Laporan Kasus

Pasien laki-laki berusia 16 tahun nyeri pada bahu kiri

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Bedah

Diajukan kepada:
Pembimbing Klinik : dr. Suhardiyono, Sp. BO

Disusun oleh :
Suwandhi (H2A011043)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD TUGUREJO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016

I.

II.

Identitas Pasien
No.RM
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal Masuk

: 556789
: Theo Indra Sakti Sagala
: 16 tahun
: Laki-laki
: Jl.purwoyoso Ngaliyan Semarang
: Rabu, 17 Agustus 2016, Jam 21.30

Pemeriksaan Fisik
a. Primary Survey
A : Airway Clear, bicara (+), gargling (-), snoring (-)
B : RR : 20 x/meit, Nafas adekuat
C : TD : 143/70 mmHg, HR : 96 x/menit
D : GCS E4 M6 V5 = 15, Refleks cahaya (+/+)
E : Suhu axilla 37,50C
b. Secondary Survey
Status Lokalis Regio Cervicalis Sinistra
LOOK
Raut muka pasien tampak kesakitan
Penonjolan tulang cervical
Tidak tampak oedem
Tidak tampak kemerahan

Gambar 1. Penonjolan Os.Clavicula

FEEL
Suhu clavikula sinistra hangat.
Nyeri tekan setempat
MOVE

III.

Sakit bila digerakkan

Gerakan aktif terhambat
Anamnesis
K.U
: Nyeri pada bahu kiri

: Pasien laki-laki berusia 16 tahun, jatuh dari atas pohon

kelapa pada hari senin, 15 agustus 2016. Waktu kejadian
pasien dalam keadaan sadar, pasien jatuh dengan tumpuan
pada bahu kiri dan mengeluh sakit pada bahu kiri, pusing
(-), sesak (-), mual muntah (-). Pasien dibawa keluarga ke
pengobatan tradisional, diberikan tindakan pemasangan
perban elastis. Tanggal 17 Agustus 2016 pasien dibawa
keluarga ke RS Tugu jam 21.30.Pasien oleh dokter jaga
dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan os clavikula
sinistra menonjol (close fraktur clavikula), luka pada daerah
lengan bawah, dan pemeriksaan penunjang berupa foto

RPO

rontgent thorax.
: Tidak Ada

RPT

: Tidak Ada

c. Status Generalis
1. Keadaan Umum
: Compos Mentis
2. Cara Berjalan
: Mampu berjalan normal
3. Vital Sign
TD
: 143/70 mmHg
RR
: 20 x/menit
HR
: 96 x/menit
Temperature
: 37,5 0C
4. Bahasa/ Bicara
: Komunikasi verbal (+)
5. Sikap
: Kooperatif
6. Status generalis
Kepala
Simetris, Normocephali, rambut hitam dan distribusi

merata, tidak terdapat jejas maupun hematom.

Mata
Bentuk normal,simetris, konjungtiva anemis (-/-),Sklera

ikterik(-/-) Pupil bulat isokor, Refleks Cahaya (+/+)

Hidung
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum nasi

simetris, discharge(-/-), mukosa lembab.

Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada massa, tidak ada
benda asing, tidak ada sekret.

Mulut
Mulut bersih, mukosa mulut lembab, bibir sianosis(-),
luka(-).
Leher
Inspeksi : Jejas (-), Oedem (-)
Palpasi
: Deviasi trakhea (-), Nyeri tekan(-)
Thorax
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-)
Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Oedem
Sendi

Kanan
Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
ada Sulit dinilai

Gerakan
Luka

kelainan
Aktif
Tidak ada

Ekstremitas

Anjuran :

Terbatas
Sedikit

Kanan

Kiri

Bawah
Oedem
Sendi

Tidak ada
Tidak

Tidak ada
ada Tidak

Gerakan
Luka

kelainan
Aktif
Tidak ada

kelainan
Aktif
Tidak ada

ada

Pemeriksaan laboratorium
Foto Thorax
Foto Pelvic AP

Hasil Pemeriksaan :

Pemeriksaan Laboratorium, dilakukan pada tanggal 10 Mei

2016.
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Laju endap

Hematologi
Hasil
Satuan
13,5
mg/dl
7.780
/mm3
12
Mm/jam

Normal
13,5-15,5
5.000-11.000
0-20

darah
Trombosit

339.000

/mm3

150000-

MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
PCT

76,1
25,6
33,7
13.2
46.7
5.4
0.18

fl
pg
g/dl
%
fl
fl
%

450000
75.0-95.0
27.0-31.0
33.0-37.0
11.50-14.50
12.0-55.0
6.50-9.50
0.100-0.500

Pemeriksaan
Waktu Perdarahan
Waktu Pembekuan

Coagulation
Hasil
Satuan
+
3
Menit
9+
Menit

Normal
1-5
5-15

Pemeriksaan Foto Thorax, dilakukan pada tanggal 10 mei

2016

Hasil :
Cor, Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
Hilli normal

Corakan Bronkhovaskuler dalam batas

normal
Tidak tampak infiltrat
Skletal tampak fraktur os clavicula sinistra
Soft tissue tidak tampak kelainan
Concl :
Fraktur os clavicula sinistra
Cor dan pulmo saat ini tidak tampak kelainan
Diagnosa

: Close Fracture Sinistra Mid Clavicula

Planning

Pemberian cairan IVFD RL 20 tetes/menit

Inj Ketorolac 30 mg/8jam
Inj Ranitidin 50 mg/12jam
Inj Ceftriaxon 1gr/12jam
Dilakukan ORIF

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.DEFINISI FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang,
tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang
umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Kekuatan dan sudut pandang
dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur
lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap
melibatkan seluruh ketebalan tulang.
B. ANATOMI CLAVICULA
Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang
membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. Clavicula
berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang
memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada
ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada
sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari
scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula
lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus.

Gambar 1 : right clavicula ( Atlas of Netter )

Fungsi clavicula berguna untuk:

Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada
supaya lengan dapat bergerak leluasa.

Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh

(aksial).

Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satusatunya yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang
lainnya. Clavicula tersusun dari tulang spons.
Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:
Permukaan superior:

Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus

Otot trapezius

Permukaan inferior

Ligamentum

conoideum

(bagian

medial

dari

ligamentum

dari

ligamentum

coracoclaviculare) pada tuberculum conoideum

Ligamentum

trapzoideum

(bagian

coracoclaviculare pada linea trapezoidea

Batas anterior:

Otot pectoralis mayor

Otot deltoideus

Otot sternocleidomastoid

Otot sternohyoideus

Otot trapezius

lateral

Gambar 2 : clavicula muscle an ligament ( Atlas of Netter )

Perkembangan
Clavicula

adalah

tulang

pertama

yang

mengalami

proses

pengerasan osifikasi selama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula

juga yang merupakan tulang terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan
yakni pada usia 21 tahun.
D.

FRAKTUR KLAVIKULA
Fraktur clavicula dapat terjadi sebagai akibat trauma langsung atau gaya tak

langsung yang dihantarkan melalui bahu. Kebanyakan fraktur klavikula dijumpai

pada separuh bagian distal, biasanya pada pertemuan 1/3 tengah dan 1/3 distal.
Kira-kira 2/3 fraktur klavikula terjadi pada anak-anak. Fraktur klavikula pada
waktu lahir berkisar di antara greenstick sampai perpindahan komplet dan harus
dibedakan dengan dari pseudoartrosis kongenital.
Karena fiksasi relatif dari fragmen medial dan beratnya ekstremitas superior,
frakmen distal pindah ke bawah, kedepan dan ke arah garis tengah. Foto rentgen
anteroposterior harus selalu dibuat, tetapi proyeksi oblik kadang-kadang lebih
berguna. Meskipun cedera pada pleksus brakhialis atau arteri subklavia tidak
sering terjadi, komplikasi seperti itu biasanya dapat diperlihatkan pada
pemeriksaan fisik.

E.

KLASIFIKASI FRAKTUR KLAVIKULA

a) Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula)

paling banyak ditemui

terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3

lateral)

mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari

lateral bahu)

b) Fraktur lateral klavikula ( Fraktur 1/3 lateral klavikula)

fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:

type 1: undisplaced jika ligament intak

type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.

type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.

Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.

c) Fraktur medial klavikula ( Fraktur 1/3 medial klavikula )
Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme
trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada
bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh
dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.
o Type 1 : Minimal displacement
o Type 2 : displaced
o Type 3 : Intraarticular
o Type 4 : Epiphyseal separation
o Type 5 : cominutif
F.

PATOFISIOLOGI
Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan

menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik

fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula
maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.
Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar
mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk
benjolan dibawah kulit.

Gambar 3 : mekanisme fraktur mid clavicula

G.

PEMERIKSAAN KLINIS
Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang

dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat
menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada
daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang
fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah
klavikula.
H.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu

menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan
fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula
dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh
foto tambahan pada bahu.

I.

INDIKASI OPERASI
Meskipun hasil perawatan nonoperative sangat efektif untuk fraktur klavikula,

namun operasi dapat diindikasikan dalam keadaan tertentu. Dalam situasi tertentu,
operasi diperkirakan menghasilkan hasil klinis terbaik dalam hal keselarasan,
penyembuhan, dan mobilisasi dini. Indikasi utama untuk fiksasi internal fraktur
clavicular adalah perpindahan dan / atau perpendekan lebih dari 15 sampai 20
mm, umur muda, sehat, individu yang aktif. Meskipun klavikula memiliki
penyembuhan yang baik dan kemampuan renovasi, patah tulang secara signifikan
telah terbukti dapat menyebabkan rasa sakit dan penurunan kepuasan pasien
karena deformitas, kosmetik dan keterbatasan fungsional. Indikasi relatif untuk
fiksasi internal fraktur clavicular meliputi:

fraktur terbuka;
terkait cedera vaskular;
defisit neurologis progresif;
kontaminasi kotoran dengan jaringan kulit yang kemungkinan akan

menyebabkan kerusakan kulit;

medialization signifikan dari sendi bahu;
robeknya ligamen coracoclavicular dengan fraktur distal;
fraktur ipsilateral dari klavikula dan skapula (bahu mengambang);
pasien cedera;
fraktur clavicular bilateral, dan kompleks, ipsilateral, ekstremitas atas
fraktur.

J.

TEKNIK PENANGANAN TERAPI KONSERVATIF DAN OPERASI

Penatalaksanaan Fraktur Klavikula:

1. Fraktur 1/3 tengah
Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan
sling, yang dapat mengurangi nyeri.

Gambar 4 : Arm sling

Displaced

fraktur

fraktur

dengan

gangguan

kosmetik

diterapi

dengan

menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8 (Verband figure of

eight) sekitar sendi bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan
alignment dan fraktur. Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat
mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara
scapula untuk menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat
digunakan balutan dapat dibuat dari tubular stockinet, ini biasanya digunakan
untuk anak yang berusia <10 tahun.

Gambar 5 : Verband figure of eight

Pemakaian strap yang baik:

1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula
selama penarikan fraktur.
2. tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene.
3. menggunakan bantalan yang bagus.
4. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.

Plating Clavikula
Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior
clavikula. Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula.
Hindari juga diseksi subperiosteal pada fracture site.
Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi
fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masingmasing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.
Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan
subcuticular.
2. Fraktur lateral
Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat
diterapi dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi.
Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi dan
internal fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam
beberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi
diindikasikan melalui insisi supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan
dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah
luar dan akromion dan kemudian kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan
dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan
pergerakan penuh.
3. Fraktur Medial

Fraktur medial klavikula merupakan fraktur yang paling stabil karena adanya
ligamen sekitar dan bisa diobati dengan sling untuk kenyamanan dan
mengembalikan ke fungsi normal. Tindakan Bedah pada fraktur medial klavikula
jarang diindikasikan dan terbatas pada kasus-kasus di mana ada dislokasi berbagai
macam fragmen fraktur atau terjadi kerusakan pada struktur neurovaskular
penting. Ketika dilakukan tindakan bedah, fraktur dapat diperbaiki dengan
menggunakan jahitan berat melewati lubang bor di tulang atau sebaliknya, dengan
small low-profile plate. Pin fiksasi harus dihindari karena ada kemungkinan
perangkat keras ini migrasi ke dalam organ vital yg terletak di bawah.
K.

KOMPLIKASI OPERASI
1. Komplikasi dini
kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)
2. Komplikasi lanjut

non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan

pencangkokan tulang yang aman.

mal-union :
1. meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada
waktunya.
2. untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat
menjalani terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah
anastesi dan dipertahankan reduksinya dengan menggunakan gips
yang mengelilingi dada ( wirass)

kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk
menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu
berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.

L.

PERAWATAN PASCABEDAH

Rehabilitasi
Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah
cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun

menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan
orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk
melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling
sudah dilepas).

DAFTAR PUSTAKA
1. schrock, theodore. Ilmu Bedah ( handbook of surgery ) edisi 7. Penerbit

buku kedokteran EGC : jakarta.1995.

2. Price, Sylvia and Wilson, Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit 6th Edition. EGC: Jakarta.2005

3. Koval, kenneth.J. Handbook of Fracture, 3rd Edition. Lippincoot williams

and wilkins : California.2010.

4. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.