LAPORAN KASUS DUA MINGGU

SEORANG ANAK PEREMPUAN 2 TAHUN 3 BULAN DENGAN DIARE

AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI DAN GIZI BAIK BERAT BADAN
BAIK PERAWAKAN NORMAL

Diajukan guna memenuhi tugas kepaniteraan senior

Divisi Poliklinik Umum

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Disusun Oleh:
Yalla Rarangnu Leiden
22010114210154
Ayu Ika Puspita
22010114210142
Adinda Putri Larastiti
22010114210146
Widi Taufik Aliftiyo
22010115210018
Ayu Sari Hakimah
22010115210044
Alfa Ajinata Afiv Ananda
22010115210094

Penguji :
dr. Wistiani Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
LAPORAN KASUS
A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. K

Umur

: 2 tahun 3 bulan (06/09/2013)

Jenis Kelamin

: Perempuan

Anak ke

: 2 dari 2 bersaudara

Alamat

: Tanjung Mas, Semarang

No. CM

: C467945

Tanggal ke poli

: 17 Desember 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

: Tn. I

Umur Ayah

: 38 tahun

Pendidikan Ayah

: Sarjana

Pekerjaan Ayah

: Pegawai swasta

Alamat

: Tanjung Mas, Semarang

Nama Ibu

: Ny.M

Umur Ibu

: 39 tahun

Pendidikan ibu

: SMA

Pekerjaan ibu

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Tanjung Mas, Semarang

B. DATA DASAR
ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan orang tua pasien di Poliklinik Umum RSUP dr. Kariadi
Semarang pada tanggal 17 Desember 2015 pukul 14.00 WIB dan dilengkapi
dengan data dari catatan medik.
Keluhan Utama : Diare
Riwayat Penyakit sekarang
15 jam SMRS pada anak mengeluh demam tinggi mendadak,
demam dirasakan terus menerus, mencapai suhu 40 0C. Anak tampak lemah
(+), nafsu makan menurun (+), menggigil (-), kejang (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), mual (+), muntah (-), batuk (-), nyeri telan (-), pilek (-), sesak
(-), keluar cairan dari telinga (-), terdapat bintik merah seperti digigit
nyamuk pada lengan dan kaki anak (-), nyeri otot (-), BAK dan BAB
normal. Oleh ibu paisen dibawa ke bidan dan diberikan obat puyer 3xsehari
, anak masih demam.
5 jam sebelum datang ke poli anak masih demam, tidak diukur
dengan termometer. batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), mual (+), muntah
(-), nafsu makan turun (+), nyeri perut (-), BAB sudah 4x sejak semalam,
sekali BAB sekitar 1 gelas belimbang, cair, warna kehijauan, lendir (-),
darah (-), nyemprot tidak diketahui karena menggunakan diaper, nyeri perut
saat BAB (-), kembung (-), anak tampak kehausan (-), BAK jumlah dan
frekuensi tidak ada perubahan, nyeri saat BAK (-), BAK warna kemerahan
(-). Kemudian dibawa ke poli RSDK
Riwayat Penyakit Lalu
Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Morbili

(-)

Diare

(+)

Pertusis

(-)

Disentri basiler

(-)

Varisela

(-)

Disentri amuba

(-)

Difteri

(-)

Demam tifoid

(-)

Malaria

(-)

Cacingan

(-)

Tetanus

(-)

Batuk dan pilek

(+)

Pneumonia

(-)

Tuberkulosis

Bronkitis

(-)

Hepatitis

(-)

Kejang

(-)

DBD

(-)

Operasi

(-)

Alergi obat/makanan

(-)
(-)

Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan anak kedua. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan
ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga Rp 2.000.000,00
per bulan, menanggung 1 orang istri dan 2 orang anak yang belum
mandiri. Pembiayaan kesehatan menggunakan pribadi.
Kesan : Sosial ekonomi cukup
Riwayat Perinatal
Prenatal : Periksa kehamilan di bidan > 4x, TT (+) 1x, perdarahan selama
kehamilan (-), penyakit selama kehamilan: hipertensi (-),
kencing manis (-), preeklamsia/ eklamsia (-), kejang (-), demam
(-). Mengkonsumsi vitamin dan tablet Fe rutin, mengkonsumsi
jamu (-), mengkonsumsi obat diluar resep dokter (-)
Natal

: lahir bayi perempuandari ibu G2P1A0 aterm, BB 3300 gr, PBL:

48 cm lahir dibantu bidan lahir spontan, langsung menangis,
sianosis (-), ikterik (-)

Postnatal : anak kontrol rutin di posyandu, dikatakan sehat

Riwayat Makan dan Minum
Usia 0-6 bulan
Usia 6-8 bulan

: ASI diberikan semau anak

: ASI diberikan semau anak dan bubur bayi 3x
sehari mangkuk kecil habis

Usia 9-12 bulan

: ASI diberikan semau anak, dan nasi tim

dengan sayur, ikan, telur, ayam, tempe, tahu 3

kali sehari @ mangkok kecil habis
1 tahun sekarang

: Makanan keluarga (nasi + lauk pauk) 3 x

piring, habis, susu (Dancow 5+) @100 cc 2x
sehari

Kesan : ASI eksklusif

Kualitas dan Kuantitas cukup
Riwayat Imunisasi
-

BCG

: 1 x (1 bulan, scar (+) di lengan atas kanan)

DPT

: 3 x (2,3,4bulan)

Polio

: 4 x (0,2,3,4 bulan)

Hepatitis B

: 4 x (0,2,3,4 bulan)

Campak

: 1 x (9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
Perkembangan
-

Tengkurap

: 2 bulan

Miring

: 3 bulan

Merangkak

: 6 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Jalan

: 11 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Berbicara

: 14 bulan

Motorik kasar : anak dapat berjalan

Motorik halus : anak dapat menghitung, berkebun
Bahasa

: anak dapat memahami pembicaraan, membaca buku

Personal sosial : anak dapat bermain dengan teman-temannya, membantu

mengerjakan pekerjaan rumah.

Pertumbuhan Longitudinal
Berat badan sekarang

: 10 kg

Panjang badan lahir

: 48 cm

Berat badan bulan lalu

: 9,4 kg

Panjang badan

: 83 cm

Berat badan lahir

: 3,3 kg

LILA
Lingkar kepala

: 14 cm
: 45 cm

Kesan : Normo Growth (N2)

Pertumbuhan Cross Sectional

WAZ = -1,62 SD

HC

= -1,87 SD

HAZ = -1,64 SD

MUAC

= -0,96 SD

WHZ = -0,99 SD
Kesan : Gizi baik BB normal Perawakan normal
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak menggunakan KB.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Desember 2015 pukul 14.30 WIB
di di Poliklinik Umum RSUP dr. Kariadi Semarang.
Status Presens
Anak perempuan, umur 2 tahun 3 bulan, BB 10 kg, PB 83 cm
Keadaan umum : Compos mentis, rewel, kesan gizi cukup
Tanda Vital
Denyut jantung : 120 x/menit
Suhu : 39 oC (axiller)
Frekuensi nafas : 24x/menit
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Keadaan Tubuh
Anemi

(-)

Kepala
Lingkar

Mesosefal (45 cm)

kepala
Sianotik

(-)

UUB

Sudah menutup

Ikterik

(-)

Mata

Konjungtiva anemis (-/-)

Turgor

Kembali cepat

Telinga

Discharge (-/-), serumen (-/-)

Tonus

Normotonus

Hidung

Discharge (-/-),epistaksis (-/-)

Rambut

Hitam, tidak mudah

Bibir

Sianosis (-), pucat (-), kering

dicabut
Kulit

(-)

Ptekie (-), pucat (-),

Mukosa

Sianosis (-), kering (-)

sianosis (-)
Edema

(-)

Mulut

Gusi berdarah (-), sianosis (-)

Serebral

Kejang (-)

Lidah

Normoglossus, lidah kotor (-)

Dispneu

(-)

Gigi geligi

Karies (-)

Tenggorok

T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

Pembesaran nnll (-/-)

TORAKS
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Cor
Inspeksi
Vesikuler
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).

: stem fremitus kanan sama dengan kiri
: sonor seluruh lapangan paru
: suara dasar
: vesikuler (+/+)
suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)

Vesikuler
: iktus kordis Vesikuler
tidak tampak
: iktus kordis teraba di sela iga V linea medioclavicularis

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill (-)

: konfigurasi jantung dalam batas normal
: bunyi jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),
bising (-).

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

:
: datar, venektasi (-).
: bising usus + normal
: timpani, pekak sisi + normal, pekak alih (-)
: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat <2 ,
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba (S0)

Genital
: perempuan, ostium uretra eksterna hiperemis (-)
Ekstremitas :
superior
inferior
Edema
-/-/Sianosis
-/-/Petekie
-/-/Akral dingin
-/-/Cappilary refill
<2/<2
<2/<2
Refleks fisiologis
+N/+N
+N/+N
Refleks patologis
-/-/Tonus
normotonus
normotonus
Kekuatan
5/5/5
5/5/5

Kebutuhan Nutrisi 24 Jam

Kebutuhan 24 jam
3x porsi nasi
7 x 100 cc susu
Jumlah
% Kecukupan

Cairan (cc)
1000
300
700
1000
100%

Kalori (kkal)
1000
572
462
1034
103 %

Protein (gr)
12,2
21
9,8
30,8
252,44 %

C. DAFTAR MASALAH
No.
1.
2.
3.

Masalah Aktif
Nausea 5
Nafsu makan
menurun 5
Demam 1 hari 5

Tanggal

No.

17-12-2015

1.

17-12-2015

Masalah Pasif

Tanggal

Sosial ekonomi

17-12-

cukup

2015

17-12-2015
8

4.
5.

BAB cair 5
17-12-2015
Diare akut tanpa tanda
17-12-2015
dehidrasi dd/ infeksi
rotavirus
Gizi baik berat badan

6.

normal perawakan

17-12-2015

normal

D. DIAGNOSA BANDING
1. Diare akut tanpa tanda dehidrasi dd/ infeksi rotavirus
2. Gizi baik berat badan normal perawakan normal

E. DIAGNOSA KERJA
1. Diare akut tanpa tanda dehidrasi dd/ infeksi rotavirus
2. Gizi baik berat badan normal perawakan normal

F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Diare akut tanpa tanda dehidrasi dd/ infeksi rotavirus
Dx : S

:-

O
Rx :

:Oralit 100-200 ml (setiap kali anak BAB)

1 x Tablet zinc 20 mg (1 tablet)
Paracetamol 120 mg setiap 4 jam jika T 380C
Mx: Tanda-tanda dehidrasi
Ex :

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak sedang menderita diare

akut tanpa tanda dehidrasi

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak harus diberikan cairan

yang lebih banyak dari biasanya untuk mencegah dehidrasi

Menjelaskan kepada orang tua untuk segera memberikan oralit

setelah anak BAB

Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan tablet zinc

selama 10 hari berturut-turut walaupun anak sudah sembuh

Menjelaskan kepada orang tua untuk segera membawa anak
kepada petugas kesehatan bila diare tidak membaik dalam waktu 3
hari atau anak buang air besar lebih sering, muntah terus menerus,
anak terlihat kehausan, makan dan minum sedikit, demam tidak

turun dan tinja berdarah.

Mengedukasi orang tua pasien untuk menjaga kebersihan
lingkungan dan rajin cuci tangan

2.

Berat badan normal, perawakan normal,

Gizi baik.

Kebutuhan anak dalam 24 jam, cairan 1000 cc, kalori : 1000 kkal, protein :
12,2 g
Dx : S : O:Rx : Diet 3 x nasi
7x 100 ml susu
Mx : Toleransi, akseptabilitas diet, BB, TB, BMI.
Ex :
Menjelaskan kepada orang tua tentang status gizi anak bahwa gizi
anak baik sehingga harus dipertahankan.
Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makanan yang
bergizi, kaya kalori (nasi), protein (daging, tahu, tempe, telur, hati),
lemak, vitamin dan mineral (sayur dan buah), serta susu setiap hari..
Memberitahu ibu agar selalu menjaga kebersihan dalam menyajikan
makanan

untuk

mencegah

terjadinya

infeksi

yang

dapat

mengganggu perbaikan status gizi anak.

10

 Mengingatkan orang tua agar terus memantau pertumbuhan dan

perkembangan anak.

11