Anda di halaman 1dari 1

PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FORM ISIAN PESERTA WISUDA


SARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV *)
No. Urut :
Nama

: THAMARAI A/P SOMU

NIM

: 120100429

Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah : KEDAH, MALAYSIA / 01 APRIL 1992 / B+


Jenis Kelamin/Agama/Status

: PEREMPUAN / HINDU / BELUM BERNIKAH

Berat/Tinggi Badan

: 44 kg/157 cm

Asal SLTA/D-III *)

: TAYLORS COLLEGE

Fakultas/Departemen/P. Studi : KEDOKTERAN / S-1 PENDIDIKAN DOKTER


Tanggal Lulus

: 22 FEBRUARI 2016

No. Alumni/No. Ijazah

Judul Tugas Akhir/KTI

: PREVALENSI GAMBARAN KLINIS PASIEN GAGAL


JANTUNG KONGESTIF YANG DIRAWAT INAP DI
BANGSAL KARDIOLOGI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
PADA TAHUN 2014

Alamat Tinggal di Medan

: NO 51 B, JALAN DOKTER MANSYUR DALAM, MEDAN

Nama Orangtua/Pekerjaan

: KAMALA A/P SUBRAMANIAM / WIRASWASTA

Alamat Orangtua

: 718, 1/12 LORONG KENANGAN, TAMAN KENANGAN,


SUNGAI KARANGAN, 09400 PADANG SERAI, KEDAH,
MALAYSIA

Diketahui,

Medan,..................................

Pembantu Dekan I Fakultas

Peserta Wisuda

(.......................................................)

(...................................................)

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu


sesuai dengan program pendidikan Saudara