Anda di halaman 1dari 5

POMR KASUS TANGGAL 21 JULI 2016

dr Windha Tri Astuti


Internsip IGD RS Karsa Husada Periode Juli November 2016
Summary of Database

Clue and Cue

Problem List

Initial
Diagnosis

Planning
Diagnosis

Nama : Tn.S
Usia : 61 Tahun
Alamat: Temas Batu
No.RM: 00098264
Tanggal ke IGD :
21-07-2016
Anamnesis
Keluhan Utama: Demam
RPS:
Pasien
rujukan
dari
Puskesmas Beji dengan
diagnosis
Malaria
Falciparum.
Pasien
sebelumnya dirawat di
Puskesmas Beji selama 2
hari (19-20
Juli 2016)
dengan keluhan demam.
Pasien baru pulang dari
Merauke tanggal 11 Juli
2016.
Demam
mulai

Laki
laki,61 th
Trias
Malaria +
Nausea
Cephalgia
Athralgia
Malaise
Diare
RPS
malaria +
Riwayat
tinggal di
daerah
yang
endemis
malaria
Anemia
Ikterik
Splenome
gali
Tetes

Malaria

Falciparum

Malaria
Falciparum

1. Bilirubin
Total/Direc
t/Indirect
2. Albumin
3. Ureum
Kreatinin
4. Urinalisis
5. GDA

Theraphy
-

MRS
Infus NS
20 tpm
Inj.
metoclopr
amide
3x1
Inj.
Ranitidin
e 2x1
PO:
DHP 1X3
tab (3
hari)
Primakui
n 2 tab
(DT)
Pamol
3x500 mg

Monitoring
-

GCS
Vital
sign
DL
Keluh
an
pasien

Education
-

Menjelask
an pada
pasien
tentang
diagnosis,
terapi,
serta
prognosis
dari
penyakit
yang
diderita

dirasakan sejak 3 hari


pasca pasien pulang dari
Merauke. Saat dibawa ke
RS demam sudah sekitar 7
hari. Biasanya keluhan
diawali dengan menggigil
,kemudian
demam
mendadak tinggi selama
beberapa
jam,
lalu
berkeringat banyak dan
demam turun. Hal ini
kembali berulang setiap
hari selama kurang lebih
seminggu
ini.
Selain
demam
pasien
juga
mengeluh nyeri kepala,
mual namun tidak sampai
muntah, nafsu makan
menurun,
nyeri
di
persendian, dan sempat
diare.
Diare
sekarang
sudah berhenti semenjak
dirawat di puskesmas.
BAK dbn.
RPD:
Riwayat Malaria tahun
2006 mendapat terapi kina
(tidak sampai transfusi
darah)

tebal:
Positif
Plasmodiu
m
Falciparu
m Stadium
Tropozoit
Awal

RPK:
Tidak ada keluarga yang
sedang mengalami sakit
yang sama
R. Sosial:
Pasien tinggal dan bekerja
di Merauke sejak tahun
1995
Pemeriksaan Fisik:
KU
: cukup
TD
: 110/70
mmHg
Nadi
: 78 x/menit
RR
: 22x/menit
Temp
: 37,55 C
SpO2
: 97%
Pemeriksaan Kepala &
Leher : Anemis (+) Icterus
(+) Cyanosis (-) Dyspneu
(-).
JVP: dbn.
Meningeal Sign : Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi: Pergerakan
dinding dada simetris
Perkusi: Sonor
Palpasi: Stem fremitus
normal
Auskultasi:

Cor: S1S2 tunggal,


murmur (-) sistolik
Pulmo: Wh -/Rh-/Pemeriksaan Abdomen:
I: Flat
P: Hepar tak teraba, lien
teraba Schuffner 2
P: Meteorismus (-)
A: Bising usus (+) normal
Pemeriksaan
Ekstremitas: pitting udem
(-) AKHM (+)
Pemeriksaan
Laboratorium
(puskesmas 21/07/2016)
Darah Lengkap:
Hb
: 8,8
Leukosit: 5600
Trombosit: 535.000
Eritrosit: 4310.000
Hematokrit: 30%
SGOT : 17,81
SGPT : 15,97
Tetes tebal : Positif
Plasmodium
Falciparum
Stadium Tropozoit

Awal