Anda di halaman 1dari 8

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I.

IDENTITAS
Nama
Tempat dan
tanggal
lahir/Umur
Jenis kelamin
Alamat
Masuk RS
No. CM
Tgl. diperiksa

II.

1.

: An. A
: Bekasi, 16 Januari
2005/11 tahun
: Perempuan
: Jl. Nusa Penida VI
No.194 RT.004/10,
Aren Jaya, Bekasi
: 02 Juli 2016
: 2016-704061
: 05 Juli 2016

ANAMNESIS
(anamnesis/alloanamnesis terhadap:

Nama
ayah
Umur

: Tn. P

Pendidikan
Pekerjaan
Nama ibu

: STM
: Kuli Pabrik
: Ny. T

Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: 41 th
: SMEA
: Ibu Rumah
Tangga

Bapak pasien

: 38 th

Keluhan Utama:
Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo merupakan rujukan dari RS
Hermina Bekasi dengan keluhan kejang sebanyak 10 kali sejak 1 hari
SMRS.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo pada tanggal 2 Juli 2016
pukul 21.30 WIB dengan keluhan kejang yang sudah berlangsung sebanyak
10 kali sejak 1 hari SMRS. Pasien merupakan rujukan dari RS Hermina
Bekasi. Kejang berlangsung kurang dari 1 menit dan tidak disertai demam.
Namun pada saat kejang kelima, kejang berlangsung >1 menit. Ketika
kejang, mata mendelik ke atas dan seluruh tubuh pasien kaku selama
kurang lebih 30 detik diikuti gerakan kelojotan pada kedua lengan dan
tungkai selama 30 detik. Pasien tidak mengeluarkan busa atau
mengompol ketika kejang. Setelah kejang selesai, pasien tertidur selama
30 menit lalu pasien sempat sadar lagi, namun begitu kejang lagi, pasien
tertidur lagi. Batuk, pilek, mual, muntah dan BAB cair disangkal. Sebelum
dibawa ke RSUD Pasar Rebo, pasien dibawa ke klinik Alifia pada siang
harinya, dikarenakan terdapat kejang sebanyak 4 kali sejak malam harinya.
Di klinik Alifia, pasien mengalami kejang yang berlangsung > 1 menit,
kemudian diberikan stesolid dan oksigen kemudian pasien mulai tertidur,
namun ketika dalam 15 menit observasi, pasien kejang lagi. Pasien dirujuk
ke RS Hermina Bekasi kemudian pasien kejang lagi sebanyak 2 kali dengan
durasi < 1 menit. Pasien mendapat terapi cairan, fenobarbital,
dexametason, ranitidin dan fenitoin. Karena tidak adanya sarana PICU,
pasien dirujuk ke RSUD Pasar Rebo. Selama diperjalanan pasien sempat
mengalami kejang sebanyak 2 kali yang berlangsung < 1 menit.

Sesampainya di IGD, pasien mengalami kejang lagi sebanyak 2 kali dengan


durasi < 1 menit.
Pasien mengalami hal seperti ini sejak berusia 6 tahun. Awal
mulanya kejang terjadi sekitar 1 kali dalam sebulan, kemudian berlangsung
menjadi 1 kali dalam 2 minggu dan akhir-akhir ini menjadi 1 kali dalam
seminggu. Pada tahun 2010 pasien sempat dirawat inap di RS Mekarsari dan
didiagnosa epilepsi. Selama ini orangtua pasien rutin memberikan obat
kepada pasien, namun dirasa pasien sudah mulai tidak respon dengan
pengobatannya. Riwayat kejang pada usia dibawah 5 tahun disangkal.
Riwayat trauma kepala pada saat usia 2 tahun. Riwayat epilepsi pada
keluarga pasien pun disangkal.
3.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Riwayat kejang pada usia dibawah 5 tahun disangkal.
Riwayat trauma kepala pada saat berusia 2 tahun.
Riwayat penyakit jantung dan paru-paru disangkal.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

4.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat epilepsi pada keluarga disangkal.
Riwayat penyakit jantung dan paru-paru disangkal.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

5.

Silsilah/Ikhtisar keturunan:
Family map

6.

Riwayat Pribadi:
Riwayat kehamilan:

Status obstetri ibu pasien P3A0, pasien merupakan anak ke-2.


Selama kehamilan ibu pasien tidak ada mengalami masalah. Ibu pasien
diberi tablet besi dan diminum setiap satu kali sehari selama kehamilan,
ibu mengkonsumsinya dengan rutin hingga pasien lahir. Ibu pasien tidak
merokok dan minum-minuman alkohol. Ibu pasien rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan secara teratur ke dokter.
Kesan : Kontrol rutin, janin tunggal, tidak terdapat adanya kelainan
Riwayat persalinan:

Pasien lahir secara pervaginam dengan dokter kandungan. Usia


kehamilan saat itu sekitar 38 minggu. Berat badan lahir 3.500 gram, jenis
kelamin perempuan, panjang badan 50 cm dan lingkar kepala tidak ingat.
Waktu lahir pasien langsung menangis. Ibu tidak mengetahui nilai
APGAR anaknya, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan :Bayi lahir spontan, neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

Riwayat pasca lahir


:
Tidak terdapat kelainan kongenital
7.
8.

Riwayat Makanan:
(sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)
Perkembangan:
(sejak lahir sampai sekarang)
Usia

9.

Motorik kasar Motorik Halus Bicara

Sosial

Imunisasi:
(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)
BCG
: 1 kali
DPT
: 3 kali
Polio
: 4 kali
Campak
: 2 kali
Hepatitis B
: 3 kali
Ulangan / booster :
Imunisasi lain
:

Imunisasi dilakukan di Rumah Sakit. Imunisasi lengkap, tetapi orang tua tidak
mengingat pasti umur berapa pasien di imunisasi tetapi orang tua mengganggap
mengikuti program imunisasi nasional sesuai umur anak.
10.

Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Sosial Ekonomi:

Ayah pasien bekerja sebagai kuli pabrik di Bekasi dengan jumlah


penghasilan yang cukup untuk menghidupi kebutuhan sehari-hari. Ayah
menghidupi untuk 4 anggota keluarga. Sementara ibu pasien yang
tadinya juga bekerja sebagai kuli pabrik, kini berhenti dikarena ingin
fokus mengasuh anak ketiganya yang baru lahir.
Lingkungan:

Pasien tinggal di rumah seluas 250m2. Pasien tinggal di lingkungan


penduduk dengan sanitasi yang baik. Pasien tinggal serumah dengan
ayah, ibu, kakak dan adiknya. Rumah terletak di perumahan padat
penduduk dengan jalan rumah yang luas muat 1 mobil. Rumah milik
sendiri. Ada 4 kamar tidur, terdapat dapur yang digabung dengan ruang
tempat makan bersama, ruang tamu dan 2 kamar mandi. Ventilasi cukup
baik, sumber air bersih baik, pencahayaan baik, pembuangan sampah
pada tempat pembuangan sampah, tidak memelihara hewan didalam
rumah,
III. PEMERIKSAAN FISIS:
A.Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum : Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Somnolen
3. Tanda Utama
:
Frekuensi nadi
: 85 x/menit, teratur/tidak, nadi: cukup isi
dan tegangan) (pada keempat ekstremitas)
Frekuensi napas
: 24 x/menit, tipe normal
Suhu
: 36,2 0 Celsius
Tekanan darah
: 124/80 mmHg
4. Status Gizi:
Klinis: edema +/-, tampak kurus +/Antropometris:
Berat Badan (BB)
: 23 kg
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 129
Lingkar kepala
: 51 cm
Lingkar lengan atas
: 17 cm
BB/U
: 88 %
TB/U
: 89 %
BB/TB
:
BMI
: 13,8

cm

(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)


Simpulan status gizi: Gizi baik
A.Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : Turgor kulit baik
2. Kepala: Normocephal
3. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), pupil isokor (2 mm/2 mm)
4. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
5. Telinga

: normotia

6. Hidung

: septum deviasi (-), sekret (-)

7. Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil (T1-T1)


8. Mulut : mukosa bibir kering
9. Dada :
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Iktus kordis tidak tampak


: Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula sinistra
: Batas kanan atas : sela iga 4 garis sternal kanan
Batas kanan bawah
: sela iga 4 garis sternal

kanan
Batas kiri atas
: sela iga 3 garis sternal kiri
Batas kiri bawah : sela iga 4 garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada

gallop.
b. Paru
Kanan
Depan:
Inspeksi

Kiri

Bentuk dada simetris kiri dan


kanan, tidak
tampak retraksi dinding dada
saat bernafas

Bentuk dada simetris kiri dan


kanan, tidak
tampak retraksi dinding dada
saat bernafas

Palpasi

Tidak teraba adanya massa


pada dinding dada

Tidak teraba adanya massa


pada dinding dada

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskulta
si

Suara nafas vesikular (+/+),


rhonki (+), wheezing (-)

Suara nafas vesikular (+/+),


rhonki (+), wheezing (-)

Kanan

Kiri

Belakang:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
10. Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi
: Timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak
hepatomegali
dan splenomegali.

terdapat

11. Ekstremitas:
Gerakan
Baik
Trofi
eutrofi
Tonus
Kekuatan
Klonus

Tungkai
kanan
kiri
:
Lemah
:

eutrofi

eutrofi

:
:
:

menurun
2222
-

baik
5555
-

Baik

Refleks Fisiologis:
+
+
+
Refleks Patologis:
Sensibilitas
:
tidak dapat dinilai
Tanda Rangsang Meningeal:
-

Lengan
kanan
kiri
Lemah
eutrofi
menurun
2222
-

baik
5555
-

+
-

12. Anogenital
Perkembangan pubertas:
Wanita
: Aksila: Tidak terdapat rambut
Payudara: Prepubertas (Stage 1)
Rambut pubis: Terdapat rambut pubis yang
jarang dan sedikit berpigmen
Pria

: Aksila:
Testis:
Rambut pubis:

IV. DATA LABORATORIUM


V. RINGKASAN DATA DASAR
A . ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIS

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Epilepsi

VII.

DIAGNOSIS BANDING
Encephalitis

VIII. RENCANA PENGELOLAAN


A. Rencana Pemeriksaan

B. Rencana Pengobatan dan diit


1. Medikamentosa

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)

C. Rencana Pemantauan

D. Rencana Edukasi

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam

Quo ad functionam:

Nama dan tanda tangan co ass