de panal de abeja. El principal defecto funcional es el de
dao alveolocapilar de gas con una disminuida capacidad de difusin. Es
probable que los pacientes con AR que fumen tiene ms alto riesgo para
desarrollar complicaciones fibrticas que aquellos de la poblacin
general.
b. Enfermedad de vas areas. Definida por una reducida tasa
mxima de flujo medioespiratoria y una reduccin de la tasa de flujo
espiratorio mximo, al 50% de la capacidad vital funcional. La
enfermedad de las vas areas fue observada en el 50% de una
poblacin estudiada9.
Evaluacin prequirrgica de los pacientes con AR

La evaluacin prequirrgica de los pacientes con AR requiere tener en

cuenta los siguientes elementos, adems de los anteriormente vistos:
a. Enfermedad de la columna cervical
b. Evaluacin de la magnitud y actividad de la enfermedad
c. Evaluacin del estado de las suprarrenales
d. Ajuste de medicamentos
e. Infecciones perioperatorias
f. Profilaxis de trombosis venosa profunda
Enfermedad de la columna cervical. Los pacientes con AR encaran
numerosos riesgos en el perodo perioperatorio. Bajo circunstancias
normales la estabilidad de C1-C2 es mantenida por los ligamentos
transverso, alar y apical. Cuando estos ligamentos y las articulaciones
cercanas (articulaciones odontoides, atlanto-occipital y atlantoodontoides) son erodadas por sinovitis, C2 puede luxarse sobre C1
causando compresin medular. La manipulacin de la nuca al momento
de la intubacin durante la anestesia general estresa la articulacin
atlanto-axial, si C1-C2 est inestable, puede resultar en injuria de la
mdula espinal. Aunque la incidencia vara, el 25% de los pacientes
tienen enfermedad de la espina cervical en la articulacin atlantooccipital.
Varios factores de riesgo estn asociados con la inestabilidad de C1-C2:
uso crnico de esteroides, factor reumatoide positivo, enfermedad
nodular y enfermedad articular perifrica erosiva, afeccin de nervios
cervicales (parestesias, dolor cervical y debilidad). Aunque es ms
probable que los pacientes crnicos de muchos aos de evolucin
tengan compromiso cerebral, algunos desarrollan la enfermedad cervical
a los 3 aos.
La enfermedad de la columna cervical puede presentarse con
parestesias, entumecimiento o "corrientazos" cuando el cuello es
movido. Es importante preguntar especialmente acerca de sntomas
neurolgicos. A todos los pacientes con AR que por su enfermedad
quirrgica necesiten movilizacin de cuello, se les debe ordenar una
radiografa de la columna cervical en flexin lateral y extensin para
evaluar estabilidad de C1-C2. Cuando la distancia entre el atlas y el
odontoides sea mayor de 2.5 a 3 mm, debe notificrsela al
anestesilogo. Aunque la subluxacin de ms de 9 mm se asocia con

una mayor incidencia de compresin medular, esta puede ocurrir con

distancias menores.
La subluxacin vertical ocurre cuando la odontoides migra hacia arriba a
travs del foramen magnun. Esto puede ocurrir en 4% al 35% en
pacientes con AR pero est asociado con una ms alta incidencia de
compresin medular10.
Enfermedad cricoaritenoidea. La articulacin cricoaritenoidea (CA) es
una diartrosis verdadera y est sujeta a los mismos cambios
destructivos que ocurren en otras articulaciones pequeas. La
membrana sinovial proliferativa puede diseminarse a travs de
superficie articular durante episodios de actividad de la enfermedad y
limitar el movimiento de las cuerdas vocales, lo cual origina dolor
traqueal, disfona, estridor, odontofagia, irradiacin del dolor a las
orejas, disnea y disartria. En otros pacientes, puede haber sntomas
leves relacionados con sinovitis; pero al paso del tiempo ocurren la
sustitucin fibrosa del cartlago normal y la anquilosis del espacio
articular. La laringoscopia indirecta muestra un edema eritematoso
sobre el aritenoide e inmovilidad del mismo. En este ltimo grupo, la
enfermedad CA puede ser clnicamente asintomtica hasta que los
intentos de intubacin endotraqueal con las tcnicas habituales causen
traumatismos de las cuerdas vocales en aduccin, con edema,
inflamacin y obstruccin de las vas respiratorias. La frecuencia de
anormalidades larngeas observadas por laringoscopia es del orden del
25% si bien es rara la enfermedad de importancia clnica. Numerosos
informes documentan que este tipo de pacientes tienen riesgo de sufrir
distres respiratorio postextubacin. Desafortunadamente, durante la
obstruccin aguda, la intubacin puede ser tcnicamente imposible, y
una traqueotoma puede ser necesario. As los pacientes sintomticos
con enfermedad de la articulacin CA se les debera hacer una
laringoscopia fibrptica preoperatoria. Los casos leves pueden tratarse
durante el perodo preoperatorio con esteroides sistmicos o
directamente sobre la articulacin CA. Tambin se aconseja la intubacin
con gua fibroscpica en el momento de la intervencin quirrgica. Si las
cuerdas estn aducidas severamente, se le debera realizar una
traqueotoma electiva, la cual podra ser ms segura que una intubacin
potencialmente traumtica11.
Evaluacin del estado de actividad de la enfermedad. Los
pacientes con AR con enfermedad activa deben ser objeto de control de
la inflamacin en la medida en que se pueda antes de la operacin
electiva. En el perodo postoperatorio, los pacientes con sinovitis activa
experimentan muchos dolores, lo cual deteriora su estado funcional,
impide el progreso con rehabilitacin y prolonga la hospitalizacin.

Estado de las suprarrenales. En estado basal, las glndulas

suprarrenales secretan el equivalente a 30 mgs. de hidrocortisona (7.5
mgs de prednisona) diarios; pero durante una situacin de estrs,
pueden producir una cantidad que oscila entre 200 a 400 mgs de
hidrocortisona (de 50 a 100 mgs de prednisona) cada 24 horas. Por lo
general el cortisol plasmtico alcanza sus niveles ms altos a las 24
horas posteriores a la incisin quirrgica y regresa a lo normal despus
de 72 horas si no hay otros factores que contribuyan al estrs
perioperatorio.
La administracin crnica de esteroides puede interferir la dinmica del
eje hipotlamo-hipofisiario-suprarrenal e inhibir la secrecin de cortisol
con el estrs, lo que lleva a inestabilidad hemodinmica, fiebre, nusea,
diarrea, hipotensin arterial y otros signos de insuficiencia suprarrenal.
Los pacientes que estn en peligro de sufrir esta situacin son: los
tratados con dosis diarias suprafisiolgicas de Prednisona (>10 mgs)
durante ms de una semana en los 12 meses previos al acto quirrgico,
enfermos que abusan de los esteroides inhalados para tratar
enfermedades pulmonares inflamatorias, y en contados casos, personas
que reciben inyecciones articulares de esteroides.
Se puede conocer al paciente que habiendo recibido esteroides est en
peligro de sufrir un colapso de sus glndulas con una prueba de
estimulacin con Cosintropina (Cortrosyn), un anlogo de la ACTH.
Despus de medir las concentraciones basales de cortisol, se inyectan
por va intravenosa 25 U de Cortrosyn y se miden los valores de cortisol
al cabo de 1 hora. En los pacientes cuyo eje hipotlamo-hipofisiariosuprarrenal es normal, el nivel estimulado alcanza > 20 mg.
Una vez demostrado que se est enfrente de un paciente que tiene el
riesgo de hacer una insuficiencia suprarrenal por un estrs quirrgico se
debe medicar con esteroides de la siguiente manera:
Ciruga mayor

100 mgs de hidrocortisona IV al momen- to del traslado al

quirfano, y luego:
100 mgs/6 a 8 horas IV para un total de 3 dosis, y luego:
50 mgs/6 a 8 horas IV para un total de 3 dosis, y luego:
25 mgs/6 a 8 horas IV para un total de 3 dosis, y luego interrumpir.

Ciruga menor

100 mgs de hidrocortisona IV al momen- to del traslado al

quirfano, y luego:
100 mgs/6 a 8 horas IV durante 24 ho- ras, y luego interrumpir.

No se requieren planes complejos de disminucin gradual de dosis, a

menos que las complicaciones postoperatorias prolonguen la situacin
de estrs. Los pacientes que reciban esteroides por va oral en el
preoperatorio pueden reanudar dosis normales una vez que se complete
el protocolo descrito. El equivalente oral de Prednisona puede
administrarse una vez que el enfermo pueda ingerir los medicamentos.
Ajuste de medicamentos. El clnico que realiza la evaluacin debe
tener en cuenta el uso de medicaciones utilizadas por un paciente con
AR en el perodo perioperatorio. Medicaciones crnicas, incluyendo
drogas anti-inflamatorias, esteroides, y agentes de remisin deben ser
ajustadas. Conocer acerca de sangrado perioperatorio, infeccin y pobre
cicatrizacin de heridas debe ser balanceado con la necesidad para
controlar la artritis as que el paciente pueda rehabilitarse exitosamente.
Los pacientes tratados con cido acetilsaliclico y otros medicamentos
que contengan salicilatos pueden tener mayor riesgo de sufrir aumento
de la hemorragia quirrgica, dado que estos frmacos limitan la
agregacin plaquetaria. Sin embargo, se ha puesto en duda la
importancia clnica de la prdida hemtica excesiva. Empero muchos
cirujanos acostumbran recomendar la interrupcin de medicamentos
que contengan salicilatos 7 a 10 das antes de la operacin planeada.
Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) de accin corta como el
Ibuprofeno o Prednisona, pueden usarse para controlar la actividad del
padecimiento durante el perioperatorio. Es posible reiniciar la
administracin del cido Acetilsaliclico al cabo de 3 a 4 das despus de
la operacin. Los AINEs afectan la agregacin plaquetaria de la misma
manera que la aspirina, aunque sus efectos son reversibles con la
interrupcin del medicamento. Estas sustancias tambin se han
relacionado con episodios ms frecuentes de hemorragia gastrointestinal
cuando se administran en el perioperatorio. Todos los AINEs deben
interrumpirse en el preoperatorio por un lapso igual a cuatro o cinco
vidas medias del frmaco, para que se restaure la funcin plaquetaria
normal, y pueden reiniciarse de 2 a 3 das luego de la ciruga.
El riesgo relativo y beneficios de los salicilatos y AINEs en el perodo
perioperatorio vara con los diferente procedimientos quirrgicos. Los
procedimientos ortopdicos requieren profilaxis para la trombosis
venosa profunda. Un sangrado postoperatorio puede ocurrir cuando la
aspirina es agregada a la Heparina profilctica en pacientes con fractura
de cadera. En estos casos es mejor sustituir el cido Acetilsaliclico por
Ibuprofeno y suspenderlo 24 a 48 horas antes de la ciruga. Los
procedimientos oftalmolgicos o neuroquirrgicos demandan funcin
normal de las plaquetas. En estos casos los medicamentos con
salicilatos y AINEs de vida media larga deberan descontinuarse 7 a 10

das antes de la ciruga. En estos casos la Prednisona puede a menudo

controlar la enfermedad inflamatoria.
Pocos datos existen sobre los efectos de los agentes inductores de
remisin tales como la hidroxicloroquina, sales de oro, y D-penicilamina
en el contexto del estado perioperatorio. La evaluacin preoperatoria
debera dirigirse a investigar la toxicidad conocida de estos
medicamentos. Esta incluye hemograma completo con recuento
absoluto de plaquetas para las drogas con toxicidad hematolgica, y un
urianlisis, nitrgeno de la rea sangunea y creatinina para las de
toxicidad renal. El evaluador decida si continua la medicacin
perioperatoriamente. Se ha mencionado que la D-penicilamina puede
prolongar la cicatrizacin de las heridas en el paciente quirrgico, tal vez
a causa de su inhibicin de las uniones cruzadas de colgeno.
Infortunadamente, eso no ha sido demostrado. Debido a que estos tres
medicamentos tienen vidas medias fisiolgicas prolongadas, pararlas
inmediatamente antes de la ciruga no debera resultar en reactivacin
de la enfermedad.
El methotrexato, un agente inductor de remisin ampliamente usado en
AR, tiene una vida ms corta. Los pacientes pueden tener una severa
exacerbacin despus de 3 a 4 semanas de haberlo suspendido. Su uso
no parece tener un incrementado riesgo de complicaciones
posoperatorias locales o pobre cicatrizacin de heridas.
Infecciones perioperatorias. Los pacientes con AR estn propensos a
artritis sptica espontnea. Hay contradiccin en algunos estudios en
relacin a si los pacientes tienen ms riesgo de infeccin postoperatoria
despus de reemplazo total de cadera. Se cree que los pacientes
usadores crnicos de esteroides tienen mayor propensin a infecciones
en el postoperatorio temprano y tardo.
Los antibiticos profilcticos preoperatorios que cubran al paciente
contra los estafilococos estn claramente indicados una hora antes de la
implantacin de una prtesis y 24 a 48 horas despus de la ciruga para
reducir la infeccin10-11.
Profilaxis de trombosis venosa profunda. Los pacientes con AR de
larga evolucin, pueden ser sometidos a cirugas ortopdicas para
procedimientos de reemplazo articular. Por todo lo expuesto
anteriormente estn en alto riesgo de sufrir trombosis venosas
profundas y embolismo pulmonar (TVP/EP). Es por ello que se hace
necesario realizar profilaxis para evitar estas complicaciones
perioperatoria, que pueden resultar en la muerte del paciente.

Debido a que muchas de las drogas ms nuevas usadas en la prevencin

de las TVP posoperatorias producen sus efectos antitrombticos sin un
efecto anticoagulante es importante diferenciar estos dos procesos.
(Tabla 6).
Los anticoagulantes comnmente usados, tales como la Heparina,
exhiben ambos efectos, en contraste, la aspirina no tiene efecto
anticoagulante. El efecto anticoagulante de una droga es principalmente
debido al efecto plasmtico. La accin antitrombtica puede ser debida
a que afecta ambos procesos, el plasmtico y el celular (clula endotelial
y plaquetas). Anticoagulantes como la Heparina y la hirudina
primariamente producen una accin inhibitoria directa sobre la
trombina, mientras las drogas antitrombticas producen una inhibicin
en la generacin de trombina y otros procesos. Durante un
procedimiento quirrgico, una droga efectiva debera tener un
balanceado componente anticoagulante y antitrombtico. Esto es
particularmente importante si el procedimiento resulta en activacin de
los procesos de coagulacin. La Heparina ha sido el anticoagulante
escogido durante ms de tres dcadas. En la actualidad existen
productos derivados de la Heparina, conocidos con el nombre de
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que son usualmente
obtenidos por digestin qumica o enzimtica. La accin anticoagulante
de estos agentes son marcadamente ms bajas que la de la heparina;
sin embargo producen acciones antitrombticas importante.
Tabla 6. Accin anticoagulantes vs antitrombticas

Anticoagulante
Fenmeno in vitro
La sangre no coagula
Primariamente compromete
fibringeno
Efecto sobre la trombina
Heparina, Huridina y pptidos
anticoagulantes
Tiempo de coagulacin prolongado

Antitrombtica
Fenmeno in vitro
La sangre puede o no formar cogulo
Compromete componente plasmtico y
celular
Efecto directo e indirecto sobre la trombina
Aspirina, dextranos, heparan y derivados
de las
prostasglandinas
No afecta pruebas de coagulacin de la
sangre

Clasificacin de los factores de riesgo. Cuando se evalan los

factores de riesgo para TVP/EP, de los pacientes que van a ser llevados a
ciruga ortopdica, debes ser documentadas la edad, tiempo y tipo de
ciruga, si ha tenido previamente TVP/EP, y otros factores de riesgo
secundarios. Estos factores se pueden resumir en inmovilizacin

prolongada, parlisis, enfermedades malignas, obesidad, venas

varicosas y uso de estrgenos. Usando estos criterios los pacientes son
clasificados como teniendo bajo, moderado o alto riesgo para desarrollar
TVP/EP. (Tabla 7).
Tabla 7. Clasificacin de los factores de riesgo para TVP/EP postoperatorio

Categora

TVP
TVP
EP
pantorrillas proximal
40% - 80%
10% - 20% 1% - 5%

1. Alto riesgo
a. Edad > 40 a
b. Ciruga > 30 min.
1. Ciruga ortopdica
2. Ciruga de cncer plvico o
abdominal
c. TVP o EP previos
d. Factores de riesgo secundarios
e. Coagulopatas hereditarias o
adquiridas
2. Moderado riesgo
10% - 40%
a. Edad > 40 a
b. Ciruga > 30 min.
c. Factores de riesgo secundarios
3. Bajo riesgo
< 10%
a. Edad < > 40 a
b. Ciruga < 30 min.
c. No factores secundarios de
riesgo

2% - 10%

0.1%0.7%

< 1%

< 0.01%

Tomado de Merli GJ. Deep vein thrombosis and pulmonary

embolism prophylaxis in orthopedic surgery. Una actualizacin.
Medical Clin North Am. 1993; 2: 397-411. Con permiso.

Modalidades de profilaxis. En el presente hay cuatro modalidades de

profilaxis para TVP y EP en ciruga ortopdica. Cada modalidad debera
ser administrada en su propia manera especfica. La profilaxis con
Warfarina puede ser administrada por tres mtodos. (Tabla 8).
Tabla 8. Profilaxis con Warfarina

Mtodo 1.
1. 10 mgs VO, la noche antes de la ciruga
2. 5 mgs VO, la noche de la ciruga
3. Ajustar las dosis diariamente basados en el TP de 16 a 18 seg.
4. Mantener la Warfarina hasta la de alta

Mtodo 2.
1. Comenzar la Warfarina en casa 12 a 14 horas antes de la
admisin
2. Mantener el TP en 1.5 _ 3 segs. ms all del control
3. El da 1 postoperatorio ajustar las dosis para mantener TP en
16 _ 18 s
4. Mantener Warfarina hasta de alta
Mtodo 3.
1. 10 mgs VO, la noche de la ciruga
2. No dar Warfarina da 1 postoperatorio
3. El da 2 postoperatorio comenzar ajustar para llevar PT a 16 _
18 segs.
4. Mantener Warfarina hasta dar de alta.
La Warfarina puede ser mantenida por 4 _ 6 semanas despus de la de
alta con TP entre 16 _ 18 segs.
La incidencia de sangrado postoperatorio en la profilaxis ha variado del
5% al 10%. La rara complicacin de necrosis de piel nunca ha sido
informado en estudios usando este agente como profilctico para TVP y
EP.
Tambin se puede hacer la profilaxis con bajas dosis de Heparina en
pacientes sometidos a reemplazo total de cadera. (Tabla 9).
Tabla 9. Profilaxis con bajas dosis de Heparina

1. 3500 U, SC, 2 horas antes de la ciruga

2. 3500 U, SC, cada 8 horas en el
postoperatorio.
La primera dosis se empieza la tarde del procedimiento. El primer ajuste
de dosis de Heparina se hace de acuerdo al tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) activado, 6 horas despus de la dosis de la tarde
del postoperatorio. El segundo ajuste es completado 6 horas despus de
la dosis AM el da 1 del postoperatorio y entonces cada 2 das por dos o
tres ajustes. La dosis de Heparina es derivada de una escala variable de
ms o menos 4 segundos del nivel superior normal del TPT activado. Si
el TPT activado es de < de 36 segundos, se aplican 3500 U ms otras
1000 U; si es de 36 a 40 segundos, entonces el ajuste se hace en 500 U
de Heparina. Si el TPT es de 41 a 45 U, no se aplica Heparina adicional;
si es de 44 a 50 segundos, entonces la dosis se reduce en 500 U etc. El
objetivo es mantener el TPT activado en el rango de 4 segundos
alrededor del nivel superior normal. La Heparina ajustada se da por 7 a
10 das en el postoperatorio, despus de los cuales se pasa a Warfarina

o la dosis total diaria de Heparina es dividida cada 12 horas hasta la de

alta. Ninguno de los dos mtodos ha informado riesgo de sangrado12.
Nuevos mtodos de profilaxis. Las heparinas de bajo peso molecular
(enoxaparina lomoparina) estn llegando a ser uno de los mejores
agentes en la prevencin de TVP en el postoperatorio de pacientes con
ciruga ortopdica. Estas nuevas formas son mejor absorbidas, tienen
una ms larga duracin de accin y son ms especficas para el factor
Xa y IIa, y no han sido asociadas con trombocitopenia.
Una serie de estudios han mostrado una significante reduccin de la
incidencia total de TVP as como de trombosis proximal con estas
sustancias. Adicionalmente no ha habido estudios con una incrementada
frecuencia de sangrado. Estos agentes han sido exitosamente usados en
la profilaxis de TVP y ofrece varias ventajas sobre la heparina. La
heparina produce su accin anticoagulante principalmente por inhibicin
de la trombina y el factor Xa mientras que las HBPM producen su accin
inhibiendo el factor Xa y la generacin de trombina. Ambos agentes son
capaces de producir prolongacin de pruebas de coagulacin
dependiente de dosis del tiempo de coagulacin activado, TPT activado,
y tiempo de trombina. Se considera que estos agentes producen menos
trombocitopenias y activacin plaquetaria que la heparina. Los agentes
que neutralizan la heparina endgena tales como factor 4 plaquetario y
glicoprotenas ricas en histidina, no neutralizan la accin de los HBPM.
As pueden tener especial uso en pacientes con compromiso
plaquetario13.
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