KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN DISLOKASI

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi

jalan

nafas,

timbulnya

pernafasan yang sulit dan/atau tak teratur, suara nafas terdengar

ronchi/aspirasi.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membrane mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2. Pengkajian Sekunder
a. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama,
bahasa, yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,
asuransi, golongan darah, nomor registrasi, tanggal dan jam masuk
rumah sakit (MRS), dan diagnosis medis. Dengan fokus, meliputi:
1) Umur
Pada pasien lansia terjadi pengerasan tendon tulang sehingga
menyebabkan fungsi tubuh bekerja secara kurang normal dan
dislokasi cenderung terjadi pada orang dewasa dari pada anakanak, biasanya klien jatuh dengan keras dalam keadaan strecth out.
2) Pekerjaan
Pada pasien dislokasi biasanya di akibatkan oleh kecelakaan yang
mengakibatkan trauma atau ruda paksa, biasanya terjadi pada klien
yang mempunyai pekerjaan buruh bangunan. Seperti terjatuh, atau
pun kecelakaan ditempat kerja, kecelakaan industri dan atlit
olahraga seperti pemain basket, sepak bola, dll.
3) Jenis kelamin
Dislokasi lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dari pada
perempuan karena cenderung dari segi aktivitas yang berbeda.

b. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alas an klien meminta pertolongan
kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstermitas, nyeri
tekan otot, dan deformitas pada daerah trauma, untuk mendapatkan
pengkajian yang lengkap mengenai nyeri klien dapat menggunakan
metode PQRS.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji adanya riwayat trauma akibat kecelakaan pada lalu lintas,
kecelakaan industri, dan kecelakaan lain, seperti jatuh dari pohon atau
bangunan, pengkajian yang di dapat meliputi nyeri, paralisis
extermitras bawah, syok.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit,
seperti osteoporosis,dan osteoaritis yang memungkinkan terjadinya
kelainan, penyakit lainnya seperti hipertensi, riwayat cedera, diabetes
mellitus, penyakit jantung, anemia, obat-obat tertentu yang sering
digunakan klien, perlu ditanyakan pada keluarga klien.
e. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung pengkajian
anamnesis sebaiknya dilakukan persistem B1-B6 dengan fokus
pemeriksaan B3 (Brain) dan B6 (Bone).
1) Keadaan umum
Klien yang mengalami cedera pada umumnya tidak mengalami
penurunan kesadaran, periksa adanya perubahan tanda-tanda vital,
yang meliputi brikardia, hipotensi dan tanda-tanda neurogenik
syok.
2) B3 (Brain)
a) Tingkat kesadaran pada pasien yang mengalami dislokasi
adalah compos mentis.
b) Pemeriksaan fungsi selebral
c) Status mental observasi penampilan, tingkah laku gaya bicara,
ekspresi wajah, aktivitas motorik klien.
d) Pemeriksaan saraf kranial
e) Pemeriksaan reflek patella biasanya melemah karena otot
hamstring melemah.
3) B6 (Bone)

a) Paralisis motorik ekstermitas terjadi apabila trauma juga

mengompresi sekrum gejala gangguan motorik juga sesuai
dengan distribusi segmental dan saraf yang terkena.
b) Look, pada infeksi parienum biasanya didapatkan adanya
perdarahan, pembengkakan dan deformitas.
c) Fell, kaji adanya derajat ketidakstabilan daerah trauma dengan
palpasi pada ramus dan simfisi fubis.
d) Move, disfungsi motorik yang paling umum adalah kelemahan
dan kelumpuhan pada daerah ekstermitas.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas dan nyeri saat
mobilisasi.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna
makanan/absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah
merah.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan
1. Nyeri
akut NOC :

Intervensi

Hasil
NIC :

berhubungan dengan Pain Level,

Pain Management

diskontinuitas

Pain control,

1. Lakukan

jaringan.

Comfort level

komprehensif

Kriteria Hasil :

karakteristik,

1. Mampu

mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri,

mampu

menggunakan tehnik

pengkajian

nyeri

secara

termasuk
durasi,

lokasi,
frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal
ketidaknyamanan
3. Gunakan
teknik
terapeutik

untuk

dari

komunikasi
mengetahui

nonfarmakologi untuk
mengurangi

pengalaman nyeri pasien

nyeri, 4. Kaji kultur yang mempengaruhi

mencari bantuan)
respon nyeri
2. Melaporkan bahwa 5. Evaluasi pengalaman
nyeri

berkurang

dengan menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu
mengenali
nyeri
intensitas,

(skala,
frekuensi

nyeri

masa

lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan

lain

tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa

lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan

dan tanda nyeri)
8. Kontrol lingkungan yang dapat
4. Menyatakan
rasa
mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyaman setelah nyeri
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berkurang
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan
tentang
teknik

non

farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri

14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan

lokasi,

karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi

dari

analgesik

ketika

pemberian lebih dari satu

5. Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,

rute

pemberian, dan dosis optimal

7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Berikan

analgesik

tepat

waktu

terutama saat nyeri hebat

10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
2. Hambatan mobilitas NOC :

dan gejala (efek samping)

NIC :

fisik

Exercise Therapy : ambulation

berhubungan Joint Movement : Active

dengan deformitas dan Mobility Level

nyeri saat mobilisasi.

Self Care : ADLs

Transfer Performance
Kriteria Hasil :
1. Klien meningkat dalam

1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang

rencana

ambulasi

sesuai

aktivitas fisik
dengan kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari 3. Bantu klien untuk
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan

tongkat

menggunakan

saat berjalan

dan cegah

terhadap cedera
dalam 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

perasaan

meningkatkan kekuatan
dan

kemampuan

mobilisasi
6. Latih pasien

berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk

lain tentang teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien

mobilisasi

(walker)

kebutuhan

dalam

ADLs

pemenuhan

secara

sesuai kemampuan
7. Damping dan bantu
mobilisasi

dalam

dan

mandiri

pasien

bantu

kebutuhan ADLs ps
8. Berikan alat bantu

saat

penuhi

jika

klien

memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi

dan

berikan

3. Ketidakseimbangan NOC :

diperlukan.
NIC :

nutrisi

Nutrition Management

kurang

kebutuhan
berhubungan

dari Nutritional Status

tubuh Nutritional Status : food

dengan and fluid intake

kegagalan

untuk Nutritional

mencerna

Status

Weight Control

mencerna

Kriteria Hasil :

makanan/absorpsi

1. Adanya

diperlukan
pembentukan
darah merah.

yang
untuk
sel

berat

1. Kaji adanya alergi makanan.

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi

intake Fe.
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan

peningkatan
badan

jika

yang dibutuhkan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan

atau nutrient intake

ketidakmampuan

nutrient

bantuan

sesuai

dengan tujuan.
2. Berat badan

ideal

sesuai dengan tinggi

badan.
3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.

protein dan vitamin C.

5. Berikan substansi gula.
6. Yakinkan diet yang
mengandung

tinggi

dimakan

serat

mencegah konstipasi.
7. Berikan makanan yang

untuk
terpilih

(sudah dikonsultasikan dengan ahli

gizi).
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat

4. Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi.
5. Tidak

terjadi

penurunan

berat

badan yang berarti.

catatan makanan harian.

9. Monitor
jumlah
nutrisi

dan

kandungan kalori.
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi.
11. Kaji kemampuan

pasien

untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal.
2. Monitor adanya penurunan berat
badan.
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan.
4. Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan.
5. Monitor lingkungan selama makan.
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan.
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi.
8. Monitor turgor kulit.
9. Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah.
10. Monitor mual dan muntah.
11. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht.
12. Monitor makanan kesukaan.
13. Monitor
pertumbuhan

dan

perkembangan.
14. Monitor pucat,

dan

kemerahan,

kekeringan jaringan konjungtiva.

15. Monitor kalori dan intake nuntrisi.
16. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet