INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah

: _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(SSN/M)
: _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah

: _______________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah

: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi
di sekolah/madrasah saudara).
No.
1

Komponen muatan KTSP

Mata Pelajaran:
1) ________________________ 6)

_________________________

2) ________________________ 7)

_________________________

3) ________________________ 8)

_________________________

4) ________________________ 9)

_________________________

5) ________________________ 10) _________________________

2

Mata pelajaran muatan lokal:

1) ___________________________
2) ___________________________

Kegiatan pengembangan diri:

1) ___________________________
2) ___________________________
3) ___________________________
4) ___________________________

Pengaturan beban belajar *

Ketuntasan belajar:**
1) _____________ KKM=_______ 6)

________________ KKM=____

2) _____________ KKM=_______ 7)

________________ KKM=____

3) _____________ KKM=_______ 8)

________________ KKM=____

4) _____________ KKM=_______ 9)

________________ KKM=____

5) _____________ KKM=_______ 10) ________________ KKM=____

hal. 1/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

No.
6

Komponen muatan KTSP

Kriteria Kenaikan kelas:
1) ____________________________
2) ____________________________
3) ____________________________
4) ____________________________
Kriteria Kelulusan:
1) ____________________________
2) ____________________________
3) ____________________________
4) ____________________________

Pendidikan kecakapan hidup:

1) ____________________________
2) ____________________________

Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam

bentuk:..............................................................................................

Keterangan

* Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran

** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
*** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang

relevan dengan pengembangan kurikulum).
Ketersediaan*
No.

Komponen
Ada

Berita acara rapat

Tanda tangan

Guru

Ketua komite sekolah/madrasah atau

penyelenggara lembaga pendidikan

Tokoh masyarakat

Tidak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau tidak.

hal. 2/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

3. Daftar nama dokumen tertulis pengembangan kurikulum.

No.
1
2
3
4
5
6
7

Nama Dokumen

4. Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah.

No.
1
2
3
4
5

Dokumen

Ketersediaan*
Ada
Tidak

Daftar hadir tim pengembang

Daftar hadir Narasumber
Draf KTSP
Dokumen Final KTSP
Dokumen Pemantapan dan penilaian KTSP

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau tidak.

5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan.

No.
1
2
3
4
5
6

Prinsip pelaksanaan kurikulum

6. Mata pelajaran muatan lokal:

a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) _____________________________________________________

Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan

kurikulum berbasis pendidikan karakter:

hal. 3/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

No.
1
2
3
4
5
6
7

Pihak yang terlibat

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis

pendidikan karakter.
Ketersediaan*
No.

Dokumen
Ada

1
2
3

Tidak

Daftar hadir tim pengembang

Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran
muatan lokal
Dokumen kurikulum/silabus mata
pelajaran berbasis pendidikan karakter

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau
tidak.
7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang
dimiliki sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No.

Jenis Kegiatan Konseling

Ada*

Konseling belajar

Konseling pribadi

Konseling sosial

Konseling karir

Tidak*

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau
tidak.
8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan
ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
No.
1
2
3
4
5
6

Jenis Kegiatan
ekstrakurikuler

No.

Jenis Kegiatan ekstrakurikuler

7
8
9
10
11
12

hal. 4/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

9. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

No.

Mata pelajaran

Kesesuaian dengan SK, KD,

dan indikator-indikatornya*
Sesuai
Tidak Sesuai

1
2
3
4
5
6
7
8

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau
tidak.

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No.
1
2
3
4
5

Pembelajaran
1 jam tatap muka kelas 1 s.d. 3
1 jam tatap muka kelas 4 s.d. 6
Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 s.d. 3
Jumlah jam pembelajaran per minggu Kelas 4 s.d. 6
Jumlah minggu efektif per tahun

Jumlah
Menit
Menit
Jam
Jam
Minggu

11.Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur

No.

Guru

Tugas terstruktur dan

kegiatan mandiri tidak
terstruktur *
ada
Tidak ada

1
2
3
4
5
6
7
8

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau
tidak.

12. ...........................

hal. 5/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

13.Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan

kegiatan pengembangan silabus).
Ketersediaan Dokumen*

No.

Langkah pengembangan silabus

Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi

dasar (pemetaan)
Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran
Mengembangkan kegiatan pembelajaran
Merumuskan indikator pencapaian
kompetensi
Menentukan jenis penilaian
Menentukan alokasi waktu
Menentukan sumber belajar

2
3
4
5
6
7

ada

tidak

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau
tidak.
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata
pelajaran.
No.

Mata pelajaran

II

Kelas*
III
IV

VI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban

15. ......................
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75,00
persen atau lebih.
No.

Mata pelajaran

II

KKM Kelas*
III
IV

V
VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau tidak.

hal. 6/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No.
1
2
3

Unsur penentu KKM

Karakteristik siswa
Karakteristik mata pelajaran
Kondisi sekolah/madrasah

Diperhatikan

Tidak diperhatikan

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Diperhatikan dan

Tidak diperhatikan

18. Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah.

No.
1
2
3
4

Komponen

Ketersediaan (*)
Ada
Tidak

Jadwal awal tahun pelajaran

Minggu efektif
Pembelajaran efektif
Hari libur

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban ada atau
tidak.

hal. 7/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

II. STANDAR PROSES

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan
karakter.
No.

Mata pelajaran

II

Kelas*
III
IV

VI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom kelas.

20.

Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP.

No.

Mata pelajaran

II

Kelas*
III
IV

VI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom kelas.

hal. 8/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

21. Persyaratan proses pembelajaran.

No.
1
2
3
4

Persyaratan proses pembelajaran

Jumlah siswa tiap kelas = .............siswa
Jumlah jam beban mengajar guru = .............jam/minggu
Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........
Pengelolaan kelas yang dilakukan:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan.

No.
1
2
3
4
5

Langkah-langkah pembelajaran

23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:

Kelas

Pendekatan
Tematik

Mata pelajaran

Lain-Lain

I
II
III
IV
V
VI
VII

25. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama guru yg dipantau

Tahap yang dilakukan

hal. 9/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

26. Supervisi proses pembelajaran.

No.

Tgl.
supervisi

Nama guru yg
disupervisi

Cara yang
dilakukan

Tindak lanjut

1
2
3
4
5
6
7
8
9

27. Evaluasi proses pembelajaran.

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tgl. evaluasi

Nama guru yg dievaluasi

Aspek yang dievaluasi

28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No.
1
2
3
4

Tgl. Pelaporan

Pihak yang mendapat laporan

Keterangan

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No.
1
2
3
4

Hasil pengawasan

Bentuk tindak lanjut

hal. 10/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

30.Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau
individual dalam bentuk pemecahan masalah dan dokumen tugas terstruktur
secara kelompok atau individual
Jumlah Ketersediaan RPP
No

Mata Pelajaran

Kls
I

Kls
II

Kls
III

Kls
IV

Kls
V

Kls
VI

Ketersediaan Dokumen tugas

siswa*
Kls Kls Kls Kls Kls Kls
I
II
III
IV
V
VI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban

31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa
keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.
No.

Jumlah siswa yang

mengikuti

Jenis kegiatan

1
2
3
4

32. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis

gejala alam dan sosial.

No.

Mata pelajaran

II

Jumlah RPP
III
IV

VI

1
2
3
4

hal. 11/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

5
6
7
8
9
10
11
12

33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No.

Jenis Fasilitas

Ketersediaan*
Ada
Tidak

Jumlah siswa yang

terlibat

1
Bahan ajar
2
Buku teks
3
Perpustakaan
4
Laboratorium
5
Internet
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan

34. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis.

No.

Mata pelajaran

II

Jumlah RPP
III
IV

VI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

35. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan
kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan.
No.

Mata pelajaran

II

Jumlah RPP
III
IV

VI

1
2
3
4
5
6

hal. 12/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

7
8
9
10
11
12

36. Kegiatan seni budaya.

No.

Jumlah siswa yang

mengikuti

Jenis Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8

37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam
ingkungannya.
No.

Jenis Kegiatan

Waktu
pelaksanaan

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap
bangsa, negara, dan tanah air Indonesia.
No.

Jenis kegiatan

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4

hal. 13/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat,
bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang.
No.

Jenis kegiatan

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6

40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama

yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak.
No.

Jenis kegiatan

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman

agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar.
No.

Jenis kegiatan

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6

42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok,

Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan
teman sebaya.
No.

Jenis kegiatan

Jumlah siswa yang

mengikuti

1
2
3
4
5
6

hal. 14/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

43. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (problem
solving/problem based learning).
No.

Mata pelajaran

Jumlah RPP
III
IV

II

VI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan
maupun tulisan.
No.

Jumlah siswa yang

mengikuti

Jenis kegiatan

1
2
3
4

45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak,

berbicara, membaca, menulis, dan berhitung.
Ketersediaan dokumen*
No.

Nama kegiatan

Ada

Jumlah siswa yang

mengikuti

Tidak

1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen

46. Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah

No.
1

Uraian

Tahun
20....

20....

20....

20....

Rata-rata hasil ujian nasional

sekolah/madrasah

hal. 15/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: .......... orang.
Kualifikasi:
No

Tingkat pendidikan

Jumlah dan status guru

GT* /PNS
GTT** /Guru bantu
L
P
L
P

Jumlah

1
2
3
4
5
6
7

S3/S2
S1
D4
D3/Sarjana muda
D2
D1
SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: *
GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)

48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan
mata pelajaran yang diajarkan.

No.

1
2
3

Guru mata
pelajaran

Jumlah guru dengan latar

Jumlah guru dengan latar
belakang pendidikan sesuai
belakang pendidikan yang
dengan mata pelajaran yang
tidak sesuai dengan mata
Jumlah
diajarkan
pelajaran yang diajarkan
D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3
Sarmud
Sarmud

Pendidikan
Agama
Pendidikan
Jasmani
kesenian

49. Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Guru kelas/guru
mata pelajaran

Jumlah
guru

Jumlah guru yang

menyusun RPP sesuai
prinsip pembelajaran

Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
Pendidikan Agama
Pendidikan Jasmani
Kesenian
Muatan lokal

hal. 16/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

50. Jumlah

guru

yang

memiliki

kompetensi

kepribadian

sebagai

agen

pembelajaran.

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Guru
kelas/guru
mata
pelajaran
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
Pendidikan
Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian

Jumlah guru yang

memiliki
kompetensi
kepribadian

Jumlah guru

51. Pelaksanaan Rapat

Jenis Rapat

No
1

Guru dengan guru

Guru
dengan
Kepala
Sekolah/Madrasah
Sekolah/madrasah dengan
komite sekolah/madrasah
Sekolah/madrasah dengan
orang tua/wali
Guru dengan pengawas

3
4
5

Tangg
al
Rapat

Jumlah
undangan

Jumlah
yang
hadir

Notulen*
Ada
Tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

52. Rekapitulasi kehadiran guru 2 tahun terakhir.

No

Semester

Gasal

Genap

Gasal

Genap

Tahun Pelajaran

% Kehadiran

hal. 17/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

53 s.d. 55. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No.

Kepala sekolah/madrasah

Keadaan*
S2

S1

S1

D4

Kualifikasi akademik

Berstatus sebagai guru

Ya

Tidak

Memiliki sertifikat pendidik

Ya

Tidak

Memiliki SK kepala
sekolah/madrasah

Ya

Tidak

Pengalaman mengajar

5 th

3-4 th

2-3 th

2 th

56. .................

57. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah.

No.

Jenis Kemajuan

Jumlah siswa
pendaftar

Rencana kerja dan

anggaran
sekolah/madrasah

Rata-rata Nilai
Ujian

Jumlah guru
tersertifikasi

Kurikulum

Sarana dan
prasarana

Keuangan

Dukungan
masyarakat

Tahun

58. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.

No.

Jenis usaha yang dimiliki

Koperasi siswa

Peternakan/perikanan

Perkebunan/pertanian

Kantin sekolah/madrasah

Ada

Tidak ada

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak ada

hal. 18/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

59. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain

No.

Pihak yang bekerjasama dengan sekolah/madrasah

1
2
3
4

60. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala

sekolah/madrasah
No

Mata
Pelajaran

Jumlah
guru

Jumlah guru yang telah disupervisi

dan dimonitor oleh kepala
sekolah/madrasah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

61 s.d. 62. Jumlah tenaga administrasi: ..................orang

No
1
2
3
4
5

Tingkat pendidikan

Jumlah

S1
Diploma
SMA/sederajad
SMP
SD
Jumlah

hal. 19/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

63 s.d. 64. Jumlah tenaga Perpusatakaan:..................orang

No
1
2
3
4
5

Tingkat pendidikan

Jumlah

S1
Diploma
SMA/sederajat
SMP
SD
Jumlah

65. Jumlah tenaga layanan khusus: ..................orang

No

Jenis tenaga layanan khusus

Penjaga sekolah/madrasah

Tukang kebun

Tenaga kebersihan

Pengemudi

Pesuruh

Jumlah

Jumlah

hal. 20/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

66. Luas lahan sekolah/madrasah: .......................m2
67 s.d. 68. -69.Bukti status dan ijin pemanfaatan

Uraian

No

Ketersediaan*
Ada

Tidak

1
Status hak atas tanah
2
Ijin Pemanfaatan atas tanah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau
Tidak

70. Luas lantai sekolah/madrasah: .......................m2

71. --72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan
No.
1

2
3
4

Ketersediaan*
ada
tidak

Jenis Sanitasi
Sanitasi di dalam dan di luar
bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih
Saluran air kotor dan/atau air
limbah
Tempat sampah
Saluran air hujan

Keterangan:

* Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi

73. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan

No

Uraian

Ketersediaan*
Ada

1
2

Tidak

Jendela yang memadai di

tiap-tiap ruangan
Lampu pencahaan yang
memadai di tiap-tiap ruangan

Keterangan:

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau

Tidak

74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah: ................watt

75. Bukti kepemilikan
No
1
2

Uraian

Ketersediaan*
Ada

Tidak

IMB
Ijin Pemanfaatan bangunan

Keterangan:

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau

Tidak

hal. 21/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

76. Bukti Pemeliharaan

No

Jenis pemeliharaan

Ketersediaan

Ada
tidak
Laporan
keuangan
pemeliharaan ringan
2
Laporan
keuangan
pemeliharaan berat
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau
Tidak
1

77. .Prasarana yang dimiliki.

No.

Jenis prasarana

Ruang kelas

Ruang perpustakaan

Laboratorium IPA**)

Ruang pimpinan

Ruang guru

Tempat beribadah

Ruang UKS

Jamban

Gudang

10

Ruang sirkulasi

11

Tempat bermain/berolahraga

Keterangan:

Ketersediaan*
Ada
Tidak

Kondisi*
Baik
Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau

Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis prasarana yang dimiliki
Sekolah/madrasah
** Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruangan khusus.
Laboratorium yang dimaksud dapat berupa seperangkat alat praktik
IPA yang dapat disimpan di almari, dan digunakan untuk praktik
pembelajaran IPA.

78. Luas ruang kelas adalah: ........ m2

Sarana ruang kelas.
No.
1
2
3
4
5
6
7

Jenis sarana

Rasio

Kondisi*
Baik
Rusak

Kursi siswa
Meja siswa
Kursi guru
Meja guru
Lemari
Rak hasil karya siswa
Papan pajang

hal. 22/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

8
9
10
11
12
13
14

Alat peraga
Papan tulis
Tempat sampah
Tempat cuci tangan
Jam dinding
Kotak kontak/Soket listrk
Gambar Presiden, Wakil Presiden dan
Garuda

Keterangan:

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik

atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas

79. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku dan perabot

sebagai berikut:
No.
1
2
3
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
1
2
3

Jenis

Jumlah

Kondisi (*)
Baik
Rusak

Buku
Buku siswa/pelajaran (semua mata
pelajaran)
Buku panduan guru
Buku pengayaan
Buku referensi (misalnya kamus,
ensiklopedia, dsb).
Perabot
Rak buku
Rak majalah
Meja baca
Kursi baca
Kursi kerja
Meja kerja/sirkulasi
Lemari catalog
Papan pengumuman
Meja multimedia
Media Pendidikan
Peralatan multimedia
Perlengkapan lain
Buku inventaris
Tempat sampah
Kotak kontak
Total

Keterangan:

* Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

hal. 23/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

80. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan

Permendikbud.
No.

Buku Mata pelajaran

Kelas

Jumlah

Kondisi (*)
Baik
Rusak

1
2
3
4
5
Total

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban baik atau rusak
81. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendikbud dalam proses
pembelajaran.
No.

Mata pelajaran

Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut.

No.

Jenis

Rasio

Kondisi (*)
Baik

1
1.1
2
2.1

Perabot
Lemari
Peralatan Pendidikan
Model kerangka manusia

2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10

Model tubuh manusia

Globe
Model tata surya
Kaca pembesar
Cermin datar
Cermin cekung
Cermin cembung
Lensa datar
Lensa cekung

Rusak

1 buah/sekolah
1 buah/sekolah
1
1
1
6
6
6
6
6
6

buah/sekolah
buah/sekolah
buah/sekolah
buah/sekolah
buah/sekolah
buah/sekolah
buah/sekolah
buah/sekolah
buah/sekolah

hal. 24/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

No.

Jenis

Rasio

Kondisi (*)
Baik

2.11 Lensa cembung

6 buah/sekolah

2.12 Magnet batang

2.13 Poster IPA, terdiri dari:
a) metamorfosis,
b) hewan langka,
c) hewan
dilindungi,
d) tanaman khas
Indonesia,
e) contoh
ekosistem,
f) sistem-sistem
pernapasan
hewan

6 buah/sekolah
1 set/sekolah

Rusak

Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia

di laboratorium
83. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.
No.

Jenis

Kursi pimpinan

Meja pimpinan

Kursi dan meja tamu

Lemari

Papan statistik

Simbol kenegaraan

Tempat sampah

Mesin ketik/komputer

Filling kabinet

10

Brankas

11

Jam dinding

Keterangan:

Rasio

Kondisi*
Baik

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

hal. 25/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

84. Luas ruang guru adalah: ........... m2

Sarana ruang guru.
No.

Jenis

Kursi kerja

Meja kerja

Lemari

Papan statistik

Papan pengumuman

Tempat sampah

Tempat cuci tangan

Jam dinding

Penanda waktu

Keterangan:

Rasio

Kondisi*
Baik

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

85. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2

Sarana tempat beribadah.
No.

Jenis sarana

Lemari/rak

Perlengkapan ibadah

Jam dinding

Keterangan:

Jumlah

Kondisi*
Baik

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik

atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang
tempat beribadat

86. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2

Sarana ruang UKS/M.
No.

Jenis

Tempat tidur

Lemari

Meja

Kursi

Catatan kesehatan siswa

Rasio

Kondisi*
Baik

Rusak

hal. 26/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

No.

Jenis

Perlengkapan P3K

Tandu

Selimut

Tensimeter

10

Termometer badan

11

Timbangan badan

12

Pengukur tinggi badan

13

Tempat sampah

14

Tempat cuci tangan

15

Jam dinding

Keterangan:

Kondisi*

Rasio

Baik

Rusak

* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik

atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

87. Jumlah jamban ......... buah.

Sarana jamban.
No.

Jenis

Kloset jongkok

Tempat air

Gayung

Gantungan pakaian

Tempat sampah

Keterangan:

Rasio

Kondisi*
Baik

Rusak

Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik

atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban

88. Luas gudang adalah: .............m2

Sarana Gudang:
No.

Jenis

Lemari

Rak

Rasio

Kondisi*)
Baik

Rusak

Keterangan: * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban baik atau
rusak Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang.

hal. 27/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

89. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.

90. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2

Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
Jenis

No.
1

Tiang bendera

Bendera

Peralatan bola voli

Peralatan sepak bola

Peralatan senam

Peralatan atletik

Peralatan seni budaya

Peralatan keterampilan

Pengeras suara

10

Jumlah

Kondisi**
Baik

Rusak

Tape recorder

Keterangan:

* Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat
berolahraga.

hal. 28/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

VI. STANDAR PENGELOLAAN

91. Visi sekolah/madrasah:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
92. Misi sekolah/madrasah:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
93. Tujuan sekolah/madrasah.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

94.

a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun........

sampai tahun ........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........

hal. 29/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

c). Dokumen sosialisasi

Tahun

Uraian

Ada

Tidak

Undangan sosialisasi
Daftar hadir
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
Undangan sosialisasi
Daftar hadir

95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No.
Jenis dokumen pengelolaan pendidikan
Ada
Tidak
1
KTSP
2
Kalender pendidikan/akademik
3
Struktur organisasi sekolah/madrasah
4
Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5
Peraturan akademik
6
Tata tertib sekolah/madrasah
7
Kode etik sekolah/madrasah
8
Biaya operasi sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak

96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

hal. 30/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No.
1
2
3
4

Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
No.
1
2
3
4
5

Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran

KTSP
Kalender pendidikan
Program pembelajaran
Penilaian hasil belajar siswa
Peraturan akademik

Ada

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
1
2
3
4
5

Jenis program pendayagunaan

Dilakukan

Tidak
dilakukan

Pembagian tugas
Penentuan sistem penghargaan
Pengembangan profesi
Promosi dan penempatan
Mutasi

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau

Tidak dilakukan

hal. 31/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No.

Jenis program sarana dan prasarana

Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan
Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidikan

2
3
4
5

Dilakukan

Tidak
dilakukan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau

Tidak dilakukan
102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No.

Jenis program keuangan dan pembiayaan

Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah

dana yang dikelola
Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

3
4

Keterangan:

Dilakukan

Tidak
dilakukan

Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan

atau Tidak dilakukan

103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
104. Bentuk

keterlibatan

masyarakat

dalam

membangun

kemitraan

dengan

lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

hal. 32/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga

kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No.
1
2
3
4
5

Jenis dokumen program pengawasan

Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut

Ada

Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
106.

Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No.
1
2
3
4
5
6
7

Jenis kegiatan evaluasi diri

Tahun pembelajaran

Semester

107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No.
1
2
3
4
5

Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/

madrasah.
No.
1
2
3
4
5

Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi

hal. 33/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Pelaksanaan Tupoksi

Bidang*

*) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll.

109. ..................
110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan
dengan fasilitas dan petugas khusus.
No.

Komponen/Aspek

Sistem

Fasilitas

Petugas khusus

Ada

Tidak ada

hal. 34/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

VII. STANDAR PEMBIAYAAN (Catatan: Agar ditinjau ulang)

111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun
terakhir.

No.

Uraian

(dalam ribuan rupiah)

Tahun
20...
20...
20...

PENDAPATAN
1
Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah lainnya
2
Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (SPP)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya
3
Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
Sumber donasi lainnya
4
Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1
Langsung pada sekolah/madrasah
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
Daya dan jasa
Lainnya
2
Tidak langsung pada sekolah/madrasah
Investasi untuk program
sekolah/madrasah
Lainnya
3
Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN

hal. 35/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No.

Jenis kegiatan pengembangan

Jumlah yang
dianggarkan (Rp)

Jumlah yang
dibelanjakan (Rp)

1
2
3

113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Alokasi anggaran

Jumlah yang
dianggarkan
(Rp)

Jumlah yang
dibelanjakan
(Rp)

Gaji dan tunjangan guru

Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
Daya dan jasa
Kegiatan operasi tidak langsung
Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.

Nama

Jabatan*

Gol.**

Gaji pokok

Insentif

Tunjangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah total
Keterangan: *

Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

hal. 36/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

115. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Alokasi anggaran

Jumlah yang
dianggarkan
(Rp)

Jumlah yang
dibelanjakan
(Rp)

Gaji dan tunjangan guru

Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
Daya dan jasa
Kegiatan operasi tidak langsung
Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

116. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jenis biaya pengeluaran

Jumlah yang
dianggarkan (Rp)

Jumlah yang
dibelanjakan (Rp)

Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
Daya dan jasa
Kegiatan operasi tidak langsung

126. Biaya operasi sekolah/madrasah

No.
1
2
3
4
5
6
7

Jenis biaya

Jumlah (Rp)

kesejahteraan warga sekolah/madrasah

pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
sarana prasarana
pengembangan kurikulum dan kegiatan
pembelajaran
kegiatan ketatausahaan

hal. 37/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

127. Besar biaya per siswa

No.

Kelas

Besar pungutan per siswa

(Rp)*

1
Kelas I
2
Kelas II
3
Kelas III
4
Kelas IV
5
Kelas V
6
Kelas VI
Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya pendidikan.

128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

No.
Kelas
Besar biaya daftar ulang per siswa*
1
Kelas I
2
Kelas II
3
Kelas III
4
Kelas IV
5
Kelas V
6
Kelas VI
Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya daftar ulang.

129. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi:
pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa
maupun bentuk bantuan lainnya.

No.

Tahun

Jumlah siswa layak

menerima

Jumlah siswa penerima per kelas

I

II

III

IV

VI

1
2
3
4
Jumlah

130. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah.

No.

Jenis

Biaya ujian

Biaya praktikum

Biaya perpisahan

Biaya study tour

Satuan biaya

Jumlah

hal. 38/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal
melibatkan berbagai pihak.
No.
1
2
3

Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

132. ---

133.Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No.
1

Kepemilikan

200...

Tahun kepemilikan
20...
20...
20...

Pedoman pengelolaan keuangan.

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...

134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir.
No.
1

Dilaksanakan

20...

Tahun kepemilikan
20...
20...

Pembukuan biaya operasional.

Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20..., jika

dilaksanakan.
135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama
empat tahun terakhir.
No.
1

Dilaksanakan

20...

Tahun pembuatan
20...
20...
20...

Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20..., jika

dilaksanakan

hal. 39/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

VIII. STANDAR PENILAIAN

136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No.

Nama Guru

Mata pelajaran yang di

ajarkan

Cara sosialisasi yang

dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

137. Silabus mata pelajaran.

No.

Silabus mata pelajaran

Kesesuaian KD, Indikator, dan Teknik

penilaian*
Sangat
Tidak
Sesuai
sesuai
sesuai

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan kualitas silabus

138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No.

Nama guru

Mata pelajaran yang di

ajarkan

Instrumen dan pedoman

penilaian yang telah dibuat

1
2
3
4
5
6
7
8
9

hal. 40/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

139. Teknik penilaian.

No.

Nama Guru

Mata
pelajaran

Teknik penilaian yang digunakan*

Penga penugas
Porto
Tes
lainnya
matan
an
folio

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Teknik penilaian yang

digunakan
140. Pengolahan hasil penilaian.
No.

Nama guru

Kelas/mata
pelajaran

Bentuk dari bukti pengolahan hasil

penilaian

1
2
3
4
5
6
7
8
9

141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

No.

Nama guru

Mata
pelajaran

Jumlah hasil pekerjaan siswa yang

dikembalikan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

hal. 41/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

No.

Nama guru

Kelas/mata
pelajaran

Keterangan program remedial dan

pengayaan yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru
selesai).
No.
1
2

Kategori
Guru yang sudah mengkomunikasikan.
Guru yang belum mengkomunikasikan.
Jumlah

Jumlah

144. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang baru
selesai), dari guru di luar guru agama.
No.
1
2

Kategori
Guru yang sudah mengkomunikasikan
Guru yang belum mengkomunikasikan
Jumlah

Jumlah

145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai),
dari guru di luar guru kewarganegaraan.
No.
1
2

Kategori
Guru yang sudah mengkomunikasikan
Guru yang belum mengkomunikasikan
Jumlah

Jumlah

146. Rapat koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kanaikan kelas.
No.

Pihak yang hadir

Kepala sekolah/madrasah

Guru kelas

Hadir*

Tidak*

Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV

hal. 42/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

No.

Pihak yang hadir

Hadir*

Tidak*

Kelas V
Kelas VI
3

Guru mata pelajaran

Pendidikan Agama
Pendidikan Jasmani
Kesenian

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom Hadir atau Tidak

147. Rapat penentuan kriteria kenaikan kelas.
No.

Pihak yang hadir

Kepala
sekolah/madrasah

Guru kelas

Hadir*

Tidak*

Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
3

Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom Hadir atau Tidak

148. Rapat penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok
mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan.
No.

Pihak yang hadir

Kepala
sekolah/madrasah

Guru kelas

Hadir*

Tidak*

Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI

hal. 43/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

No.
3

Pihak yang hadir

Hadir*

Tidak*

Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom Hadir atau Tidak

149. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia,
kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga,
dan kesehatan
No.

Pihak yang hadir

Kepala
sekolah/madrasah

Guru kelas

Hadir*

Tidak*

Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
3

Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom Hadir atau Tidak

150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa.
No.
1
2
3
4
5

Kegiatan pokok yang dilakukan

hal. 44/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M

151. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota.

Semester
Tahun

Tanggal
pelaksanaan
Ujian Akhir
Semester

Tanggal
pelaporan

Selisih hari

Gasal
Genap
Gasal
Genap
Gasal
Genap

152. Rapat penentuan kelulusan siswa.

No.

Pihak yang hadir

Kepala
sekolah/madrasah

Guru kelas

Hadir*

Tidak*

Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
3

Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom Hadir atau Tidak

153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan: ________________

154. Nilai minimal mata pelajaran: _________________

hal. 45/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No.
1

Tgl. pengumuman hasil UN

Tgl. penyerahan SKHUN

Selisih hari

156 Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No.

Tgl. blanko diterima

Tgl. penyerahan
Ijazah

Selisih hari

157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru

No.
1.
2.
3.
4.
5.

Hal-hal yang dipertimbangkan

hal. 46/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI 2014 BAN-S/M