Ao XXVI, Nmero 2
Abril 2004
En esta edicin:
Reunin del Grupo Especial de Expertos en Rubola y Sarampin........... 1
Hacia la eliminacin de la rubola y del sndrome de rubola congnita.... 4
La eliminacin del sarampin en Mxico .................................................... 4
La eliminacin de la rubola y el SRC en las Amricas es la interrupcin de la transmisin endmica del virus de la rubola
en todos los pases y no hay ningn caso de SRC adquirido de forma autctona.
de la rubola debe usarse en las El reestablecimiento de la transmisin endmica es una situacin en la que una cadena de transmisin contina sin
Amricas?
interrupcin durante un perodo de 12 meses o ms.
Las otras definiciones y clasificaciones deben ser equiparables con las del sarampin.
Qu definicin de eliminacin
potenciales de la iniciativa de la
rubola para el fortalecimiento
del sistema de salud?
La experiencia en la vacunacin masiva de millones de mujeres en edad frtil ha permitido el seguimiento de varios
miles de mujeres que fueron vacunadas sin saber que estaban embarazadas. El seguimiento de sus embarazos ha
dado resultados muy tranquilizadores. Aunque aproximadamente 3,6% de los lactantes nacidos de mujeres susceptibles
vacunadas al comienzo de su embarazo dieron positiva la prueba de los anticuerpos IgM, NINGUNO present anomalas
compatibles con el sndrome de la rubola congnita. Los estudios de aislamiento del virus todava continan.
Otros pases que lleven a cabo la vacunacin masiva de mujeres adultas deben realizar estudios anlogos.
Ayuda a fortalecer la vigilancia y los servicios para los recin nacidos (por ejemplo, exmenes de audicin y vigilancia
de malformaciones congnitas).
Pudiera mejorar los servicios y el seguimiento de los nios con malformaciones congnitas, tales como defectos de la
audicin y problemas de aprendizaje.
Establece la comunicacin entre los servicios de salud y los adultos, particularmente hombres, quienes no suelen estar
en contacto con estos servicios.
Aumenta la conciencia en los temas de salud de la mujer.
Ofrece la posibilidad de vincular los servicios de salud infantil con los de educacin de los nios.
Fortalece la infraestructura y la calidad de los servicios.
Genera ahorros en los costos para el sistema de salud.
Ayuda a establecer una estructura o mecanismo para introducir futuras vacunas para adultos (por ejemplo, contra el VIH
o el virus papiloma humano).
Dado que el programa cambiar La integracin plena de la vigilancia del sarampin y la rubola requiere la definicin de caso sospechoso de sarampin
a una vigilancia integrada
del sarampin y la rubola,
es necesario modificar las
definiciones actuales de los
casos? Si es as, cmo?
Qu criterios o indicadores
o rubola. Dado que los profesionales de la salud ms jvenes no estn familiarizados con el sarampin, se propone
la siguiente definicin de caso: afeccin febril exantemtica o cuando un profesional de la salud sospecha sarampin o
rubola.
Todos los casos sospechosos notificados debern ser reportados al sistema de notificacin del Programa Ampliado de
Inmunizacin, as como a los sistemas ordinarios de vigilancia de enfermedades.
Para fines de anlisis, la integracin se define como el disponer de sistemas de notificacin y vigilancia para el sarampin y
la rubola que no estn completamente separados. Salvo en los brotes epidmicos, todas las muestras sern examinadas
para detectar tanto el sarampin como la rubola.
Se deben crear indicadores para monitorear la calidad de la vigilancia combinada o integrada del sarampin y la rubola.
Muchos de los indicadores de sarampin pueden usarse tal cual, pero algunos requieren modificaciones.
Un indicador importante de la sensibilidad de la vigilancia es la tasa de notificacin de casos sospechosos. Sera til tener
un indicador mnimo de la sensibilidad equiparable a la tasa de parlisis flcida aguda (PFA) usada para la poliomielitis.
Los participantes pidieron que se examinaran las experiencias nacionales de modo que las propuestas para establecer
un valor de referencia pudieran analizarse en la reunin del Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por
Vacunacin, que se celebrar en noviembre de 2004 (la cifra de 1-5 por 100.000 est usndose en Mxico y el Reino
Unido). Tambin es necesario determinar el grupo de edad al que se aplicar el valor de referencia.
Uno de los indicadores de la especificidad de la vigilancia se relaciona con los resultados de los exmenes de
laboratorio.
Las definiciones de casos para la vigilancia del SRC son muy tiles. Recordemos que hay una diferencia entre la vigilancia
y el diagnstico. En el contexto de la eliminacin, es importante contar con una definicin sensitiva para notificar un caso
sospechoso de SRC e iniciar la investigacin correspondiente. La definicin actual de vigilancia parece ser apropiada: un
profesional de la salud de cualquier nivel del sistema sanitario debe sospechar la presencia del SRC en un lactante: 1)
si uno o varios de los siguientes resultados se detectan al nacer: cataratas congnitas, hepatoesplenomegalia, conducto
arterioso persistente, prpura o hipoacusia, y 2) si los exmenes de laboratorio confirman que la madre se infect con
rubola durante el embarazo Y, despus de una exploracin fsica minuciosa, por una u otra razn hay presuncin clnica
del SRC en el lactante. Para el diagnstico podra requerirse una definicin ms especfica. La confirmacin mediante
exmenes de laboratorio sigue siendo el criterio de referencia.
Con el fin de controlar las tendencias, la vigilancia del SRC debe fortalecerse en toda Amrica mediante la colaboracin
con el Sistema Informtico Perinatal Regional del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano y el
Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas.
El sistema actual de vigilancia centinela del SRC es apropiado para los pases que estn en las primeras etapas de
las actividades de eliminacin; sin embargo, a medida que el programa madure, probablemente la vigilancia deber
extenderse a los hospitales secundarios y a los centros terciarios. En las etapas finales, deber procurarse identificar e
investigar cada caso.
El resultado de la prueba para la deteccin de anticuerpos IgM en suero en los 5 das que siguen a la aparicin de la erupcin
puede ser negativo en las personas que estn infectadas por el virus de la rubola. Con fines de vigilancia para identificar
las cadenas de transmisin, esta prueba es adecuada en las primeras etapas de las actividades de eliminacin, pero dejar
de serlo conforme se alcance la eliminacin.
Hay otras pruebas o mtodos
En las etapas posteriores, puede ser necesario tomar otra muestra si el resultado de la prueba inicial de IgM (tomada en un
de obtencin de muestras que
plazo de 5 das despus de la aparicin de la erupcin) es negativo. Esto permitir realizar pruebas de deteccin de IgM e
deban incorporarse a la red de
IgG en sueros pareados.
laboratorios?
La determinacin de un caso sospechoso de rubola en las mujeres embarazadas requerir la toma de una segunda muestra
Para fines de eliminacin,
si el resultado obtenido en los 5 das posteriores a la aparicin de la erupcin es negativo para anticuerpos de IgM. Esto
cundo debe obtenerse una
permitir realizar pruebas de deteccin de IgM e IgG por en sueros pareados.
segunda muestra para medir las
IgM? Hay grupos especiales
La prueba de avidez puede ser un complemento til de la prueba de deteccin de IgM para determinar cundo ocurri la
cuyas muestras deban
infeccin. Sin embargo, es posible que no sea til en los casos de reinfeccin, que puede dar lugar a una respuesta de
someterse a prueba de manera
anticuerpos de IgM.
repetida y sistemtica?
En ciertas zonas de algunos pases, las mujeres embarazadas se someten a pruebas sistemticas para la deteccin tanto
Cul es el uso adecuado de
de anticuerpos de IgG como de IgM. A menos que exista sospecha de exposicin reciente a la rubola, no debe realizarse
la prueba de deteccin de IgM
la prueba de IgM debido a la posibilidad, baja pero real, de que el resultado sea un falso positivo o de la deteccin de
y de la prueba de avidez en el
anticuerpos de IgM circulantes continuamente positivos.
embarazo?
La OPS debe proseguir enrgicamente los estudios para evaluar la utilidad de otras estrategias para el diagnstico, entre
ellas la prueba RT-PCR (transcriptasa reversa - reaccin en cadena de la polimerasa) en lquidos bucales u otras muestras
farngeas. Al mismo tiempo, se requiere abordar las cuestiones prcticas relacionadas con la amplia difusin de la prueba
de PCR.
Qu definiciones de
En los pases donde la incidencia de la rubola es an elevada, se deben obtener muestras de diversos medios, de modo
que sean suficientes para determinar la distribucin de las cepas circulantes del virus.
Es necesario que en cada pas se asigne a una o varias personas la responsabilidad de obtener muestras para aislar el
virus de la rubola; esta persona podra ser la persona ya encargada de aislar el virus del sarampin.
Conforme se alcance el objetivo de la eliminacin, se debe intentar aislar el virus de la rubola en todos los casos espordicos
y en todas las cadenas de transmisin, tanto con fines de diagnstico como para determinar el origen del virus.
Los virus que se obtengan como resultado de lo anterior deben caracterizarse para posibilitar el uso adecuado de la
epidemiologa molecular.
La utilizacin, por ejemplo, de la prueba de RT-PCR para analizar lquido bucal (u otras muestras farngeas) podra obviar
la necesidad de aislar el virus con finalidades de diagnstico.
La eliminacin del sarampin en las Amricas es la interrupcin de la transmisin endmica del virus del sarampin en todos
los pases.
El reestablecimiento de la transmisin endmica es una situacin en la que una cadena de transmisin contina sin interrupcin
durante un perodo de 12 o ms meses.
Los casos importados son los casos expuestos fuera del continente americano durante los 7 a 21 das previos a la aparicin
de la erupcin, con base en datos epidemiolgicos o virolgicos.
Los casos relacionados con las importaciones de sarampin son infecciones adquiridas localmente que ocurren como parte
de una cadena de transmisin originada por un caso importado, con base en datos epidemiolgicos o virolgicos.
Los casos de sarampin del origen desconocido son casos cuyo origen no logr determinarse luego de una investigacin
minuciosa.
Son adecuados los indicadores Con base en la experiencia obtenida en los pases, debe establecerse un indicador del nmero de casos de exantema
de vigilancia que la OPS ha
propuesto?
investigados.
Los indicadores usados actualmente han resultado tiles.
Qu criterios de vigilancia
Se necesitar una gama de indicadores, incluidos el nivel de inmunidad en la poblacin, la idoneidad de la vigilancia y de
la investigacin, la capacidad y el desempeo de los laboratorios.
Adems de los criterios referentes a la duracin de la interrupcin de la transmisin y a otros factores mencionados
anteriormente, se necesitarn criterios operativos para evaluar el desempeo del programa (por ejemplo, revisin de los
registros clnicos).
El impacto del programa contra la rubola en los servicios de vacunacin de rutina y en el fortalecimiento de los servicios
de salud.
Las consecuencias epidemiolgicas y econmicas de vacunar a los hombres adultos como parte de los programas contra
la rubola.
Documentar la carga de la rubola y el SRC en trminos de salud y econmicos en las Amricas, as como los costos y los
beneficios de la eliminacin de la rubola.
Cules deben ser los temas
prioritarios de investigacin para Evaluar la repercusin de la rubola y de su eliminacin en otros sectores adems del sanitario, por ejemplo, el educativo.
la eliminacin de la rubola y el Evaluar las pruebas de laboratorio (RT-PCR y avidez), las muestras clnicas alternativas (por ejemplo, lquido bucal y manchas
sarampin?
de sangre secas) y los algoritmos de las pruebas en los pases miembros de la OPS.
Examinar la experiencia del pas con indicadores y estrategias de vigilancia.
Evaluar los distintos enfoques para la vigilancia del SRC.
Evaluar la Semana de Vacunacin en las Amricas.
Revisar la vigilancia de eventos supuestamente atribuibles a la vacunacin o la inmunizacin (ESAVI), as como las prcticas
de vacunacin segura de la OPS.
3
De conformidad con las provisiones del Plan de Accin para la Eliminacin del Sarampin en las Amricas, adoptado por el 38.o Consejo Directivo de la OPS en
septiembre de 1995 y con las recomendaciones del Grupo Consultivo Tcnico sobre las Enfermedades Prevenibles por Vacunacin.
Situacin observada
1) Mxico ha puesto en prctica las estrategias de eliminacin
del sarampin recomendadas por la OPS.2
En 1993, Mxico llev a cabo una campaa de "puesta al
da" para lograr una rpida interrupcin de la transmisin del
sarampin. La vacunacin antisarampionosa estuvo dirigida a
los nios menores de 14 aos y la cobertura fue de 96%. En 1998
y 2002-2003, se realizaron campaas de "barrido" dirigidas a
los nios de 1 a 4 aos de edad para proteger a los preescolares
susceptibles; la cobertura de estas campaas fue de 95%.
En cuanto a la vacunacin rutinaria para mantener la
eliminacin del sarampin, en diciembre de 2003 los datos
oficiales sobre la cobertura de vacunacin indicaron una cobertura
nacional de 95% para los nios de 1 ao de edad, 98% para los
nios de 2 aos y 99% para los menores de 5 aos. Esta cobertura
se ha mantenido durante los ltimos cuatro aos. Los monitoreos
rpidos de cobertura en varios estados realizados a lo largo de
varios aos usando la metodologa de la OMS3 en general han
dado coberturas similares o mayores.
De manera anloga, la encuesta nacional de seroprevalencia
del sarampin en nios de 1 a 9 aos (6.270 muestras), realizada
en 2000 por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico,
revel un porcentaje de seropositividad de 99% para el sarampin
(intervalo de confianza de 95%: 98,8-99,3). No hubo diferencias
significativas en cuanto a sexo o rea urbana o rural. Estos datos
demuestran que se logr una buena cobertura de vacunacin
mediante las diversas estrategias de vacunacin implementadas
para la eliminacin del sarampin.
Mxico tambin tiene un sistema de vigilancia sensible que
permite la deteccin oportuna de casos. La eficacia del sistema se
ha puesto de manifiesto recientemente durante las investigaciones
realizadas en zonas con casos de sarampin en 2003 y 2004: el
Distrito Federal y los estados de Mxico e Hidalgo. Estas investigaciones han sido coordinadas por los niveles federal, estatal
y local, con la participacin de todas las instituciones de salud.
Entre las actividades especficas han estado las siguientes:
estudios clnicos y epidemiolgicos de los casos;
bsqueda activa de casos, bsqueda alrededor del domicilio y
en los lugares donde hubo casos confirmados, as como centros
laborales, guarderas infantiles, mercados y escuelas;
vacunacin de la poblacin susceptible y de los nios de 6 a
11 meses de edad;
bsqueda retrospectiva de casos en las unidades de salud; y
monitoreos rpidos de cobertura.
2) El brote de sarampin de 2003 y 2004
El primer caso conocido de este brote apareci en la ciudad
de Mxico con fecha de inicio del 13 de abril de 2003. Entre abril
de 2003 y abril de 2004, se notificaron 108 casos confirmados de
sarampin 44 en 2003 y 64 en 2004 (hasta la semana epidemiolgica 16 del ao 2004) al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Febriles Exantemticas.
De los 108 casos confirmados, 102 fueron confirmados por el
laboratorio y 6 por nexo epidemiolgico. La fuente de la infeccin
no pudo determinarse en 32 (31%) de ellos. De los casos confirmados, 77 se detectaron en el Distrito Federal, 24 en el estado de
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7.
Desafos
La situacin actual del sarampin en Mxico plantea a las
autoridades nacionales el reto de mantener la eliminacin del
sarampin en las Amricas. Mientras el virus del sarampin siga
circulando en otras partes del mundo, los pases del continente
estarn en riesgo de tener casos importados. Las enseanzas que
se obtengan en Mxico al detener la transmisin del sarampin
sern importantes para otros pases de la Regin.
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ISSN 0251-4729.
Editor:
Jon Andrus
Editores Adjuntos: Batrice Carpano y Carolina Danovaro
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Unidad de Inmunizacin
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
http://www.paho.org