Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama

: SAMSUDIN

Umur

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Km. Manis

Dengan penuh kesadaran, mengizinkan lahan yang saya miliki untuk dijadikan
pengelolaan Galian Golongan C kepada saudara,
Nama

: JAYA KARTA

Umur

: 44 Tahun

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Padang Hangat

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Km. Manis,

Januari 2016

Kepala Desa Km. Manis

Pemilik Lahan,

TASMUN

SAMSUDIN

Anda mungkin juga menyukai