Anda di halaman 1dari 1

Nama Sekolah :

1. Berapa murid di sekolah ini?


2. Apakah terdapat murid yang memiliki gangguan pertumbuhan? (YA/ TIDAK)
Jika ya, berapa orang? ...
Sebutkan namanya! ...
3. Apakah terdapat murid yang memiliki gangguan perkembangan? (YA/ TIDAK)
Jika ya, berapa orang? ...
Sebutkan namanya! ...
4. Apakah terdapat murid yang memiliki gangguan daya lihat? (YA/ TIDAK)
Jika ya, berapa orang? ...
Sebutkan namanya! ...
5. Apakah terdapat murid yang memiliki gangguan daya dengar? (YA/ TIDAK)
Jika ya, berapa orang? ...
Sebutkan namanya! ...
6. Apakah terdapat murid yang memiliki masalah mental emosional? (YA/ TIDAK)
Jika ya, berapa orang? ...
Sebutkan namanya! ...
7. Apakah sekolah pernah melakukan intervensi terhadap anak yang dicurigai atau telah
memiliki gangguan pertumbuhan, perkembangan, daya lihat, daya dengar, dan masalah
mental emosional? (PERNAH/ BELUM PERNAH)
8. Jika pernah, bagaimana intervensinya?

Penanggung Jawab Sekolah,

(..)