IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Inisial Pasien

: Tn. W

Ruangan

: IGD BEDAH

No. RM

: 771594

Hari/ Tanggal

: Selasa/ 13 September 2016

Diagnosa
Ketidakefektifan
pola nafas bd
deformitas dinding
dada

Jam
09.00

10.00

1.

2.

3.
10.00
4.
11.00

Implementasi
Jam
Mengobservasi frekuensi, irama, dan kedalaman 12.00
suara nafas
Hasil:
Frekuensi 25 x/menit (takhipneu)
Irama teratus
Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
kontraindikasi
Hasil:
Klien dalam posisi semi fowler dan klien merasa
nyaman dan sesak berkurang
Memperhatikan pengembangan dinding dada
Pengembangan dada ada, tampak simetris.
Terdapat jejas pada daerah dada kiri
Kolaborasi pemberian O2
Hasil:
Terpasang O2 simple mask 7 lpm

Evaluasi (SOAP)
S:

Klien mengatakan sesak berkurang

Klien mengatakan bahwa klien merasa
nyaman dengan posisi semifowler

O:

Frekuensi
pernafasan
25x/menit
(takhipneu)
Pengembangan dada ada, tampak simetris.
Terdapat jejas pada daerah dada kiri

A: Ketidakefektifan pola nafas

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman
suara nafas.
2. Beri posisi semi fowler jika tidak ada
kontraindikasi
3. Memperhatikan pengembangan dinding
dada
4. Kolaborasi pemberian O2
Kekurangan
volume cairan bd
kehilangan cairan
aktif

09.00

09.00

10.00

10.00

1. Mengawasi adanya perubahan warna kulit

11.00
Hasil:
Warna kulit Pucat
Konjungtiva anemis
2. Mengawasi adanya penurunan kesadaran
Hasil:
Tingkat kesadaran composmentis
GCS 15 E4M6V5
3. Mengukur tanda-tanda vital
TD: 110/70 mmHg
HR: 82 x/menit
RR: 25 x/menit
S: 36.5C
4. Memonitor turgor kulit, membrane mukosa, dan
CRT
Hasil:
Turgor kulit normal
Memberan mukosa lembab
CRT < 2 detik
5. Mengawasi adanya edema perifer

S:
Klien mengatakan bahwa klien merasa lemas
O:

Klien tampak lemah

Tingkat kesadaran composmentis
GCS 15 E4M6V5
Konjungtiva anemis
Hb : 8 gr/dL
Kehilangan darah pada saat melakukan
operasi pemasangan WSD sebanyak 700
cc

A: Kekurangan volume cairan

10.00

10.00

10.00

Hasil:
Tidak tampak edema perifer
6. Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
kontraindikasi
Hasil:
Klien dalam posisi semifowler
7. Kolaborasi pemberian transfusi darah
Hasil:
Transfusi PRC 1 bag
8. Kolaborasi pemberian cairan IV
Hasil:
Maintenance NaCl 0.9%

P: Lanjutkan intervensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

11.00

Nyeri akut bd agen

cedera fisik

1. Mengkaji karakteristik nyeri (P Q R S T)

12.00
Hasil:
P: Aktivitas / Jika bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: dada bagian kiri
S: 4 (NRS)
T: Terus menerus
2. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil:
Klien telah diajarkan teknik relaksasi nafas dalam,
dan klien tampak mendemonstrasikan, setelah
dilakukan beberapa kali, klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
3. Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas
nyeri
Hasil:

Monitor adanya perubahan warna kulit

Monitor adanya penurunan kesadaran
Monitor tanda-tanda vital
Monitor turgor kulit, membrane mukosa,
dan CRT
Monitor adanya edema perifer
Meninggikan daerah yang cedera jika
tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi pemeriksaan Hb
Kolaborasi pemberian cairan IV

S:
Klien mengatakan nyeri pada dada kiri
O:

Ekspresi wajah menunjukkan

ketidaknyamanan
Pengkajian nyeri
P: Aktivitas
Q: Tertusuk-tusuk
R: Dada kiri
S: 4 (NRS)

Telah dianjurkan untuk membatasi aktivitas dan

gerakan agar tidak menambah rasa nyeri.
Klien mengatakan nyeri berkurang jika tidak
banyak melakukan gerakan
4. Kolaborasi pemberian analgetik, oksigen, dan
infus
Hasil:
Terpasang NaCl 0.9 %
Terapi Randitidin dan ketorolac per 8 jam
Terpasang O2 simple mask

T: Terus-menerus
A: Nyeri akut
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri (P Q R S T)
2. Mengajarkan teknik relaksasi
3. Batasi aktivitas yang meningkatkan
intensitas nyeri
4. Kolaborasi
pemberian
analgetik,
oksigen, dan infus