PENGAJUAN TOPIK / JUDUL SKRIPSI

Nama

: Penaten O. M. K. Tokan

NIM

: 0808013586

Mengajukan usulan topik / judul skripsi untuk dipertimbangkan dengan materi sebagai
berikut :
Tema / Judul Skripsi
Kematian Perinatal Kehamilan Risiko Tinggi Berdasarkan Jumlah Kunjungan Antenatal dan
Jenis Penolong Persalinan di Wilayah Kerja Puskesmas Sagu Adonara Flores Timur Tahun
2010-2011
Calon Pembimbing Skripsi :
Pembimbing I

: dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

Pembimbing II

: dr. Sidarta Sagita

Kekurangan Beban Kredit : . Sks

Kupang,
Mengetahui
Penasehat Akademik

Mahasiswa Ybs.

Maria Agnes E. Dedy, Ssi,Apt

Penaten O. M. K. Tokan

NIP.198007122009122003

FORM KESEDIAAN MEMBIMBING SKRIPSI

(Pembimbing I)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP

: 19500922 197812 1 002

Instansi

: Fakultas Kedokteran UNDANA

Alamat Instansi

: Jl. Adisucipto Penfui

Telepon / HP

: 0811382909

Menyatakan bersedia untuk membimbing skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Nusa Cendana :
Nama

: Penaten O. M. K. Tokan

NIM

: 0808013586

Tema / Judul Skripsi

Kematian Perinatal Kehamilan Risiko Tinggi Berdasarkan Jumlah Kunjungan Antenatal dan
Jenis Penolong Persalinan di Wilayah Kerja Puskesmas Sagu Adonara Flores Timur Tahun
2010-2011
Kupang, .
Dosen Pembimbing I

dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP. 19500922 197812 1 002

FORM KESEDIAAN MEMBIMBING SKRIPSI

(Pembimbing II)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. Sidarta Sagita

NIP

Instansi

: Fakultas Kedokteran UNDANA

Alamat Instansi

: Jl. Adisucipto Penfui

Telepon / HP

: 081283344888

Menyatakan bersedia untuk membimbing skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Nusa Cendana :
Nama

: Penaten O. M. K. Tokan

NIM

: 0808013586

Tema / Judul Skripsi

Kematian Perinatal Kehamilan Risiko Tinggi Berdasarkan Jumlah Kunjungan Antenatal dan
Jenis Penolong Persalinan di Wilayah Kerja Puskesmas Sagu Adonara Flores Timur Tahun
2010-2011
Kupang, .
Dosen Pembimbing II

dr. Sidarta Sagita

FORM KESEDIAAN MENGUJI SKRIPSI

KETUA PENGUJI / PENGUJI I / PENGUJI II *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. Sidarta Sagita

NIP

Instansi

: Fakultas Kedokteran UNDANA

Alamat Instansi

: Jl. Adisucipto Penfui

Telepon / HP

: 081283344888

Menyatakan bersedia untuk menguji Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *) Skripsi
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
Nama

: Penaten O. M. K. Tokan

NIM

: 0808013586

Tema / Judul Skripsi

Kematian Perinatal Kehamilan Risiko Tinggi Berdasarkan Jumlah Kunjungan Antenatal dan
Jenis Penolong Persalinan di Wilayah Kerja Puskesmas Sagu Adonara Flores Timur Tahun
2010-2011
Kupang,
Penguji,

dr. Sidarta Sagita

*) Coret Yang Tidak Perlu

FORM KESEDIAAN MENGUJI SKRIPSI

KETUA PENGUJI / PENGUJI I / PENGUJI II *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP

: 19500922 197812 1 002

Instansi

: Fakultas Kedokteran UNDANA

Alamat Instansi

: Jl. Adisucipto Penfui

Telepon / HP

: 0811382909

Menyatakan bersedia untuk menguji Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *) Skripsi
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
Nama

: Penaten O. M. K. Tokan

NIM

: 0808013586

Tema / Judul Skripsi

Kematian Perinatal Kehamilan Risiko Tinggi Berdasarkan Jumlah Kunjungan Antenatal dan
Jenis Penolong Persalinan di Wilayah Kerja Puskesmas Sagu Adonara Flores Timur Tahun
2010-2011
Kupang,
Penguji,

dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP. 19500922 197812 1 002

*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR KONSULTASI
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama

: Penaten O. M. K. Tokan

NIM

: 0808013586

Pembimbing I

: dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

Pembimbing II

: dr. Sidarta Sagita

Judul

: Kematian Perinatal Kehamilan Risiko Tinggi Berdasarkan Jumlah

Kunjungan Antenatal dan

Jenis Penolong Persalinan di Wilayah

Kerja Puskesmas Sagu Adonara Flores Timur Tahun 2010-2011

NO

Tanggal

Materi Bimbingan

Saran / Rekomendasi

TTD
Pembimbing

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Bab 1-3 ( minimum 3 kali konsultasi untuk masing-masing pembimbing)

Kupang, ..
Pembimbing Skripsi

dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP. 19500922 197812 1 002
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR KONSULTASI
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama

: Penaten O. M. K. Tokan

NIM

: 0808013586

Pembimbing I

: dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

Pembimbing II

: dr. Sidarta Sagita

Judul

: Kematian Perinatal Kehamilan Risiko Tinggi Berdasarkan Jumlah

Kunjungan Antenatal dan

Jenis Penolong Persalinan di Wilayah

Kerja Puskesmas Sagu Adonara Flores Timur Tahun 2010-2011

NO

Tanggal

Materi Bimbingan

Saran / Rekomendasi

TTD
Pembimbing

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Bab 1-3 ( minimum 3 kali konsultasi untuk masing-masing pembimbing)

Kupang, ..
Pembimbing Skripsi

dr. Sidarta Sagita

*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR SARAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama

: Agustina D. Fernandez

NIM

: 0808013555

Judul

: Hubungan Antara Jumlah Kunjungan Antenatal Dan Jenis Penolong

Persalinan Dengan Kematian Perinatal Di Wilayah Kerja Puskesmas Haekto
Kabupaten TTU Januari 2011 Hingga Agustus 2012

NO

Saran / Masukan

TTD
Pembimbing/
Penguji

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Kupang, ..
Penguji,

dr.A.A.Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP. 19500922 197812 1 002
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR SARAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama

: Agustina D. Fernandez

NIM

: 0808013555

Judul

: Hubungan Antara Jumlah Kunjungan Antenatal Dan Jenis Penolong

Persalinan Dengan Kematian Perinatal Di Wilayah Kerja Puskesmas Haekto
Kabupaten TTU Januari 2011 Hingga Agustus 2012

NO

TTD
Pembimbing/
Penguji

Saran / Masukan

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Kupang, ..
Penguji,

dr. Iswaningsih
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR PENILAIAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama

: Agustina D. Fernandez

NIM

: 0808013555

Judul

: Hubungan Antara Jumlah Kunjungan Antenatal Dan Jenis Penolong

Persalinan Dengan Kematian Perinatal Di Wilayah Kerja Puskesmas Haekto
Kabupaten TTU Januari 2011 Hingga Agustus 2012

NO

Kriteria Penilaian

Nilai

Bobot / Pembagi

Nilai x Bobot

Isi / Materi

0,3

x 0,3

Metodologi

0,2

x 0,2

Bahasa

0,2

x 0,2

Pertanggung Jawaban

0,2

x 0,3

NILAI AKHIR
Nilai

80 100 : Sangat Baik

70 79 : Baik
60 69 : Cukup

50 59 : Kurang
0 - 49 : Buruk / Gagal

Kupang,
Ket :
1. Isi Materi
2.
3.
4.

: sesuai dengan judul, tujuan / permasalahan

Penelitian,
Ide penelitian dari diri sendiri.
Metodologi
:Tepat Metodologi
Bahasa
:Pengguanaan bahasa sesuai EYD
Penulisan sesuai criteria teknik penulisan
Pertanggung jawaban:Kemampuan menjawab pertanyaan
Kemampuan logika berpikir

*) Coret Yang Tidak Perlu

Penguji,

dr.A.A.Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP. 19500922 197812 1 002

LEMBAR PENILAIAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama

: Agustina D. Fernandez

NIM

: 0808013555

Judul

: Hubungan Antara Jumlah Kunjungan Antenatal Dan Jenis Penolong

Persalinan Dengan Kematian Perinatal Di Wilayah Kerja Puskesmas
Haekto Kabupaten TTU Januari 2011 Hingga Agustus 2012

NO

Kriteria Penilaian

Nilai

Bobot / Pembagi

Nilai x Bobot

Isi / Materi

0,3

x 0,3

Metodologi

0,2

x 0,2

Bahasa

0,2

x 0,2

Pertanggung Jawaban

0,2

x 0,3

NILAI AKHIR
Nilai

80 100 : Sangat Baik

70 79 : Baik
60 69 : Cukup

50 59 : Kurang
0 - 49 : Buruk / Gagal

Kupang,
Ket :
5. Isi Materi
6.
7.
8.

: sesuai dengan judul, tujuan / permasalahan

Penelitian,
Ide penelitian dari diri sendiri.
Metodologi
:Tepat Metodologi
Bahasa
:Pengguanaan bahasa sesuai EYD
Penulisan sesuai criteria teknik penulisan
Pertanggung jawaban:Kemampuan menjawab pertanyaan
Kemampuan logika berpikir

*) Coret Yang Tidak Perlu

Penguji,

dr.Iswaningsih

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

Usulan Penelitian ini dengan judul: Gambaran Kematian Perinatal Kehamilan Risiko Tinggi
Berdasarkan Jumlah Kunjungan Antenatal dan Penolong Persalinan di Wilayah Kerja
Puskesmas Sagu Adonara Tahun 2010, telah di setujui untuk diajukan dalam ujian skripsi
penelitian mahasiswa atas nama: Penaten Ola Maria Krisiska Tokan NIM: 0808013586 pada
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Pada Tanggal 09 Desember 2011

Pembimbing I,

Pembimbing II,

dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP. 19500922 197812 1 002

dr. Sidarta Sagita

Mengetahui
Dekan,
Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana

dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP. 19500922 197812 1 002