A. PENGKAJIAN 1. Pengkajian Primer a. Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. b. Breathing Kelemahan menelan/batuk/melindungi
jalan
nafas,
timbulnya
pernafasan yang sulit dan/atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi/aspirasi. c. Circulation TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membrane mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut. 2. Pengkajian Sekunder a. Identitas Klien Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa, yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor registrasi, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), dan diagnosis medis. Dengan fokus, meliputi: 1) Umur Pada pasien lansia terjadi pengerasan tendon tulang sehingga menyebabkan fungsi tubuh bekerja secara kurang normal dan dislokasi cenderung terjadi pada orang dewasa dari pada anakanak, biasanya klien jatuh dengan keras dalam keadaan strecth out. 2) Pekerjaan Pada pasien dislokasi biasanya di akibatkan oleh kecelakaan yang mengakibatkan trauma atau ruda paksa, biasanya terjadi pada klien yang mempunyai pekerjaan buruh bangunan. Seperti terjatuh, atau pun kecelakaan ditempat kerja, kecelakaan industri dan atlit olahraga seperti pemain basket, sepak bola, dll. 3) Jenis kelamin Dislokasi lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dari pada perempuan karena cenderung dari segi aktivitas yang berbeda.
b. Keluhan utama Keluhan utama yang sering menjadi alas an klien meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstermitas, nyeri tekan otot, dan deformitas pada daerah trauma, untuk mendapatkan pengkajian yang lengkap mengenai nyeri klien dapat menggunakan metode PQRS. c. Riwayat Penyakit Sekarang Kaji adanya riwayat trauma akibat kecelakaan pada lalu lintas, kecelakaan industri, dan kecelakaan lain, seperti jatuh dari pohon atau bangunan, pengkajian yang di dapat meliputi nyeri, paralisis extermitras bawah, syok. d. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit, seperti osteoporosis,dan osteoaritis yang memungkinkan terjadinya kelainan, penyakit lainnya seperti hipertensi, riwayat cedera, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, obat-obat tertentu yang sering digunakan klien, perlu ditanyakan pada keluarga klien. e. Pemeriksaan Fisik Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung pengkajian anamnesis sebaiknya dilakukan persistem B1-B6 dengan fokus pemeriksaan B3 (Brain) dan B6 (Bone). 1) Keadaan umum Klien yang mengalami cedera pada umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran, periksa adanya perubahan tanda-tanda vital, yang meliputi brikardia, hipotensi dan tanda-tanda neurogenik syok. 2) B3 (Brain) a) Tingkat kesadaran pada pasien yang mengalami dislokasi adalah compos mentis. b) Pemeriksaan fungsi selebral c) Status mental observasi penampilan, tingkah laku gaya bicara, ekspresi wajah, aktivitas motorik klien. d) Pemeriksaan saraf kranial e) Pemeriksaan reflek patella biasanya melemah karena otot hamstring melemah. 3) B6 (Bone)
a) Paralisis motorik ekstermitas terjadi apabila trauma juga
mengompresi sekrum gejala gangguan motorik juga sesuai dengan distribusi segmental dan saraf yang terkena. b) Look, pada infeksi parienum biasanya didapatkan adanya perdarahan, pembengkakan dan deformitas. c) Fell, kaji adanya derajat ketidakstabilan daerah trauma dengan palpasi pada ramus dan simfisi fubis. d) Move, disfungsi motorik yang paling umum adalah kelemahan dan kelumpuhan pada daerah ekstermitas. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan. 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas dan nyeri saat mobilisasi. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan/absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan 1. Nyeri akut NOC :
Intervensi
Hasil NIC :
berhubungan dengan Pain Level,
Pain Management
diskontinuitas
Pain control,
1. Lakukan
jaringan.
Comfort level
komprehensif
Kriteria Hasil :
karakteristik,
1. Mampu
mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan tehnik
pengkajian
nyeri
secara
termasuk durasi,
lokasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik terapeutik
untuk
dari
komunikasi mengetahui
nonfarmakologi untuk mengurangi
pengalaman nyeri pasien
nyeri, 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
mencari bantuan) respon nyeri 2. Melaporkan bahwa 5. Evaluasi pengalaman nyeri
berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri intensitas,
(skala, frekuensi
nyeri
masa
lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
lain
tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
dan tanda nyeri) 8. Kontrol lingkungan yang dapat 4. Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri seperti suhu nyaman setelah nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan berkurang 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik
non
farmakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration 1. Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. Tentukan analgesik pilihan,
rute
pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan
Transfer Performance Kriteria Hasil : 1. Klien meningkat dalam
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana
ambulasi
sesuai
aktivitas fisik dengan kebutuhan 2. Mengerti tujuan dari 3. Bantu klien untuk peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan
tongkat
menggunakan
saat berjalan
dan cegah
terhadap cedera dalam 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
perasaan
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan
mobilisasi 6. Latih pasien
berpindah 4. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk
lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
mobilisasi
(walker)
kebutuhan
dalam
ADLs
pemenuhan
secara
sesuai kemampuan 7. Damping dan bantu mobilisasi
dalam
dan
mandiri
pasien
bantu
kebutuhan ADLs ps 8. Berikan alat bantu
saat
penuhi
jika
klien
memerlukan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan
berikan
3. Ketidakseimbangan NOC :
diperlukan. NIC :
nutrisi
Nutrition Management
kurang
kebutuhan berhubungan
dari Nutritional Status
tubuh Nutritional Status : food
dengan and fluid intake
kegagalan
untuk Nutritional
mencerna
Status
Weight Control
mencerna
Kriteria Hasil :
makanan/absorpsi
1. Adanya
diperlukan pembentukan darah merah.
yang untuk sel
berat
1. Kaji adanya alergi makanan.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
intake Fe. 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
peningkatan badan
jika
yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
atau nutrient intake
ketidakmampuan
nutrient
bantuan
sesuai
dengan tujuan. 2. Berat badan
ideal
sesuai dengan tinggi
badan. 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
protein dan vitamin C.
5. Berikan substansi gula. 6. Yakinkan diet yang mengandung
tinggi
dimakan
serat
mencegah konstipasi. 7. Berikan makanan yang
untuk terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi). 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi. 5. Tidak
terjadi
penurunan
berat
badan yang berarti.
catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi
dan
kandungan kalori. 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi. 11. Kaji kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal. 2. Monitor adanya penurunan berat badan. 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan. 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan. 5. Monitor lingkungan selama makan. 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan. 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi. 8. Monitor turgor kulit. 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah. 10. Monitor mual dan muntah. 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht. 12. Monitor makanan kesukaan. 13. Monitor pertumbuhan
dan
perkembangan. 14. Monitor pucat,
dan
kemerahan,
kekeringan jaringan konjungtiva.
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi. 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
