Anda di halaman 1dari 19

DIAGNOSA LESI PERIO DAN ENDO

Adanya masalah pada pulpa dan inflamasi periodontal dapat mempersulit diagnosa dan
rencana perawatan. Infeksi persisten dalam jaringan pulpa dapat menyebabkan infeksi
sekunder dan kerusakan jaringan periodonsium. Kehilanagn tulang periradicular dan
perluasan lesi ke permukaan mukosa eksternal dapat mengkibatkan pembentukan saluran
sinus. Sebaliknya, penyakit periodontal yang parah dapat menyebabkan atau memperburuk
inflamasi pada daerah pulpa. Pulpitis yang berlanjut akan menyebabkan nekrosis pulpa , yang
sering disertai dengan inflamas resorpsi tulang pada apeks seperti pada kasus chronic
periradicular periodontitis (CPP) atau chronic radicular abscess (CPA). Hal ini dikenal
sebagai periodontitis yang buruk karena merupakan kerusakan jaringan periodontal dari
apikal ke arah serviks dan merupakan kebalikan dari periodontitis orthograde yang
dihasilkan dari infeksi sulclar. Sejauh ini, periodontitis retrogade adalah contoh yang paling
umum dari penyakit pulpa yang menyebabkan kerusakan periodontal sekunder. Foramen
apikal juga dapat menyebabkan perubahan inflamasi sekunder periodontitis yang parah
dimana defek periodontal mencapai foramen apikal (Newman, 2012).
Prevalensi accessory root canal bervariasi tiap gigi. Accessory canals berada di
sepanjang saluran akar dengan frekuensi yang berbeda tergantung lokasinya. Accessory
canals dapat menyebabkan CPP akibat pulpa kronis. CPP dapat dilihat menggunakan
gambaran radiografi dan akan sembuh setelah terapi endodontik (Newman, 2012).
Tubulus dentine mempertahankan struktur runcing sepanjang pulpodentine complex
(PDC) sampai dentinoenamel junction (DEJ) dengan diameter PDC 2,5 m dan diameter DEJ
sebesar 0,9 m. Oleh karena itu dentine merupakan struktur permeabel. Diameter tubular
yang cukup besar memungkinkan penetrasi dan kolonisasi bakteri di dalam tubulus. Karena
strukturnya yang runcing, permeabilitas akan meningkat jika lesi karies meluas sampai ke
dentin (Newman, 2012).
Simon et al, memisahkan lesi yang melibatkan kedua jaringan periodontal dan pulpa
dalam kelompok berikut (Al-Fouzan, 2014):
1. Primary endodontic lesions
2. Primary endodontic lesions with periodontal involvement
3. Primary periodontal lesions
4. Primary periodontal lesions with secondary endodontic involvement
5. True combined lesion
Klasifikasi periodontitis terkait dengan penyakit endodontik (Khalid, 2014)
1. Endodontic periodontal lesion
2. Periodontal endodontic lesion
3. Combined lesion
Efek Biologis Infeksi Pulpa pada Jaringan Periodontal

Ketika infeksi endodontik tidak diobati, maka akan menjadi faktor resiko
perkembangan penyakit periodontal. Infeksi yang tidak diobati dapat menyebabkan
pembentukan poket periodontal, meningkatnya bone loss, gangguan penyembuhan luka dan
dapat memperburuk perkembangan penyakit periodontal yang telah dilakukan perawatan
(Newman, 2012).
Efek Biologis Infeksi Periodontal pada Pulpa Gigi
Efek dari penyakit periodontal pada pulpa gigi lebih kontroversial dibandingkan dengan
efek dari penyakit pulpa pada periodonsium. Meskipun keradangan dan nekrosis pulpa lokal
telah diamati di lateral kanal yang terkena penyakit periodontal, penelitian lain belum
memastikan hubungan penyakit periodontal dan perubahan di dalam pulpa (Newman, 2012).
Diagnosa Banding Infeksi Pulpa dan Infeksi Periodontal
Infeksi akut periodonsium dan pulpa harus dibedakan satu sama lain untuk dapat
menentukan diagnosis yang tepat. Dengan demikian, mengidentifikasi penyebab utama
infeksi merupakan suatu penentu penting hasil pengobatan. Terapi endodontik pada gigi yang
mengalami defek periodontal dan pulpa vital akan menghasilkan infeksi periodontal yang
persistensi. Dengan demikian mengidentifikasi penyebab utama infeksi adalah penentu
keberhasilan pengobatan. Gejala subjective pasien, coronal integrity, gambaran radiografi,
periodontal probing dan tes vitalitas gigi merupakan faktor yang menentukan diagnosa
(Newman, 2012).
1. Gejala Subjective Pasien
Pasien dengan gejala infeksi pulpa akut umumnya tidak mengalami periodontal kronis.
Selama awal tahap pulpitis, pasien mengeluh nyeri karena rangsangan suhu, tekanan, dan
atau menggigit. Jika gejala berasal dari pulpitis reversibel biasanya akan sembuh spontan.
Inflamasi persisten menyebabkan pulpitis ireversibel yang sering dikaitkan dengan nyeri yang
tajam dan untriggered. Nyeri akut terhadap rangsangan suhu dapat mereda setelah beberapa
hari karena menjadi sudah menjadi nekrosis. Infeksi meluas melewati foramen apikal
sehingga gigi menjadi sensitif. Pasien dengan pulpitis reversibel atau infeksi pulpa kronis
mungkin akan sepenuhnya asimtomatik. Dengan demikian, diagnosa infeksi pulpa primer
harus dibuat melalui pemeriksaan obyektif seperti respon pasien ketika perkusi, palpasi,
menggigit, periodontal probing, dan tes vitalitas (Newman, 2012).
Pada abses periradikular dan abses periodontal, tingkat nyeri bisa beragam. Umumnya
abses periradikular menyebabkan nyeri ekstrim. Abses periodontal menyebabkan rasa sakit
yang lebih ringan karena tidak adanya atau sedikitnya evalasi periosteum. Edema dan
pembengkakan merupakan karakteristik dari abses periradikular dan abses periodontal.
Pembengkakan dan edema abses periodontal terbatas pada servikal gigi. Abses periradikular

biasanya lebih sensitif terhadap palpasi di sekitar apeks gigi jika telah menembus plate
kortikal tulang (Newman, 2012).
Pada abses periodontal ditemukan bleeding on probing, suppuration, peningkatan
kedalaman poket, peningkatan kegoyangan gigi, dan kadang kadang lymphadenopathy.
Abses periodontal berhubungan dengan kerusakan periodontal yang parah (Newman, 2012).
2. Coronal Integrity
Infeksi endodontik hampir selalu dikaitkan dengan dengan hilangnya coronal integrity,
seperti terjadinya karies, restorasi yang gagal, restorasi yang luas dan adanya keretakan atau
fraktur yang meluas ke jaringan pulpa. Namun tidak berarti bahwa semua infeksi periodontal
tanpa defek koronal atau integritas koronal. Jika lesi dari infeksi pulpa primer tidak diobati
akan menyebabkan kerusakan periodonsium seperti CPP atau CPA. Lesi periodontal primer
dapat berkembang di gigi dengan defek koronal. Selanjutnya lesi bergabung dan menbentuk
lesi endo perio dengan destruksi koronal yang luas (Newman, 2012).
3. Gambaran Radiografi
Gambaran radiografi periapikal dapat membedakan lesi pulpa atau periodontal. Dengan
demikian penting untuk memahami gambaran radiografi termasuk status koronal, tinggi dan
bentuk crestal bone, trabekula tulang, integritas lamina dura, dan evaluasi status obturasi
saluran akar jika telah dilakukan terapi endodontik sebelumnya. Gambaran radiografi akan
memberikan informasi dalam pembuatan diagnosa banding antara lesi pulpa dan lesi
periodontal yang lebih akurat (Newman, 2012).
4. Vitalitas Gigi
Tes vitalitas menjadi salah satu tes paling penting yang dapat membedakan infeksi
periodontal dan infeksi periradikuler. Gigi dengan infeksi periodontal biasanya dilakukan tes
vitalias dengan uji thermal. Uji thermal merupakan cara yang paling sering dipakai untuk
menentukan pulpa yang sehat atau pulpa yang mengalami kerusakan. Meskipun uji thermal
dapat digunakan untuk menentukan status pulpa, respon pasien terhadap rangsangan thermal
hiprsensitif akibat terkena dentine. Oleh karena itu, uji thermal harus dikombinasikan dengan
kriteria diagnosis yang lain untuk membedakan lesi yang berasal dari infeksi pulpa atau
infeksi periodontal (Newman, 2012).
5. Treatment
Membuat diagnosa yang benar merupakan penentu hasil pengobatan. Lesi pulpa primer
dengan defek periodontal sekunder cukup diberikan terapi saluran akar konvensional (RCT).
Lesi yang berasal dari infeksi pulpa membutuhkan terapi endodontik. Tetapi terapi
endodontik tidak bisa digunakan untuk lesi akibat infeksi periodontal.

Lesi endo-perio

membutuhkan kedua terapi endodontik dan terapi periodontal untuk penyembuhan total.
dalam terapi lesi endo-perio terlebih dahulu melakukan perawatan endodontik dilanjutkan
terapi periodontal (Newman, 2012).

Pada kasus abses, terapi pasien dengan abses periodontal harus dilakukan dalam dua
tahap. Tahap pertama dilakukan pengelolaan lesi akut. Pada tahap kedua dilakukan
pengobatan yang lebih komprehensif. Pengelolaan abses periodontal akut membutuhkan
drainase melalui poket periodontal, scaling subgingiva dan root planing. Selanjutnya
dilakukan kuretase pada lapisan epitel, poket, dan sekitar jaringan ikat. Dalam kasus bone
loss yang luas dan hopeless prognosis diperlukan ekstraksi. Penggunaan antibiotik harus
dipertimbangkan dalam abses periodontal akut. Penggunaan antibiotik sistemik dapat
diindikasikan kepada pasien yang mengalami demam, selulitis, dan penyakit sistemik serta
immunocompromised (Newman, 2012).
Penisilin V atau amoxicilin merupakan antibiotik pilihan untuk mengisolasi bakteri
infeksi endodontik akut. Jika terapi penisilin V tidak efektif, kombinasi penisilin V dengan
metronidazole atau amoxicilin klavulanat-kalium dianjurkan. Penggunaan klindamisin adalah
alternatif lain yang sangat baik. Pengelolaan rasa nyeri yang terkait dengan periodontitis
apikal akut juga dikendalikan oleh obat antiinflamasi nonsteroid sistemik (NSAID) dengan
atau tanpa menggunakan tambahan Tylenol (Newman, 2012).
Menentukan diagnosa abses periodontal dan abses periapikal yang benar adalah hal
yang paling penting dalam proses penyembuhan. Kegagalan mendiagnosa dan mengobati
akan menyebabkan semakin parahnya penyakit, hilangnya tulang dan perlekatan periodontal,
prognosis buruk, serta kemungkinan hilangnya gigi (Newman, 2012).

Gambar: Primary endodontic lesion eith secondary periodontal involvement, A.B sebelum terapi dan gambaran
radiografinya, C.D setelah terapi dan gambnaran radiografinnya (Peeran et al, 2013).

PERSIAPAN JARINGAN PERIODONSIUM


Beberapa alasan untuk menjaga kesehatan jaringan periodontal sebelum melakukan
restorasi gigi (Newman, 2012):
1. Perawatan jaringan periodontal dilakukan untuk mendapatkan gingiva yang stabil dan
baik sebelum dilakukan perawatan. Tidak ada inflamasi dan jaringan sehat tidak akan
mudah berubah bentuk (shrinkage) akibat dari perawatn restorasi sub gingiva atau
setelah perawatan periodontal. Usahakan Jaringan tidak berdarah selama perawatan
restorasi dilakukan agar bisa memprediksi hasil restorasi dan estetik.un
2. Beberapa prosedur perawatan periodontal dirancang untuk diberikan pada gigi yang
mempunyai panjang akar yang adekuat untuk retensi, access untuk preparasi gigi,
pembuatan impression, preparasi gigi , dan finishing pada margin restorasi.
3. Perawatan periodontal juga mengarah pada perawatan restorasi karena inflamasi bisa
terjadi akibat berubahnya posisi gigi atau jaringan lunak dan perubahan mukosa.
Kegagalan antisipasi perubahan ini dapat memengaruhi rencana perawatan prostetik.
4. Adanya trauma pada gigi akan menyebabkan periodontitis dan mengakibatkan
kegoyangan gigi, ketidaknyamanan dan kemungkinan adanya attachment loss sehingga
restorasi gigi harus bebas dari inflamasi , oklusi yang tepat sehingga akan membuat
jaringan periodontal yang nyaman dan stabil.
5. Kualitas, kuantitas, dan topografi pada jaringan periodontal berperan penting untuk
memertahankan kesehatan jaringan periodontal.
6. Kesuksesan estetik dan prosedur implan akan susah atau tidak mungkin dicapai tanpa
aanya prosedur perawatan periodontal yang baik.
Urutan persiapan kondisi jaringan periodontal untuk restorasi kedokteran gigi

Urutan dalam perawatan harus sesuai dengan metodologi, tidak hanya melihat dari
keparahan penyakitnya tapi juga dilihat dari psikologi dan sisi estetik pasien karena
perawatan periodontal dan restorasi tiap individu berbeda-beda sehingga rencana perawatan
haru sesuai dengan lingkungan yang ada misalnya gigi yang akan diekstraksi sebelumnya
diduga memang sudah menjadi hopeless teeth (Newman, 2012).
Secara keseluruhan, preparasi jaringan periodontal untuk fase restorasi gigi dapat dibedakan
menjadi dua fase yaitu (Newman, 2012):
1) Kontrol inflamasi pada jaringan periodontal dengan atau tanpa pembedahan.
2) pembedahan prostetik periodontal.
Tahapan persiapan kondisi periodontal untuk terapi restorasi gigi
1) Kontrol penyakit aktif
2) Perawatan kegawatdaruratan
3) Ekstraksi hopeless teeth
4) Instruksi menjaga oral hygiene
5) Scalling dan root planing
6) Re-evaluasi
7) Bedah periodontal
8) Adjunctive perawatan orthodontic
Perawatan sebelum bedah prostetik
1) Memperbaiki masalah mukogingiva
2) Merawat morfologi ridge setelah ektraksi
3) Prosedur pemanjangan mahkota
4) Rekonstruksi alveolar ridge

HUBUNGAN PERIODONTAL DAN RESTORATIF


Kesehatan jaringan periodontal dan restorasi gigi memiliki hubungan yang erat dan
tidak terpisahkan. Restorasi dapat bertahan lama jika jaringan periodonsium sehat, sedangkan

agar jaringan periodonsium sehat maka restorasi harus ditempatkan pada area tertentu
sehingga dapat harmonis dengan jaringan periodontal sekitarnya. Untuk menjaga atau
menambah penampilan estetik pasien, permukaan gigi atau jaringan harus tampak sehat
dengan gingiva yang mengelilingi restorasi gigi secara harmonis (Newman, 2012).
Kesuksesan integrasi periodontal dan restorasi terhadap gigi maupun implant
memerlukan pengetahuan dan aplikasi dari prinsip-prinsip mekanis dan biologis. Letak
margin restorasi terhadap tulang alveolar merupakan parameter terpenting dalam perawatan
untuk memastikan kesehatan gingiva jangka panjang. Restorasi yang mengganggu pertahanan
host akan menghasilkan tempat dimana mikroorganisme akan berkembang dan menyebabkan
kerusakan (Sood & Gupta, 2013).
A. Pertimbangan Biologis
1. Menempatkan margin dan biologic width
Salah satu aspek terpenting dalam hubungan periodontal dan restorasi adalah letak
margin restorasi terhadap jaringan gingiva. Dokter yang memasang restorasi harus mengerti
peran biologic width, yaitu untuk mempertahankan jaringan gingiva yang sehat dan
mengontrol bentuk gingiva di sekitar restorasi, sehingga hal ini harus dipertimbangkan dalam
meletakkan margin restorasi, khususnya ketika ingin mendapatkan estetik dimana tujuan
perawatan adalah untuk menutupi pertemuan margin dengan gigi(Newman, 2012).
Terdapat 3 pilihan untuk penempatan margin restorasi yaitu supragingiva, equigingiva,
dan subgingiva. Margin supragingiva memiliki dampak paling sedikit terhadap periodonsium.
Letak margin ini tidak memperhatikan estetik karena restorasi yang tersedia memiliki warna
dan opasitas yang terlihat kontras berbeda dengan gigi. Keberadaan material restorasi yang
lebih translusen, adhesive dentistry, dan semen resin, kemampuan untuk meletakkan margin
supragingiva pada area estetik sekarang bisa dilakukan. Namun walaupun memungkinkan,
restorasi ini sebaiknya dipilih tidak hanya untuk keuntungan estetik tetapi juga karena
memiliki efek yang baik terhadap periodontal. Margin equigingiva jarang digunakan karena
menimbulkan lebih banyak plak dibandingkan dengan margin supragingiva dan subgingiva,
sehingga kemunginan inflamasi gingiva lebih besar. Ada pernyataan bahwa resesi gingiva
minor akan menyebabkan margin memiliki estetik yang kurang bagus. Pernyataan ini tidak
lagi berlaku karena margin restorasi dapat menyatu secara estetik dan restorasi dapat
dilakukan finishing dengan mudah untuk membentuk permukaan yang halus pada margin
gingiva. Dari sudut pandang periodontal, baik margin supragingiva maupun equigingiva
memiliki toleransi yang baik (Newman, 2012).

Resiko biologis paling besar terjadi pada penempatan margin subgingiva. Prosedur
finishing margin ini tidak semudah pada margin supragingiva dan equigingiva. Selain itu, jika
margin ditempatkan terlalu jauh di bawah puncak jaringan gingiva akan merusak perlekatan
gingival (Newman, 2012).
Ruang yang ditempati gingiva sehat di antara dasar sulkus dan tulang alveolar di
bawahnya terdiri dari junctional epithelial dan jaringan ikat, disebut sebagai biologic width.
Pada rata-rata manusia, perlekatan jaringan ikat mencakup 1,07 mm ruang di atas puncak
tulang alveolar, dan perlekatan junctional epithelial di bawah dasar sulkus gingiva mencakup
0.97 mm ruang diatas perlekatan jaringan ikat. Kombinasi kedua pengukuran ini kemudian
dibagi masing-masing 1 mm maka merupakan biologic width. Secara klinis, ukuran ini
digunakan untuk diagnosa kerusakan biologic width ketika margin restorasi ditempatkan 2
mm atau kurang dari tulang alveolar dan jaringan gingiva mengalami inflamasi tanpa adanya
faktor etiologi lainnya (Newman, 2012).

Biologic width

Restorasi kadang perlu diperluas hingga gingiva untuk mendapatkan resistensi yang
adekuat dan retentif dalam preparasi, untuk membuat perubahan kontur yang signifikan
karena karies atau defikasi gigi lainnya, maupun untuk menutupi gigi atau permukaan
restorasi dengan cara meletakkannya di subgigiva. Ketika margin restorasi diletakkan terlalu
jauh di bawah puncak jaringan gingiva akan mengenai perlekatan gingiva dan menyebabkan
kerusakan biologic width (Newman, 2012).

Kerusakan biologic width

Dua respon yang berbeda dapat dilihat pada jaringan gingiva yang terlibat.
Kemungkinan pertama adalah terjadinya bone loss secara tidak terprediksi dengan resesi
jaringan gingiva yang terjadi karena tubuh berusaha membentuk kembali ruang antara tulang
alveolar dan margin sebagai perlekatan kembali jaringan. Hal ini biasanya terjadi pada area
dimana tulang alveolar yang mengelilingi gigi sangat tipis. Trauma dari prosedur restoratif
menjadi penyebab utama yang menyebabkan jaringan rawan menjadi resesi. Faktor-faktor
lain yang berdampak terjadinya resesi yaitu apakah gingiva tersebut tebal dan fibrotik atau
tipis dan rawan, dan apakah periodonsium memiliki bentuk gingiva yang membulat atau
datar. Gingiva yang sangat membulat dan tipis lebih cenderung resesi dibandingkan
periodonsium yang datar dengan jaringan fibrous yang tebal (Newman, 2012).
Hal yang umum terjadi pada penempatan margin yang dalam adalah ketinggian tulang
yang tidak berubah, tetapi keradangan gingiva berkembang dan persisten. Untuk
mengembalikan kesehatan jaringan gingiva, perlu untuk membuat ruang secara klinis antara
tulang alveolar dan margin. Hal ini dapat dilakukan baik dengan bedah untuk merubah
ketinggian tulang atau dengan ekstrusi ortodontik untuk memindahkan margin restorasi
menjauhi level tulang (Newman, 2012).
2. Evaluasi biologic width
Interpretasi radiografis dapat mengidentifikasi kerusakan interproksimal biologic width,
namun pada lokasi-lokasi yang umum pada sudut garis mesiofasial dan distofasial gigi,
radiografik tidak terdiagnostik karena gigi superimposisi. Jika pasien mengalami
ketidaknyamanan ketika level margin restorasi dilakukan probing, hal itu menjadi
mengindikasikan bahwa margin meluas ke perlekatan dan kerusakan biologic width terjadi
(Newman, 2012).

Gambaran radiografik kerusakan biologic width

Pemeriksaan yang lebih akurat dapat dilakukan secara klinis dengan mengukur jarak
antara tulang dan margin restorasi menggunakan probe periodontal yang steril. Probe
didorong melewati jaringan attachment yang sudah dianestesi, dari sulkus hingga tulang
dibawahnya. Jika jaraknya kurang dari 2 mm pada satu atau lebih lokasi, diagnosa kerusakan
biologic width dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini dilakukan mengelilingi gigi untuk
mengevaluasi perluasan yang telah terjadi. Kerusakan biologic width dapat terjadi pada
beberapa pasien yang memiliki margin yang terletak lebih dari 2 mm di atas level tulang
alveolar (Newman, 2012).
Pengukuran biologic width yang spesifik harus dilakukan pada setiap pasien untuk
menentukan apakah pasien membutuhkan biologic width tambahan agar restorasi dapat sesuai
dengan jaringan gingiva. Biologic width atau attachment width dapat diidentifikasi pada
pasien dengan cara probing hingga ke level tulang (sounding to bone) dan mengurangi
kedalaman sulkus dari hasil pengukuran. Pengukuran ini harus dilakukan pada gigi dengan
gingiva yang sehat dan sebaiknya diulang pada lebih dari satu gigi untuk memastikan
pengukuran yang akurat. Teknik tersebut cocok dengan variasi kedalamn sulus yang
ditemukan pada setiap pasien. Informasi yang diperoleh kemudian digunakan untuk diagnosis
definitif dari kerusakan biologic width, tingkat perbaikan yang diperlukan, dan parameter
penempatan restorasi selanjutnya (Newman, 2012).
3. Memperbaiki kerusakan biologic width
Kerusakan biologic width dapat diperbaiki baik dengan membuang tulang secara bedah
atau dengan ekstrusi gigi secara ortodontik dan kemudian menjauhkan margin dari tulang.
Bedah lebih sering dilakukan dengan dua pilihan perawatan. Bedah juga dipilih jika
pemanjangan mahkota yang dihasilkan menghasilkan panjang gigi yang lebih baik. Dalam
situasi ini tulang tersebut sebaiknya dijauhkan dari margin dengan mengukur jarak ideal

biologic width pasien, dengan tambahan 0.5 mm tulang dihilangkan sebagai zona aman
(Newman, 2012).

Ekstrusi ortodontik

Terdapat risiko resesi gingiva setelah penghilangan tulang. Jika tulang interproksimal
dihilangkan, ada kemungkinan besar terjadi resesi papila dan terbentuknya ruang di bawah
kontak interproksimal berbentuk segitiga. Jika kerusakan biologic width pada sisi
interproksimal atau melewati permukaan fasial dan ketinggian jaringan gingiva benar,
diindikasikan untuk ekstrusi ortodontik. Dengan menerapkan tarikan ekstrusi orthodontik
yang rendah, gigi akan erupsi secara lambat, membawa tulang alveolar dan jaringan gingiva.
Gigi dikeluarkan hingga ketinggian tulang membawa koronal ke level ideal sebanyak yang
diperlukan untuk dibuang secara bedah guna memperbaiki kerusakan perlekatan. Gigi
distabilkan pada posisi baru ini dan kemudian dilakukan bedah untuk memperbaiki
ketinggian tulang dan gingiva. Pilihan lain adalah melakukan ekstrusi ortodontik umum
dimana gigi erupsi sebanyak yang diinginkan selama lebih dari beberapa minggu. Selama
periode ini, supracrestal fiberotomy dilakukan di sekeliling gigi setiap minggunya untuk
mencegah jaringan dan tulang melekat pada gigi tersebut, kemudian distabilkan setidaknya
selama 12 minggu untuk memfiksasi posisi jaringan dan tulang (Newman, 2012).
4. Pedoman Pembuatan Margin
Salah satu aspek yang terpenting dalam hubungan restorasi periodontal adalah letak restorasi
margin yang tepat pada gingiva. Operator harus paham peran besaran biologis yang
menunjang kesehatan jaringan gingiva yang sehat dan mengontrol bentuk gingiva di sekitar
restorasi misalnya seperti zona estetik yaitu penempatan margin restorasi yang dapat
menutupi junction margin pada gigi. Operator dapat menempatkan margin pada 3 letak yaitu
1)supragingiva 2)equigingiva (melibatkan jaringan) 3)sub-gingiva (Newman, 2012).
Margin supragingiva memiliki efek yang minimum pada jaringan periodontal dan
estetik yang baik jika memiliki restorasi yang berwarna translucent. Margin equigingival
tidak terlalu diperhatikan karena dapat menjadi tempat untuk retensi plak dibandingkan

dengan subgingiva dan supragingiva sehingga dapat menyebabkan inflamasi pada gingiva.
Resiko yang paling besar terjadi jika penempatan dilakukan pada margin subgingiva. Margin
ini tidak memiliki akses untuk melakukan pemolesan terakhir semudah supragingiva atau
equigingiva, jika margin diletakkan terlalu jauh dibawah crest gingiva maka akan merusak
perlekatan dari gingiva tersebut. (Nugala, 2012)
Pembuatan restorasi perlu diperpanjang hingga gingiva untuk membuat resistensi
yang adekuat, membuat bentuk preparasi yang baik untuk retensi, membuat kontur tambahan
akibat karies, untuk menutupi gigi/permukaan restirasi dengan meletakkannya pada sub
gingiva. Untuk tetap menjaga kekuatan jaringan gingiva perlu untuk memertahankan jarak
antara tulang alveolar dengan margin gingiva, hal ini dapat dicapai dengan melakukan
pembedahan atau dengan ekstrusi orthodontik untuk memindahkan margin restorasi jauh dari
bone level (Newman, 2012)
Saat menentukan tempat margin restorasi pada perlekatan periodontal disarankan
menggunakan panduan kedalaman sulkus pasien untuk mengukur lebar yang dibutuhkan.
Dasar sulkus dapat diasumsikan sebagai puncak dari perlekatan sehingga operator dapat
meletakkan margin restorasi pada sulkus tidak pada perlekatan. Langkah pertama dalam
menggunakan kedalaman sulkus sebagai panduan untuk menentukan penempatan margin
adalah menjaga kesehatan gingiva. Jaringan yang sehat dapat digunakan tiga aturan untuk
menempatkan margin intraklevikular (Newman, 2012).
1) Jika kedalaman sulkus >1.5 mm, letakkan margin restorasi pada 0.5mm dibawah gingival
crest. Hal ini akan mencegah resiko kerusakan pelebaran biologis pada pasien yang
beresiko tinggi
2) Jika kedalaman sulkus >1.5mm, letakkan margin pada setengah kedalaman sulkus
dibawah puncak jaringan. Hal ini dilakukan agar jaringan tetap tertutup pada pasien
dengan resiko mudah resesi
3) Jika kedalaman sulkus >2mm, maka dilihat apakah perlu dilakukan gingivektomi untuk
memperpanjang gigi dan membuat kedalaman sulkus menjadi 1.5mm sehingga pasien
dapat diterapi menggunakan aturan 1.
Pada aturan 2, penempatan margin yang dalam akan lebih susah dan stabilitas margin
gingiva yang bebas akan lebih susah dipreiksi jika ada sulkus yang dalam. Jika dilakukan
pengurangan kedalaman sulkus pastikan agar margin restorasi tidak akan terlihat pada mulut
pasien (Newman, 2012).

Gambar 1. Margin terlihat

Gambar 3. Setelah dilakukan gingvektomi

Gambar 2. Kedalaman sulkus > 3mm

Gambar 4. Setelah penempatan akhir restorasi.


Margin tidak telihat.

5. Prosedur klinis
Penempatan margin supragingiva atau equigingiva mudah karena tidak membutuhkan
manipulasi jaringan. Dengan melihat segala aspek misal preparasi gigi, jumlah oklusal atau
insisal yang dikurangi telah diatur sebagai pilihan material restorasi. Sebelum memerpanjang
ke arah subgingiva, preparasi harus diselesaikan hingga margin free gingiva sebelah fasial
dan interproksimal. Hal ini menjadikan margin preparasi gigi digunakan sebagai acuan
ekstensi subgingiva saat jaringan diretraksi (Newman, 2012).
6. Retraksi Jaringan

Ketika preparasi supragingiva telah dilakukan maka perlu diperluas ke daerah di


bawahnya. Preparasi pada margin seharusnya mencapai kedalam tertentu pada sulkus. Proses
ini harus melindungi jaringan di sekitarnya dari abrasi karena dapat menyebabkan
pendarahan dan mempengaruhi stabilitas jaringan. Akses yang baik pada daerah marginal
berupa area yang bersih dan kontrol cairan yang baik juga dibutuhkan pada proses mencetak.
Untuk mendapatkan hal tersebut maka perlu dilakukan retraksi gingiva dengan benang yang
ukurannya disesuaikan dengan luas daerah yang dibutuhkan. Tipe gingiva yang tipis dan

dangkal mengindikasikan penggunaan benang dengan ukuran yang lebih kecil (Newman,
2012).
Jika kedalaman sulkus kurang dari 1,5 mm maka benang yang digunakan retraksi
ditempatkan sedemikian rupa sehingga bagian atas dari benang terletak pada kedalam sulkus
yang dibutuhkan untuk dibuka, yaitu sekitar 0,5 mm dibawah preaparasi sebelumnya. Pada
daerah interproksimal, benang diletakkan di kedalaman sulkus sekitar 1 sampai 1,5 mm di
bawah ketinggian jaringan, karena pada daerah ini kedalaman sulkus dapat mencapai 2,5
sampai 3 mm. preparasi selanjutnya dilakukan pada daerah margin dengan batas benang
tersebut dengan posisi bur membentuk sudut terhadap gigi sehingga tidak akan mengabrasi
jaringan gingiva. Proses ini akan melindungi gingiva dan mengurangi daerah aksial secara
tepat serta menghasilkan level gingival yang terbuka sesuai dengan yang dibutuhkan. Untuk
menghasilkan sebuah ruang dan memungkinkan untuk dilakukan pencetakan maka perlu
dilakukan proses retraksi yang kedua dimana akan menggeser retraksi pertama kea arah
apikal. Sebagai alternative tambahan retraksi, teknik electrosurgery dapat digunakan untuk
menghilangkan jaringan gingiva yang masih berlebihan pada retraksi pertama. Sebuah ujung
elektroda digunakan secara parallel dengan gigi dan berlawanan dengan gingiva pada sulkus
dan diarahkan menembus gingival yang masih berlebihan sehingga dapat membuka margin
dan meretraksinya sehingga dapat memberikan akses visual. Ujung electrosurgery terletak
pada bagian atas benang yang meretraksi pada sulkus. Hal ini akan mengontrol posisi vertikal
dari ujung menghasilkan pengurangan jaringan gingival secara minimal sesuai yang
dibutuhkan (Newman, 2012).
Jika sulkus yang akan dibuka memiliki kedalaman yang lebih tinggi maka dua benang
retraksi dengan diameter yang lebih besar dibutuhkan untuk menyingkap gingival sebelum
mulai memperluas daerah margin ke apikal. Bagian atas dari benang kedua yang diletakkan
menunjukkan lokasi margin final pada lokasi yang benar dibawah preparasi sebelumnya.
Margin diturunkan sampai pada batas benang retraksi kedua diletakkan, kemudian benang
keiga diletakkan ketika persiapan untuk mencetak. Pada pasien dengan kedalaman sulkus 1,5
sampai 2 mm seringkali menggunakan teknik electrosurgery untuk mengurangi jaringan
gingival yang berlebihan. Untuk menghindari perubahan ketinggian gingiva setelahnya maka
perlu diperhatikan untuk meletakkan ujung dari electrosurgery paralel dengan preparasi
(Newman, 2012).
.

Preparasi margin terletak di atas benang retraksi

7. Restorasi Sementara (Provisional Restoration)

Tiga area penting harus diperlakkan secara efektif untuk menghaslkan respon biologis
yang berarti terhadap restorasi sementara. Marginal fit, respon bilologis, dan hasil akhir
permukaan dadri restorasi sementara harussesuai untuk menjaga kesehatan dan posisi dari
jaringan gingiva selama jangka waktu hingga restorasi akhir selesai rstorasi semetara yang
beradaptasirendah di daerah margin, misalnya overcontour atau undercontour, dan yang
mempunyai permukaan yang kasar atau poros dapat menyebabkan terjadinya inflasi,
overgrowth atau resesi jaringan gingiva. Hasilakhir dapat tidak terprediksi, dan perubahan
yang tidak berartipada arsitektur jairngan dapat menurunkan kesuksesan restorasi akhir
(Newman, 2012).
8. Marginal Fit
Marginal Fit berpengaruh dalam respon inflamasi periodonsium. Telah ditunjukkan
bawa tingkat infalamasi gingiva dapat meningkat sehubungan dengan tingkat terbukanya
bagian marginal. Margin yang secara signifkan terbuka (sekitar 10 mm) dapat memperbesar
jumlah bakteri dan bisa bertanggung jawab teradap respon inflamasi yang tampak. Walaupun
demikian, kualitas dari hasil akhir dan lokasi marginal berhubungan dengan perlekatan yang
lebih penting berhubungan dengan periodonsium daripada perbedaannya sekitar 20 m dan
100 m (Newman, 2012).
9. Kontur Mahkota ( Crown Contour)

Kontur restorasi telah dijelaskan sebagai hal yang sangat penting untuk menjaga
kesehatan periodontal. Kontur yang ideal memberikan akses kebersihan, dapat membentuk
gingiva seperti bentuk yang diinginkan, dan memiliki penampakan kontur estetik yang baik.
Dalam penelitian terhadap manusia dan hewan telah menunjukkan dengan jelas hubungan

antara kontur yang berlebihan (overcontour) dan inflamasi gingiva yang menghasilkan tidak
adanya efek samping dari undercontour terhadap jaringan periodontal. Kasus restorasi
overcontour yang paling banyak adalah preparasi gigi yang inadekuat oleh dokter gigi, yang
mengharuskan para tekniker untuk menghasikan restorasi yang tebal agar mencukupi ruang
bahan restorasi tersebut. Pada daerah di mulut dengan pertimbangan estetik bukanlah hal
penting, kontur yang lebih datar selalu dapat diterima (sesuai) (Newman, 2012).
10. Debris Subgingiva (Subgingival Debris)

Meninggalkan debris dibawah jaringan selama proses restorasi dapat membuat respon
balik dari jaringan periodontal. Penyebabnya dapat berupa retraksi, bahan cetakan, bahan
tumpatan sementara, atau semen sementara maupun permanen lainnya. Diagnosis dari debris
sebagai penyebab dari inflamas gingiva dapat dikonfirmasi dengan explorer, membuang
barang-barang asing disekitar restorasi dan kemudian memantau respon jarngan tersebut. Hal
yang mungkin juga penting adalah untuk menganastesi jaringan untuk kenyamanan pasien
selama perawatan (Newman, 2012).
11. Alergi terhadap Bahan (Hypersensitivity to Dental Material)

Respon inflamasi gingiva telah dilaporkan berhubungan dengan penggunaan alloy yang
tidak mulia untuk restorasi gigi. Secara khas,respon ini muncul pada alloy yang mengandung
nikel, walaupun frekuensi kejadiannya masih merupakan kontroversi. Respon alergi terhadap
alloy logam mulia sangat jarang terjadi, dan alloy ini memberikan solusi terhadap masalah
yang muncul pad alloy yang bukand ari logam mulia. Yang lebih penting lagi adalah respon
jaringan lebih terhadap perbedan kekasaran permukaan dari bahan tersebut daripada
kompossinya. Permukaan yang makin kasar pada restorasi subgigiva, makin tingi pula
akumulasi lak dan inflamasi gingiva yang terjadi. Dalam penelitian klinis, porselen, emas dan
resin yang dipoles dengan baik, menunjukkan akumulasi plak yang serupa. Tanpa
memperhatikan bahan restorasi yang dipilih, permukaan yang halus adalah hal yang penting
untuk bahan yang dipakai pada daerah subgingiva (Newman, 2012).
12. Esthetic Management of Gingival Tissue
Perbaikan atau reproduksi dari mukogingival estetik yang optimal dapat menjadi susah
didapat melalui perspektif pembedahan maupun prostetik. Meningkatnya kesadaran pasien
dan operator terhadap pentingnya gingiva dan senyum dalam hal estetik dapat berdapak pada
perkembangan teknik bedah maupun prostetik yang tujuannya menigkatkan atau

mempertahankan karakteristik estetik. Pada kasus resesi yang lebih menyeluruh dan
khususnya pada pasien yang telah menjalani perawatan perodontal yang sukses, kehilangan
papila dan munculnya black triangle mulai perlu dipertimbangkan. Perawatan umtuk
mempertahankan papila setelah ekstraksi menjadi susah ketika gigi dengan restorasi besar,
trauma, atau kelainan kongenital dengan menurunnya kualitas dan kuantitas tulang dan
jaringan. Teknik pembedahan diperlukan untuk membentuk ulang struktur gingiva disekitar
defek resesi atau defek alveolar perlu menggunakan graft dari pembedahan di sisi lain. Ketka
jarak edentulous nampak dengan defek vertikal maupun horizontal, bone grafting mungkin
diperlukan untuk mendukung rehabilitasi dari implan khususnya pada daerah yang perlu
estetik (Alani et al, 2011).
13. Pertimbangan Oklusal (Occlusal Consideration)

Meningkatnya kegoyangan gigi adalah salah satu komponen dari gejala klinis pada
tahap destuksi jaringan periodontal yang parah. Walupun proses inflamasi ang telah selesai
sebagai hasil yang tepat dalam perawatan periodntal, hipermobilitas dari suatu gigi akan
muncul setelah perawatan selesai. Walaupun demikian, jika tinggi jaringan dikurangi,
sedangkan lebar ligamen periodontal tidak berubah, amplitudo dari kegoyangan gigi yang
akan tetap sama seperti pada gigi dengan tinggi jaringan periodontal yang ormal. Ketika
mobilitas gigi telah mencapai amplitudo dimana fungsi mastiasi terganggu, atau ketika tandatanda peningkatan kegoyangan mulai tampak, resiko ekstraksi terjadi ketika proses
mengunyah, perlu diberikan splint. Macam splint bisa yang cekat atau lepasan (Dumitrescu,
2010).
Seperti pada hukum yang ada pad pasien yang menunjukkan kehilangan dukungan
jairngan periodontal gigitiruan cekat (jembatan) lebih disarankan daripada gigi tiruan
sebagian lepasan, karena pada gigi tiruan cekat akan lebih rigid dan dapat memberikan
distribusi dari tekanan mastikasi yang lebih baik terhadap periodonsium. Tujuan dari
enggunaangigi tiruanjembatan adalah untuk membetuk situasidimana kegoyangan dari
seluruh jembatan tersebut normal atau tidak progresif. Desain cross-arch dari gigi tiruan tetap
ini menurunkan efek tekanan oklusal secara signifkan. Sehingga, stabilitas dari keseluruhan
gigi tiruan jembatan ini dapat dipastikan, dan kegoyangan dari masing-masing gigi sebelum
diberi gigi tiruan jembatan, tidak lagi menjadi masalah (Dumitrescu, 2010).
Oklusi harus didesain untuk menjaga kestabilan dari masig-masing sisi dari fulkrum
kegoyangan suatu jembatan. Dalam kata lain, kontak oklusi yang berkelanjutan harus juga

diperhatikan pada regio naterior dan posterior, tidak hanya padaoklusi sentris tetap juga
selama ekskursi mandibula dari posisi kontak retruded hingga protruded (Dumitrescu, 2010).
Sedangkan pada gigi tiruan jembatan yang memilikikegoyangan berlebih, dimana gigi
abutmen distal lemah, kestabilan dari keseluruhan jembatan dapat dibantu oleh pontik
cantilever. Jadi pontik ini bisadigunakan untk pengaman daripada stabilisasi. Tetapi
pemakaian pontik cantilever ini membutuhkan retensi yang baik dari mahkota abutment.
Untuk menurunkan resik kehilangan retensi, gigi abutment harus di preparasi sesuai desain
yang dipilih. Sebagai ketentuan dasar umum, daerah permukaan yang maksimal engan
minimal konisitas memberikan resistensi yang paling baik teradap segala tekanan yang
diberikan searah daripada arah dari insersi rekonstruksi. Mahkota lengkap (full crown) juga
sering diindikasikan apda kasus ini, terkadang dikombinasi denganretensi pin horizontal
(Dumitrescu, 2010).

DAFTAR PUSTAKA
Alani A, et al. 2011. The Prosthetic Management of Gingival Aesthetics. British Dental
Journal 210, 63-69.
Al-Fouzan, K. (2014). Review Article A New Classification of Endodontic-Periodontal
Lesions. International Journal of Dentistry College of Dentistry, King Saud Bin
Abdulaziz University, King Abdulaziz Medical City No. 1243, P.O. Box 22490,
Riyadh 11426, Saudi Arabia, [online] 2014. Available at:
http://www.hindawi.com/journals/ijd/2014/919173/ [Accessed 29 May 2016].
Dumitrescu, Alexandrina. 2010. Etiology and Pathogenesisof Periodontal Disease. London:
Springer Heidelberg Dordrecht. pp. 256-6.

Newman, MG. Takei, HH.. Carranza, FA. Klokkevold, PR. 2012. Carranzas Clinical
Periodontology edisi 11. Los Angeles : Elsevier Saunders Inc. Hal : 412421.
Nugala, B., Kumar, B., Sahitya, S. and Krishna, P. (2012). Biologic width and its importance
in periodontal and restorative dentistry. J Conserv Dent., 2012 Jan-Mar(15(1),
pp.1217.
Peeran, S., Thiruneervannan, M., Abdalla, K. and Mugrabi, M. (2013). Endo Perio Lesion.
INTERNATIONAL JOURNAL OF SCIENTIFIC & TECHNOLOGY RESEARCH,
[online] 2(5), pp.268-274. Available at: http://www.ijstr.org/finalprint/may2013/Endo-perio-Lesions.pdf [Accessed 29 May 2016].
Sood, Shaveta & Shipra Gupta. 2013. Periodontal-Restorative Interactions: A Review. Indian
Journal of Clinical Practice Vol. 23 No. 11. p. 707-13.