A.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. R

Usia

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kewengen, Ungaran timur

No RM

: 19518

Tanggal masuk RS

: 4 Maret 2016

Tangga pemeriksaan

: 4 Maret 2016

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
: muntah darah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Ungaran dengan keluhan muntah darah sejak 3 jam
SMRS, warna merah kehitaman, bercampur makanan. Muntah setengah gelas
belimbing sebanyak 3 kali. Mual (+), demam (-), batuk (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-). Pasien juga mengeluhkan BAB terakhir berwarna hitam, lembek, lendir
(-), darah (-). BAK tidak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa

:
: (+) 6 bulan SMRS dengan muntah darah.

Ditransfusi 21 kolf darah di Jakarta

Riwayat cuci darah
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat sakit kuning di keluarga : disangkal
Riwayat konsumsi alkohol
: disangkal
Riwayat konsumsi jamu-jamuan
: disangkal
Riwayat trauma
: disangkal
Riwayat kosumsi obat anti nyeri : (+)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi napas
Suhu

: tampak sakit berat

: E4V5M6 (compos mentis)
:
: 110/60 mmHg
: 120 x/menit, irama reguler
: 20 x/ menit
: 36,70C

Saturasi

: 98%

4. Kepala
5. Mata

: bentuk mesocephal, luka (-)

: mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), pupil isokor dengan diameter (2 mm/2 mm), reflek cahaya (+/+), oedem
palpebra (-/-)
6. Telinga
7. Hidung
8. Mulut

: tofus (-/-), serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah (-/-)
: nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-)
: bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral (-), luka pada

sudut bibir (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), oral trush (-)
9. Leher
: JVP R +2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
10. Thorax
: bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-), spider
naevi (-), atrofi muskulus pektoralis (-/-), ginekomastia (-/-), pembesaran kelenjar
getah bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-)
11. Jantung
Inspeksi
: Ictus kordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-)
12. Paru
Inspeksi
: Simetris kanan/kiri
Palpasi
: Fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor/sonor
Auskultasi
: SDV (+/+), ST (-/-)
13. Abdomen
Inspeksi
: Dinding perut sejajar dinding dada, supel, venektasi (-), caput
medusa (-), sikatrik (-), striae (-), darm steifung (-), darm contour (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi
: Timpani, pekak alih (-), tes undulasi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (+) epigastric, hepar dan lien sulit dievaluasi
14. Ekstremitas
Akral dingin
Edema
-

Pamar eritema (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Darah Rutin
Hb : 7,5
Hct : 23,8
AE : 2,9
AL : 6,2
AT : 70
2. GDS : 120

3. EKG : Sinus takikardia

E. Diagnosis
Hematemesis melena e.c susp gastritis erosif dd sirosis hepatis
F. Penatalaksanaan
1. Puasakan 6 jam
2. Infus RL loading 1 flabot lanjut 30 tpm
3. Injeksi asam tranexamat 500 mg/8 jam
4. Injeksi Vit K 1 ampul/24 jam
5. Injeksi Omeprazol 80 mg lanjut syringe pump kec 8 cc per jam
6. Injeksi Ondancentron 1 ampul/ 12 jam
7. Sucralfat 3xC1
8. Curcuma 3x1 tablet
9. Awasi TTV dan tanda perdarahan
10. Laboratorium di ruangan: Darah Rutin ulang besok pagi, SGOT, SGPT, Ur, Cr,
HbsAg, Na, K, Cl
11. Usul: USG abdomen
12. Disposisi: Sp.PD