SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
Nomor Registrasi
Lengkap
No. KTP
Tempat/Tanggal
Lahir
Alamat Tempat
Tinggal (sesuai KTP)

: Fahmi Sahru Ramadhan

: 030139/250294/1/SPUR/BI/16
: 7471102502940001
: Kendari/ 25 Februari 1994
: JL. Lumba-Lumba No.9, RT 003, RW
001, Kelurahan Lalolara, Kecamatan

Kambu, Kota Kendari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :
1. Adalah benar Warga Negara Indonesia.
2. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi.
3. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat sebagai pegawai pada
perusahaan/instansi manapun.
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
5. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di Bank Indonesia.
6. Tidak sedang dalam ikatan dinas pada Instansi lain, apabila telah
diterima menjadi Calon Pegawai Bank Indonesia.
7. Bersedia menyerahkan Ijazah Asli dan Transkrip Nilai Asli yang diakui
Bank Indonesia selama masa ikatan dinas, apabila Saya dinyatakan
diterima sebagai Calon Pegawai di Bank Indonesia.
8. Tidak memiliki orang tua/saudara (kandung/tiri/angkat) atau suami/istri
yang bekerja di Bank Indonesia, apabila Saya dinyatakan diterima
sebagai Calon Pegawai di Bank Indonesia.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja Bank Indonesia.
10. Bersedia menanggung segala biaya transportasi dan akomodasi
selama proses seleksi dari tempat tinggal Saya (domisili) ke lokasi
seleksi.
11. Dokumen yang Saya serahkan untuk keperluan seleksi penerimaan
Calon Pegawai Bank Indonesia adalah sah dan dibuat dengan sebenarbenarnya.
12. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya
berikan kepada Bank Indonesia adalah benar.

13. Apabila dikemudian hari pernyataan dan/atau informasi yang Saya

sampaikan terbukti tidak benar, maka Saya bersedia dijatuhi sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau bersedia diberhentikan
sebagai Calon Pegawai Bank Indonesia maupun dikemudian hari setelah
menjadi pegawai Bank Indonesia.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Kendari, 23 September 2016

METERAI
6000

(......................................................)
Keterangan:
-

Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.

Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas

meterai Rp6.000,-