Anda di halaman 1dari 1

DATA PASIEN EMERGENCY DI PUSKESMAS PERAWATAN BARU ULU

YANG DIRUJUK

Hari, tanggal

...

Nama

...

Jenis Kelamin

1. Laki-laki

Usia

...

Alamat

...

Status

1. BPJS/ KIS

Diagnosis

...

Penanganan Awal

...

2. Perempuan

2. Umum

...
RS Tujuan

Alasan Merujuk

1.
2.
3.
4.
5.
6.

...

Obat tidak ada, sebutkan


Butuh fasilitas, sebutkan .
Butuh pemeriksaan lanjutan, sebutkan ...
Butuh observasi lanjutan, sebutkan
Permintaan Sendiri
Lain-lain, sebutkan .
Dokter Pemeriksa,

...