Anda di halaman 1dari 12

FORMAT ASUHAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
I.

Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 56 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Desa Kantan

Status Perkawinan

: Cerai

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Banjarmasin

Tanggal Masuk RS

: 20-08-2016

Diagnosa Medis

: HT Urgency

Nomor Rekam Medik

: 04.XX.XX

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit kepala dan selalu mual
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Klien mengatakan bahwa ketika anaknya masuk RS, klien menunggui
anaknya di RS dan sering tidak tidur semalaman karna menunggui anaknya
yang sedang saki dan Ggara-gara tidak pernah tidur semalaman karna
menjagai anaknya, riwayat tekanan darah tinggi klien tiba-tiba kambuh dan
klien mengalami pusing dan sakit di bagian belakang kepala serta
mengalami mual dan akhirnya klien masuk RS juga dan di rawat satu kamar
dengan anaknya di ruang perawatan nuri.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat tekanan darah tinggi 16 tahun
yang lalu.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Full Set Vital Sign
TD
: 160/100 mmHg
Nadi
: 90 x/mnt (Irama : Reguler ; Pulse : ...)
Respirasi
: 24 x/mnt (Irama : Reguler; Kedalaman : .)
T
: 37,2 0C
Tingkat Kesadaran
: CM
GCS
: E: 4; V: 5; M: 6
2. Kulit
Kuli klien tampak bersih, dan keriput, turgor kulit <2 detik, saat dipalpasi
kulit klien tidak terba hangat, kulit lembab, dan tidak ada luka.
3. Kepala dan Leher
Distribusi rambut klien merata,rambut klien sebgian ada yang beruban, tidak
ada benjolan pada daerah kepala, tidak ditemukan adanya luka pada
kepala klien, tidak ditemukan vena jugularis dan tidak ada juga pembesaran
kelenjar tyroid.
4. Penglihatan dan Mata
Mata klien simetris, kinjungtiva tidak anemis, sclera berwarna merah pink,
fungsi penglihatan tidak terganggu, klien juga tidak mengggunakan alat
bantu untuk meliha, tidak ada tanda-tanda perdangan maupun perdarahan
pada mata klien, tidak ada tanda-tanda mata panda.
5. Penciuman dan Hidung
Lubang hidung klien nampak bersih, lubang hidung simetris, tidak ada polip
arau sumbatan yangpada klien, penciuman klien normal, tidak ada cuping
hidung.
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga klien simetris, fungsi pendengaran klien normal,pendengaran klien
baik, klien bisa mendengar dengan baik, tidak ditemukan tanda-tanda
kelaianan pada telinga dan pendengaran klien.
7. Mulut dan Gigi
Mulut klien bersih, mukosa bibir lembab, gigi klien sebgian ada yang sdh
hilang karna faktor usia.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Sirkulasi:

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi

: warna kulit coklat, tidak Nampak adanya jaringan parut


maupun luka.

Auskultasi

: bising usus terdengar 10x/menit

Palpasi

: tidak ditemukan adanya nyeri tekan, tidak ada asites.

Perkusi

: terdegar bunyi tmpani pada abdomen

10. Genetalia dan Reproduksi


Tidak ada kelainan pada alat reproduksi dan alat genealia.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
44444444
44444444
Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat bergerak dengan tahanan
3 : dapat melakukan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan ringan
5 : dapat menahan tahanan berat
D. Data Fokus
Inspeksi

: bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada normal


Perkusi : suara pernafasan sonor saat di perkusi dan
suara tympani diabdomen

Palpasi

: tidak ditemukan adanya nyeri tekan saat dilakukan palpasi


dan tidak ada asites

Auskultasi

: terdengar bunyi suara vesikuler , irama jantung regular,


dan terdapat bunyi s1 dan s2 tunggal

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
KIMIA ANALITIK
Nama Klien : Ny. S

Umur/Ruangan : 56 thn/Nuri 1 A 5

Jenis pemeriksaan lab


Lemak
Cholestrol Total
Triglerisida

Hasil
186 mg/dl
139*(+) mg/dl

Tanggal: 20/08/2016
Rujukan
200
130

DARAH LENGKAP
Nama Klien : Ny. S

Umur/Ruangan : 56 thn/Nuri 1 A 5

Jenis pemeriksaan lab


HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hemotokrit

Tanggal: 20/08/2016

Hasil

Rujukan

13,2 gr/dl
8590 / ul

11,5-15,5

Pemeriksaan Diagnostik

F. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

II.
No.

Analisa Data
DATA

ETIOLOGI

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

MASALAH
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
No.

DATA

ETIOLOGI

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

MASALAH
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

III.

Intervensi Keperawatan
No

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
IV.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Implementasi & Evaluasi Keperawatan


No Diagnosa

Hari / Tanggal

Implementasi Keperawatan

EVALUASI

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Paraf

..

..

..

No Diagnosa

Hari / Tanggal

Implementasi Keperawatan

EVALUASI

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Paraf

V.

Discarge Planning
S :

O :

A :

P :

Banjarmasin,

20.

..