SMK BENUT,

PONTIAN, JOHOR

PENDAFTARAN MASUK KE TINGKATAN 1, TAHUN2017

NAMA

: __________________________________________________________

TINGKATAN : ___________________________________________________________
[ Ditulis oleh Guru Tingkatan }
Lengkapkan Maklumat Pelajar di dalam ;
Bi
l.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Perkara
Surat Tawaran Kemasukan Tingkatan 1 [Salinan
fotostat disahkan ]
Salinan Sijil / Slip keputusan UPSR 2016
Salinan Sijil Berhenti Sekolah Tahun 6
Salinan Sijil Kelahiran / Surat Beranak
Salinan Kad Pengenalan Pelajar
Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa
4 keping gambar ditampalkan
Borang Maklumat Pelajar dilengkapkan
Borang maklumat ibu bapa / Penjaga pelajar
Akujanji / Ikrar pelajar
Buku Rekod Kesihatan Pelajar
Borang Sistem Maklumat Murid (SMM)
Slip penyata gaji /penyata pendapatan yang disahkan

Ada [ ]

Tiada
[X]

Lekatkan Surat Tawaran Kemasukan Tingkatan 1

yang disahkan ]

[ salinan fotostat

1
Lekatkan Salinan Slip Keputusan UPSR 2016

2
Lekatkan Salinan Sijil Berhenti Tahun 6

3
Lekatkan Salinan Sijil Kelahiran / Surat Beranak Murid

4
Lekatkan Salinan Kad Pengenalan Murid [ Hadapan dan Belakang ]

Hadapan

Belakang

5
Lekatkan Salinan Kad Pengenalan Ibu/Penjaga [ Hadapan dan
Belakang ]

Hadapan

Belakang

6
Lekatkan Salinan Kad Pengenalan Bapa [ Hadapan dan Belakang ]

Hadapan

Belakang

7
Lekatkan 4 keping gambar Murid

8
SMK BENUT
PONTIAN, JOHOR
Borang Maklumat Pelajar
Butiran
No. Pendaftaran
No. Sijil Kelahiran
No. Kad Pengenalan Baru
Nama [ huruf besar ]
Tarikh Lahir
Jantina
Umur

Maklumat
Kosongkan

Kecacatan
Bangsa
Bahasa Pertuturan
Agama
Bumiputera
Warganegara
Anak ke berapa

Ya / Tidak - nyatakan :

1.

2.

* Ya / Tidak - nyatakan :
............ daripada .............. orang adik
beradik

Alamat

Poskod
Bandar
Negeri
No. Telefon

Pencapaian UPSR

1.Ayah
2. Ibu
3. Rumah
4. Sendiri
Bahasa Melayu
Penulisan
Bahasa Melayu
Kefahaman
Matematik
Bahasa Inggeris
Sains
Bahasa Cina /Tamil
Kefahaman
Bahasa Cina
/TamilPenulisan
Keputusan

** Potong mana yang tidak berkenaan.

9
Borang Maklumat Bapa

Butiran
No. Kad Pengenalan Baru
No. Kad Pengenalan Lama
Nama [ Huruf Besar ]
Warganegara
Jenis Darah
Bangsa

Maklumat

Agama
Status Perkahwinan
Pekerjaan
Kategori
Pendapatan sebulan ***
Alamat Tempat Tinggal

Kerajaan / Badan berkanun / Swasta / sendiri

RM

No. Telefon rumah : / Tel.

Bimbit
Alamat Tempat Kerja

No. Telefon tempat kerja

Alamat e-mail
*
***

Potong mana yang tidak berkenaan .

Sertakan salinan slip gaji yang disahkan.

10
Borang Maklumat Ibu

Butiran
No. Kad Pengenalan Baru
No. Kad Pengenalan Lama
Nama [ Huruf Besar ]
Warganegara
Jenis Darah
Bangsa

Maklumat

Agama
Status Perkahwinan
Pekerjaan
Kategori
Pendapatan sebulan
***
Alamat Tempat Tinggal

Kerajaan / Badan berkanun / Swasta / sendiri

RM

No. Telefon rumah / Tel.

Bimbit
Alamat Tempat Kerja

No. Telefon tempat kerja

Alamat e-mail
*
***

Potong mana yang tidak berkenaan .

Sertakan salinan slip gaji yang disahkan.

11
Borang Maklumat Penjaga
[ Hanya diisi sekiranya pelajar tidak tinggal bersama ibu bapa ]

Butiran
No. Kad Pengenalan Baru
No. Kad Pengenalan Lama
Nama [ Huruf Besar ]
Warganegara
Jenis Darah
Bangsa

Maklumat

Agama
Status Perkahwinan
Pekerjaan
Kategori
Pendapatan sebulan ***
Alamat Tempat Tinggal

Kerajaan / Badan berkanun / Swasta / sendiri

RM

No. Telefon rumah / Tel. Bimbit

Alamat Tempat Kerja

No. Telefon tempat kerja

Alamat e-mail
*
***

Potong mana yang tidak berkenaan .

Sertakan salinan slip gaji yang disahkan.

12
SMK BENUT, PONTIAN, JOHOR
IKRAR PELAJAR2017

Saya
.....................................................................
..................................
[ nama pelajar dengan huruf besar ]
No. K/Pengenalan : ..........................................................
Beralamat
........
......................................
..............

.................................................................................................................................
..................................
dengan ini mengaku akan berikrar bahawasanya ;
1. Saya akan mematuhi semua peraturan sekolah, guru-guru dan pihak
berkuasa di SMK
Benut, Pontian, Johor.
2. Saya bersedia menerima sebarang tindakan / hukuman sekiranya saya
melanggar
peraturan sekolah atau sebarang tingkah laku yang bertentangan dengan
peraturan sekolah.
3. Saya akan berusaha menjaga nama baik dan mengharumkan nama
sekolah ini.
Saya yang benar,
Tandatangan

: ...............................................................

Nama

: ...............................................................

Tarikh

: ............................................................
PENGAKUAN BAPA / IBU / PENJAGA

Saya , .................................
bapa / ibu / penjaga
[ Nama bapa / ibu / penjaga dengan huruf besar ]
kepada pelajar bernama
........................................ dengan ini mengaku
dan berikrar bahawasanya saya akan memberi perhatian menentukan pelajar ini
mematuhi peraturan sekolah .
Saya yang benar ,
Tandatangan
:
................................
Nama
:
................................
Tarikh
:
....................................................................
13
Kepilkan :
Buku Rekod Kesihatan Pelajar .

14
Kepilkan Slip penyata gaji / Penyata pendapatan Ibu Bapa/ Penjaga
yang disahkan

15