Anda di halaman 1dari 33

MULTIAKSIAL DIAGNOSIS & PENGANTAR

PENULISAN STATUS PSIKIATRI

FK UII, 14 Januari 2016 Tika Prasetiawati KSM Psikiatri RS UGM

Konsep Kesehatan Jiwa

  • Sadar akan kemampuan diri

    • Mampu mengatasi tekanan hidup

      • Bekerja produktif

        • Berkontribusi di masyarakat

Konsep Gangguan Jiwa

  • 1. Adanya Gejala Klinis yang bermakna, berupa:

    • a. Sindrom atau pola perilaku

    • b. Sindrom atau pola psikologik

  • 2. Gejala klinis menimbulkan penderitaan” (distress),berupa : rasa nyeri, tidak nyaman, tidak tentram, terganggu

  • 3. Gejala klinis menimbulkan disabilitas(disability) dalam aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk perawatan diri dan kelangsungan hidup.

Pedoman Diagnosis

  • DSM (THE DIAGNOSIS STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDER)

Saat ini : DSM V

  • ICD (INTERNATIONAL CLASIFICATION DISEASE) Saat ini : ICD 10

PERBEDAAN DSM DAN ICD

DSM

  • Hanya gangguan mental

  • Dibuat oleh APA (American Psychiatric Association)

  • Disahkan oleh APA

  • Mencari keuntungan

  • Digunakan oleh peneliti seluruh dunia dan dokter USA

ICD

  • Gangguan fisik dan mental

  • Dibuat oleh WHO (multidisiplin, multilingual, dan multikultural)

  • Disahkan oleh WHO

  • Gratis

  • Digunakan oleh dokter-dokter diluat USA

PPDGJ (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa)

PPDGJ I ICD 8 PPDGJ II ICD 9 PPDGJ III ICD 10

PPDGJ (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa) PPDGJ I → ICD 8 PPDGJ II → ICD

MANFAAT PPDGJ

  • Penyeragaman kode membantu dalam pencatatan, dokumentasi dan statistik kesehatan

  • Keseragaman diagnosis merupakan acuan untuk

tata laksana therapi

  • Sebagai alat komunikasi tim kesehatan termasuk perawat

  • Penelitian : memberikan batasan operasional diagnosis gangguan jiwa.

URUTAN HIRARKI BLOK DIAGNOSIS

  • I. Gangguan mental organik dan simptomatik

II.

Ggn mental & perilaku akibat zat psikoaktif

III. Schizofrenia, Ggn schizotipal dan waham IV. Ggn suasana perasaan

  • V. Ggn Neurotik, ggn somatoform & ggn stress

VI. Sindrom perilaku yg berhub dg gg fisiologis dan faktor fisik

Lanjutan ...

VI.

Gg kepribadian dan perilaku masa Dewasa

VII. Retardasi mental VIII. Gg perkembangan psikologis

IX.

Gg perilaku dan emosional

  • X. Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I

AKSIS II

: Gangguan klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik : Gangguan kepribadian

AKSIS III

Retardasi mental : Kondisi Medik Umum

AKSIS IV

: Masalah psikososial dan Lingkungan

AKSIS V

CATATAN :

: Penilaian Fungsi Secara Global

Antara aksis I, II dan III tidak selalu ada hubungan etiologik atau patogenesisi

Hubungan antara aksis I, II, III dan aksis IV dapat timbal balik saling mempengaruhi

AKSIS I (RPS )

F 00 F 09 F 10 F 19 F 20 F 29 F 30 F 39 F 40 F 49 F 50 F 59

: Ggn mental organik (+simptomatik) : Ggn mental & perilaku zat psikoaktif : Skizofrenia, skizotipal & gg waham : Ggn suasana perasaan (mood/afektif) : Ggn neurotik, somatoform-> ggn terkait stress : Sindroma perilaku ggn fisiologis

dst

..

F

99

AKSIS II (RPS & RPD )

F 60 : Gg Kepribadian khas

 

F 60.0

: Gg kepribadian paranoid

F 60.1

: Gg kepribadian schizoid

F 60.2

: Gg kepribadian disosial

F 60.3

: Gg kepribadian emosional tak stabil

F 60.4

: Gg kepribadian histrionik

F 60.5

: Gg kepribadian anankastik

 

dst

F

70 : RM

AKSIS III (RPS )

Bab I

  • A00 B99

: Peny infeksi & parasit

Bab II

  • C00 D 99

: Neoplasma

  • Bab IV E00 G 99 : Peny endokrin, nutrisi dan endokrin

  • Bab VI G00 G59

: Peny susunan syaraf

  • Bab VII H00 H 59 : Peny mata dan adneksa

  • Bab VIII H60-H99

: Peny telinga dan proses mastoid

dst

AKSIS IV

  • Masalah dengan primary support group (keluarga)

  • Masalah berkaitan lingkungan sosial

  • Masalah pendidikan

  • Masalah pekerjaan

  • Masalah perumahan

  • Masalah ekonomi

  • Masalah akses dan pelayanan kesehatn

dst

AKSIS V

(GAF =Global Assesment of Functioning scale)

  • 100 91 : Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak ditanggulangi

  • 90 81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa

  • 80 71 : Beberapa gejala ringan & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll

  • 70 61 : Beberapa gejala rignan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

dst.

Contoh Penulisan Diagnosis Multiaksial

  • Aksis I : F32.2 Episode depresif berat gejala psikotik

  • Aksis II : F60.7 Ggn kepribadian dependen

  • Aksis III : B20.1 HIV dengan infeksi bakteri lainnya

  • Aksis IV : Ancaman kehilangan pekerjaan

  • Aksis V : GAF 53

PENGANTAR PENULISAN STATUS

PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama, jenis kelamin, umur, agama*, pendidikan, pekerjaan, Bangsa/suku, Alamat, No. RM, Tanggal periksa/masuk RS

II. ALLOANAMNESIS

Identitas pemberi alloanamsesis dan waktu alloanamnesis

II.1. Sebab dibawa ke RS

pernyataan pasien: kata-kata sendiri mengapa datang/dibawa, pernyataan orang yang mendampingi pasien) (versi lain : pernyataan orang yg mendampingi pasien)

II.2. Riwayat Perjalan Penyakit / Sekarang

Uraian kronologis ttg. latar belakang dan perkembangan dari gejala-gejala

yg disusun secara berurutan hingga memuncak dan pasien meminta pertolongan; suasana kehidupan pasien pd saat timbulnya (onset); kepribadian ktk sehat; bagaimana pengaruh penyakit thd aktivitas hidupnya dan hub. personalnya(perubahan-perubahan pada kepribadiannya; minat,afek(mood)sikap thd orang lain, cara berpakaian, kebiasaan, taraf ketegangan, irritabilitas, aktivitas, perhatian, konsentrasi; daya ingat, pembicaraan, gejala psikofisiologik) perincian dan sifat dari taraf disfungsi(hendaya), lokasi intensitas, fluktuasi disfungsinya; hubungan

antara gejala psikis dan fisik, sejauh mana penyakit itu berguna sebagai

tujuan(keuntungan tambahan) bagi pasien apabila ia menghadapi stress, apakah anxietasnya bersifat umum dan tidak spesifik, ataukah secara spesifik berhubungan dengan situasi, aktivitas atau objek tertentu;

bagaimana cara anxietasnya diatasi, penghindaran diri dari situasi yang

ditakuti, penggunaan obat-obatan atau aktivitas lain untuk mengalihkan dari hal-hal yang mengganggunya.

II.3. Anamnesis Sistem

Keluhan fisik dan dampak terhadap fungsi sosial dan kemandirian

II.4. Grafik Perjalanan Penyakit

II.3. Anamnesis Sistem Keluhan fisik dan dampak terhadap fungsi sosial dan kemandirian II.4. Grafik Perjalanan Penyakit
 

Simptom

Penurunan

kondisi fisik

 
 

Fungsi

Peran

12 Okt ‘09 26 Okt ‘09 11 Nov ‘09 11 Des ‘09 13 Jan ‘10 30
12 Okt ‘09
26 Okt ‘09
11 Nov ‘09
11 Des ‘09
13 Jan ‘10
30 Okt ‘09
Insomnia
Anoreksi
Afek terbatas
Insomnia
Keringat dingin
Insomsia
Insomnia
Mood sedih
Cemas pd penyk.
Sedih, cemas,
takut
W. nihilistik
Anhedonia
Insomnia
Restless(meremas2
Afek depresi
Ide mati
W. nihilistik
jari tangannya
Histeria
Mood sedih
Anoreksia
W. nihilistik
w. nihilistik
Lab : HIV(+)
Bicara terbata-bata
Disarankan VCT

II.5. Hal-hal yang mendahului penyakit dan RPD

II.5.1 Hal-hal yang mendahului penyakit

II.5.1.1 Faktor organik

II.5.1.2 Faktor Psikososial (Stressor psikososial) II.5.1.3 Faktor Predisposisi

II.5.1.4 Faktor Presipitasi

II.5.2 Riwayat Penyakit Dahulu

II.5.2.1 Riwayat penyakit serupa sebelumnya

II.5.2.2 Riwayat penyakit berat/opname

II.6. Riwayat Keluarga

II.6.1 Pola asuh keluarga

II.6.2 Riwayat penyakit Keluarga

II.6.3 Pohon Keluarga

Usia ? tahun
Usia ? tahun

Keterangan gambar :

II.6. Riwayat Keluarga II.6.1 Pola asuh keluarga II.6.2 Riwayat penyakit Keluarga II.6.3 Pohon Keluarga Usia ?

= ggn. Jiwa

II.6. Riwayat Keluarga II.6.1 Pola asuh keluarga II.6.2 Riwayat penyakit Keluarga II.6.3 Pohon Keluarga Usia ?

= Perempuan

  • = Laki-laki

  • = meninggal

II.7. Riwayat Pribadi

II.7.1 Riwayat Kelahiran

(Keadaan waktu dikandung dan kelahiran; Lama kehamilan; Spontanitas dan normalitas kelahiran; Trauma waktu lahir; Apakah pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan?; Cacat bawaan;

Fisik dan emosional ibu saat hamil. Ibu konsumsi

alkohol/obat saat hamil)

II.7.2 Latar Belakang Perkembagan Mental

1. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

  • 2. Masa Kanak Pertengahan (3-11tahun)

  • 3. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja)

  • 4. Masa Dewasa

II.8. Tingkat kepercayaan Alloanamnesis

Dapat dipercaya

Kurang dapat dipercaya

Sangat diragukan kebenarannya

II.9. Kesimpulan Alloanamnesis

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1. Status Praesens

III.1.1. Status Internus III.1.2. Status Neurologis III.1.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

III.2. Status Psikiatri (Tanggal pemeriksaan : ?)

III.2.1. Kesan Umum:

  • 1. Penampilan

  • 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

  • 3. Pembicaraan

  • 4. Sikap terhaddap pemeriksa

III.2.2 Kesadaran

III.2.3. Mood dan Afek

1.

Mood

2.

Afek

III.2.4. Proses Pikir

  • 1. Bentuk pikir

  • 2. Isi Pikir

  • 3. Progres pikir

III.2.5. Fungsi Intelektual (Kognitif)

  • 1. Daya konsentrasi

  • 2. Orientasi

  • 3. Daya Ingat (Memori)

  • 4. Pikiran Abstrak

III.2.6. Gangguan Persepsi

Halusinasi? Ilusi? Depersonalisasi?

III.2.7. Pengendalian Impuls

Apakah pasien dapat mengendalikan impuls marah, agresi, seksual, berahi dan cinta, keinginan memiliki, berjudi, main api dan lain

sebagainya

III.2.8. Daya Nilai

  • 1. Daya Nilai sosial

  • 2. Ujin Daya Nilai

III.2.9. Hubungan Jiwa III.2.10. Perhatian

  • 1. Sulit ditarik

  • 2. Mudah ditarik sulit dicantum

  • 3. Mudah ditarik sulit dicantum

III.2.11. Tilikan (insight)

Derajat 1 6

III.2.12 Gejala dan tanda lain

III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi

III.3.1. Kepribadian III.3.2. IQ

III.3.3. Lain-lain

III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi

IV. RANGKUMAN DATA

IV.1. Tanda-tanda IV.2. Gejala

IV.3. Kumpulan gejala (Sindrom)

IV. FORMULA DIAGNOSTIK

Diagnosis 1 :

Diagnosis 2 :

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

Aksis II :

Aksis III :

Aksis IV :

Aksis V :

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

VI.1. Terapi Organobbiologik

1. Psikofarmaka 2. Terapi Fisik

VI.2. Psikoedukasi/ Psikoterapi

VI.3. Terapi Sosiokultural

1. Terapi Rehabilitatif

2. Terapi Spiritual

3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga

VII. PROGNOSIS

VII.1. Faktor Premorbid

VI.2. Faktor Morbid

VI.3. Kesimpulan prognosis

VIII. RENCANA FOLLOW UP