LAPORAN PENDAHULUAN

ISPA
A. DEFINISI
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung,
pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan
akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel & Ian
Roberts; 1990; 450).
B. ETIOLOGI
Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri, virus, dan jamur. Bakteri penyebabnya antara
lain dari genus streptokokus, stafilokokus, pnemokokus, hemofilus, bordetella, dan
korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain golongan mikovirus, adenovirus, koronavirus,
pikornavirus, mikoplasma, herpesvirus.
Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri
stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan
menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang
kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim kemarau ke musim hujan
juga menimbulkan risiko serangan ISPA.
Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak
adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.
C. TANDA DAN GEJALA
1. Demam, gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai
dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya
infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5OC-40,5OC.
2. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens,
biasanya terjadi selama periodik anak mengalami panas, gejalanya adalah nyeri
kepala,

kaku

dan

nyeri

pada

punggung

serta

kuduk,

terdapatnya

tanda kernig dan brudzinski.

3. Anorexia, biasa terjadi pada semua anak yang mengalami sakit. Bayi akan
menjadi susah minum dan bahkan tidak mau minum.
4. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama anak
tersebut mengalami sakit.
5. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran
pernafasan akibat infeksi virus.

6. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya

lymphadenitis mesenteric.
7. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih
mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
8. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan,
mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran
pernafasan.
9. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya
suara pernafasan (Whaley and Wong; 2001; 825).
D. PATOFISIOLOGI
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 3 tahap yaitu :
1.Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa
2.Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi
lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
3.Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan
batuk. Tahap lanjut penyaklit, dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna,
sembuh dengan atelektasis, menjadi kronis dan meninggal akibat pneumonia.
Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar sehingga untuk
mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang efektif dan efisien. Ketahanan saluran
pernafasan tehadap infeksi maupun partikel dan gas yang ada di udara amat tergantung pada tiga
unsur alami yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu keutuhan epitel mukosa dan gerak
mukosilia, makrofag alveoli, dan antibodi.
Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel-sel epitel mukosanya telah
rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal yang dapat mengganggu keutuhan
lapisan mukosa dan gerak silia adalah asap rokok dan gas SO2 (polutan utama dalam
pencemaran udara), sindroma imotil, pengobatan dengan O2 konsentrasi tinggi (25 % atau
lebih). Makrofag banyak terdapat di alveoli dan akan dimobilisasi ke tempat lain bila terjadi
infeksi. Asap rokok dapat menurunkan kemampuan makrofag membunuh bakteri, sedangkan
alkohol akan menurunkan mobilitas sel-sel ini. Antibodi setempat yang ada di saluran nafas ialah
Ig A. Antibodi ini banyak ditemukan di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan memudahkan
terjadinya infeksi saluran nafas, seperti yang terjadi pada anak. Penderita yang rentan
(imunokompkromis) mudah terkena infeksi ini seperti pada pasien keganasan yang mendapat

terapi sitostatika atau radiasi.Penyebaran infeksi pada ISPA dapat melalui jalan hematogen,
limfogen, perkontinuitatum dan udara nafas.
E. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut :
Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
Meningkatkan makanan bergizi
Bila demam beri kompres dan banyak minum
Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang
bersih
Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.
Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih
menetek
F. PENCEGAHAN
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
Immunisasi.
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

PADA PENDERITA ISPA
1. Pengkajian
A. Identitas Pasien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal
pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama,
alamat, dan lain-lain.
B.

Riwayat Kesehatan

Riwayat penyakit sekarang

Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri
otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk, pilek dan sakit tenggorokan.

Riwayat penyakit dahulu

Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit
klien tersebut.
Riwayat social
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya

C.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
2. Tanda vital :
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
3. Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala
4. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
5. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
6. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan
yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
7. Mulut

Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak,
apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan,
apakah ada kesulitan dalam berbicara.
8. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena
jugularis
9. Thoraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada
wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
a.

Inspeksi

Membran mukosa- faring tamppak kemerahan

Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringan parut dan leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping
hidung

b. Palpasi

c.

Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada

nodus limfe servikalis

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

Perkusi

Suara paru normal (resonance)

d. Auskultasi

Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

10. Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri
tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan
bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
11. Genitalia

Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut

kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada
wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia
mayora.
12. Integumen
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah
ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
13. Ekstremitas atas
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan
bentuk.
2.

Diagnosa Keperawatan
a) Peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi
b) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru/akumulasi secret
c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia
d) Nyeri akut b/d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
e) Resiko tinggi tinggi penularan infeksi b/d tudak kuatnya pertahanan sekunder
(adanya infeksi penekanan imun)

3.

Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa
Peningkatan
tubuh
inspeksi

bd

Tujuan
Intervensi
Rasional
suhu Suhu tubuh normal 1.
Observasi tanda 1.
Pemantauan
proses berkisar antara 36 tanda vital
37, 5 C

2.

tanda

Anjurkan

vital

pada teratur

yang
dapat

klien/keluarga umtuk menentukan

melakukan

kompres perkembangan

dingin ( air biasa) perawatan

pada kepala / axial.
3.

Anjurkan klien 2.

untuk

Dengan

menggunakan menberikan

pakaian
dan

selanjutnya.

yang
yang

menyerap

tipis kompres

maka

dapat aakan terjadi proses

keringat konduksi

seperti terbuat dari perpindahan panas

katun.
4.

dengan

Atur

sirkulasi perantara.

udara.
5.

bahan

3.

Proses

Anjurkan klien hilangnya

untuk minum banyak akan

2000 2500 ml/hr.
6.

panas
terhalangi

untuk pakaian yang

Anjurkan klien tebal dan tidak akan

istirahat
tidur

ditempat menyerap keringat.

selama

fase 4.

Penyedian

febris penyakit.

udara bersih.

7.

5.

Kolaborasi

dengan dokter :
Dalam

Kebutuhan

cairan

meningkat

pemberian karena

penguapan

therapy,

obat tubuh meningkat.

antimicrobial,

6.

Tirah

antipiretika

untuk

baring

mengurangi

metabolism

dan

panas.
7.

Untuk

mengontrol infeksi
pernapasan
2

Ketidakseimbangan

klien

dapat 1.

Kaji

Menurunkan panas
kebiasaan 1.
Berguna

nutrisi kurang dari mencapai BB yang diet, input-output dan untuk menentukan
kebutuhan
anoreksia

b.

d direncanakan

timbang

mengarah kepada hari

BB normal.

klien

mentoleransi

2.

BB setiap kebutuhan

kalori

menyusun

tujuan

Berikan makan berat

badan,

dapat porsi kecil tapi sering evaluasi

diet dan dalam keadaan keadekuatan

yang dianjurkan.

hangat

rencana nutrisi.

dan

Tidak

3.

Beriakan

oral 2.

Untuk

menunujukan

sering, buang secret menjamin

tanda malnutrisi.

berikan wadah husus adekuat/

untuk

sekali

nutrisi

pakai meningkatkan

dan tisu dan ciptakan kalori total

lingkungan

beersih 3.

dan menyenamgkan.
4.

Nafsu makan

dapt

dirangsang

Tingkatkan tirai pada situasi rilek,

baring.

bersih

5.

Kolaborasi

menyenangkan.

Konsul ahli gizi 4.

untuk

dan

Untuk

memberikan mengurangi

diet sesuai kebutuhan kebutuhahan

klien

metabolic
5.

Metode

makan

dan

kebutuhan

kalori

didasarkan

pada

situasi

atau

kebutuhan individu
untuk memberikan
3

Nyeri

akut

inflamasi
membran

b.d Nyeri berkurang / 1.

pada terkontrol

mukosa

faring dan tonsil.

Teliti

nyeri

nutrisi maksimal.
keluhan 1.
Identifikasi
,catat karakteristik

intensitasnya (dengan &

nyeri

factor

yang

skala 0 10), factor berhubungan

memperburuk

atau merupakan

meredakan

hal

yang

lokasimya, lamanya, penting

dan karakteristiknya.
2.

suatu
amat
untuk

memilih intervensi

Anjurkan klien yang

cocok

&

untuk

menghindari untuk mengevaluasi

allergen

iritan ke

efektifan

terhadap debu, bahan terapi

kimia,

dari
yang

asap,rokok. diberikan.

Dan mengistirahatkan 2.
/meminimalkan

Mengurangi

bertambah beratnya

berbicara bila suara penyakit.

serak.
3.

3.

Peningkatan

Anjurkan untuk sirkulasi

pada

melakukan kumur air daerah tenggorokan

garam hangat

serta

4.

nyeri tenggorokan.

Kolaborasi

Berikan obat sesuai 4.

indikasi

mengurangi
Kortikosteroid

digunakan

untuk

Steroid oral, iv, mencegah

reaksi

& inhalasi

alergi

menghambat

analgesik

pengeluaran
histamine

dalam

inflamadi
pernapasan.
Analgesi

untuk

mengurangi
4

Resiko tinggi tinggi

penularan

infeksi penularan

b.d tudak kuatnya

pertahanan
sekunder
infeksi
imun)

tidak terjadi 1.

penekanan

sesuai potensial

tidak terjadi indikasi

komplikasi
(adanya

nyeri
1.
Menurunkan

Batasi

pengunjung
2.

Jaga

pada

istirahat dan aktifitas

terpalan
penyakit

infeksius.

keseimbangan antara 2.
3.

rasa

Menurunkan

konsumsi

Tutup mulut dan /kebutuhan

hidung jika hendak keseimbangan

bersin, jika ditutup dan
dengan

tisu

segera

memperbaiki

buang pertahanan

klien

ketempat terhadap

sampah
4.

O2

infeksi,

meningkatkan

Tingkatkan daya penyembuhan.

tahan tubuh, terutama 3.

Mencegah

anak usia dibawah 2 penyebaran

tahun,

lansia

penderita

dan pathogen

melalui

penyakit cairan

kronis. Dan konsumsi 4.

Malnutrisi

vitamin C, A dan dapat

mineral seng atau anti mempengaruhi
oksidan jika kondisi kesehatan
tubuh

menurun

asupan

/ dan

menurunkan

makanan tahanan

berkurang

infeksi

5.

5.

Kolaborasi

umum
terhadap

Dapat

Pemberian obat sesuai diberikan

hasil

untuk

kultur organiasme khusus

yang teridentifikasi
dengan kultur dan
sensitifitas / atau di
berikan

secara

profilatik

karena

resiko tinggi

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN.N.M DENGAN ISPA
DI POLIKLINIK ANAK
RSUP.PROF.DR.R.D.KANDOU
A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama
Tempat, Tanggal Lahir / Usia
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis
No.RM
2. Identitas Orang tua

: An. N.M
: Kotamobagu, 02 Agustus 2009 / 7 tahun 1 bulan
: Perempuan
: Islam
: Tudu Aog Jaga 4, Kotamobagu
: 05 September 2016
: 05 September 2016
: ISPA
: 48.24.26

Ayah
Nama

: Tn. A.M

Umur

: 46 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Tudu Aog Jaga 4, Kotamobagu

Ibu
Nama

: Ny. H.M

Umur

: 40 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Alamat

: Tudu Aog Jaga 4, Kotamobagu

3. Keluhan Utama : Batuk

4. Riwayat Kesehatan :
a) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami batuk dan pilek disertai badan panas sejak 3 hari yang lalu.
Orang tua menganggap keadaan klien harus segera dibawa berobat dan
memutuskan ke rumah di Kotamobagu, tetapi keadaan klien tidak mengalami
banyak perubahan. Orang tua klien memutuskan untuk membawa An.N ke
RSUP Prof Kandou.
b) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan yang sama.
c) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti penyakit
jantung, tekanan darah tinggi atau kencing manis.
5. Riwayat Tumbuh Kembang
a) Pertumbuhan fisik klien saat ini dengan berat badan 16,6 kg, tinggi badan 109
cm, dan lingkar kepala 50 cm
b) Perkembangan tiap tahap yaitu tersenyum pada usia 2 bulan, tengkurap/
berguling usia 4 bulan, merangkak 6 bulan, belajar duduk 10 bulan, berdiri
dengan berpegangan dan berjalan tidak diingat oleh orang tua.
6. Riwayat Nutrisi
Klien menyusu ASI segera setelah lahir secara langsung melalui ibu dan berjalan
selama 2 tahun. Pada usia 0-2 tahun ASI diberikan dan pada usia 3-5 tahun
mendapat susu formula dan nasi biasa.
7. Riwayat psikososial
Klien tinggal bersama dan diasuh oleh kedua orang tuanya, klien dapat bergaul
dan membina hubungan baik dengan teman sebayanya.
8. Riwayat spiritual
Anggota keluarga klien taat dan rajin beribadah serta sejak dini mengajarkan
kepada klien untuk rajin sholat dan mengaji.
9. Riwayat hospitalisasi
Klien sudah pernah dirawat dirumah sakit. Keluarga mampu mengatasi masalah
kesehatan klien dengan baik dan cepat dengan cara segera membawa ke
puskesmas atau rumah sakit bila anaknya sakit.
10. Aktiftas sehari-hari
a) Nutrisi
Sebelum sakit selera makan baik, menu makanan terdiri dari nasi, dan lauk
pauk dengan frekuensi makan 3 kali sehari, tidak ada pantangan atau
pembatasan terhadap makan, dibantu orang tua untuk makan dan tidak ada
kebiasaan khusus saat makan. Saat sakit, klien hanya memakan bubur dan
telur dengan porsi yang sama 3 kali sehari.
b) Cairan

Sebelum sakit klien biasanya minum susu dan air putih sebanyak 6-7 gelas
(1200-1400 cc) perhari. Saat sakit klien tetap minum 6-7 gelas perhari.
c) Eliminasi BAB/BAK
Sebelum sakit klien buang air besar 2 kali sehari dan buang air kecil kurang
lebih 6 kali perhari. Saat sakit, klien BAB 2 kali sehari dan BAK 6 kali sehari
d) Istirahat dan tidur
Sebelum sakit, klien tidak mengalami keseulitan tidur. Saat sakit klien
menjadi susah tidur dan cenderung rewel karena batuk yang sering.
e) Personal hygiene
Sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari. Saat sakit mandinya diseka pada
pagi hari saja menggunakan sabun mandi, mencuci rambut dan menggosok
gigi belum dilakukan seperti biasanya.
f) Aktifitas bermain
Sebelum sakit klien biasa bermain-main dengan teman-temannya dan
sesekali diawasi oleh orang tua. Saat sakit klien lebih sering di tempat tidur
dan malas untuk bermain-main.
11. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum klien
Keadaan umum lemah
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tanda-tanda vital
S : 37,4 C

TD : 90/60 mmHg

N : 96 x/menit

RR : 32 x/menit

d) Antropometri
Klien saat ini dengan berat badan 16,6 kg, tinggi badan 109 cm, lingkar
kepala 50 cm, lingkar dada 54 cm, lingkar perut 52 cm dan lingkar lengan
atas 20 cm
e) Sistem pernafasan
Keadaan hidung simetris kiri dan kanan, terdapat pergerakan pada cuping
hidung saat bernafas, terdapat akumulasi sekret pada lubang hidung sehingga
kesulitan bernafas, tidak ada polip, septum nasal tidak deviasi, tidak

epistaksis dan sinus tidak nyeri atau kemerahan. Pada leher, kelenjer thyroid
tidak membesar, letak trachea. Ekspansi dinding dada simetris kiri dan kanan,
tidak terdapat fraktur atau lesi atau nyeri tekan pada dinding dada, bunyi
nafas vesikuler dan tidak terdengar adanya bunyi nafas adventisious seperti
wheezing, krakles, ronchi atau gesekan pleural.
f) Sistem kardiovakuler
Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak cianosis, irama jantung teratur, tidak
terdengar adanya murmur.
g) Sistem pencernaan
Bibir lembab, tidak terdapat stomatitis atau lesi pada mulut dan refleks
menelan baik. Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada
seluruh kuadran abdomen, pada rektum tidak mengalami hemoroid atau luka
atau abses.
h) Sistem indera
Kelopak mata tidak bengkak, mata cekung, penglihatan jelas. Terdapat
akumulasi sekret yang menghalangi penciuman. Kedua daun telinga simetris
kiri dan kanan sejajar dengan epikantus, fungsi pendengaran baik.
i) Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak terdapat eritema, tidak ikterik
atau sianosis, turgor tidak menurun dan tekstur halus, rambut berwarna hitam
menyebar merata di seluruh permukaan kepala dengan tekstur lembut, kuku
berwarna merah muda dengan tekstur keras.
j) Sistem perkemihan
Tidak ada nokturia atau hematuria.
k) Sistem imun
Klien tidak alergi terhadap obat antibiotika yang diberikan, kulit tidak
bermasalah dengan keadaan cuaca saat ini, klien juga tidak memiliki alergi
terhadap makanan.
12. Pengobatan
a) Cefadroxil Syrup 2x1 cth
b) Paracetamol Syrup 3x1 cth
c) Ambroxol 7,5 mg 3x1

d) CTM 1,5 mg 3x1

e) Elkana Syrup 2x1 cth
13. Analisa Data
DATA
DS : Ibu mengatakan anaknya

ETIOLOGI
Proses Infeksi

MASALAH
Hipertermi

Akumulasi Sekret

Resiko tinggi bersihan jalan

batuk, pilek, dan demam sejak

tiga hari yang lalu
DO :
S : 37,4 C
TD : 90/60 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 32 x/menit
DS : Ibu mengatakan anaknya
batuk, pilek, dan demam sejak

nafas tidak efektif

tiga hari yang lalu

DO : Terdapat akumulasi
sekret pada lubang hidung.
S : 37,9 C
TD : 90/60 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 32 x/menit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan S: 37,9 C
2. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Akumulasi
Sekret
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Hipertermi berhubungan Dengan tindakan keperawatan 1. Observasi TTV
dengan proses infeksi

selama 1 x 20 menit, Pasien

Rasional : Pemantauan tanda

akan menunjukkan

vital

termoregulasi (keseimbangan

menentukan

antara produksi panas,

perawatan selanjutnya

peningkatan panas, dan

yang

2. Edukasi

teratur

dapat

perkembangan

keluarga

tentang

kehilangan panas). Dengan

Kriteria Hasil :
1. Suhu tubuh kembali
normal 36-37C

proses penyakit
Rasional : agar keluarga
memahami
3. Anjurkan pada keluarga untuk
memberi kompres hangat pada

2. Nadi : 60-100 denyut

per menit

klien

3. Tekanan darah :
120/80 mmHg

kompres, maka akan terjadi

4. RR : 16-20 kali per

menit

panas dengan bahan perantara

Rasional : Dengan memberikan

proses

konduksi/perpindahan

4. Anjurkan klien untuk minum

air mineral 2000-2500 ml/hari.
Rasional : Kebutuhan cairan
meningkat karena penguapan
tubuh meningkat.
5. Anjurkan klien istirahat di
tempat tidur selama masa febris
penyakit
Rasional : Berbaring
mengurangi metabolisme
6. Anjurkan klien untuk
menggunakan pakaian tipis dan
dapat menyerap keringat
Rasional : Proses hilangnya
panas akan terhalangi untuk
pakaian yang tebal dan tidak
menyerap keringat
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Rasional : Untuk mengontrol
infeksi dan menurunkan panas

Resiko tinggi bersihan Dengan tindakan keperawatan

jalan nafas tidak efektif selama 1 x 20 menit, jalan
berhubungan

Rasional : Pemantauan tanda

dengan nafas efektif dengan kriteria

Akumulasi Sekret

1. Observasi TTV
vital

yang

teratur

hasil :

menentukan

1. Menunjukkan jalan nafas

perawatan selanjutnya

yang

paten

(klien

tidak

2. Anjurkan

dapat

perkembangan
klien

untuk

merasa tercekik, irama nafas,

meminum air hangat

frekuensi pernafasan dalam

Rasional : agar secret menjadi

rentang normal, tidak ada

encer

suara nafas abnormal)

dikeluarkan

2. Tanda Tanda vital dalam

rentang

normal

(tekanan

darah, nadi, pernafasan)

dan

lebih

muda

3. Ajarkan klien untuk batuk

efektif
Rasional : agar klien dapat
batuk dengan metode yang
benar
4. Kolaborasi

dengan

dokter

dalam pemberian obat

Rasional : untuk mepercepat
proses penyembuhan
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Senin, 05 September 2016
Diagnosa

Jam

Implementasi

Keperawatan
Hipertermi

10.0

Mengobservasi TTV klien

S : Ibu mengatakan anaknya

Hasil :

batuk, pilek, dan demam

S : 37,9 C

O:

TD : 90/60 mmHg

Suhu : 37,9 C

N : 96 x/menit

TD : 90/60 mmHg

RR : 32 x/menit

N : 96 x/menit

Memberikan

edukasi

Evaluasi

pada RR : 32 x/menit

10.1

keluarga tentang pencegahan A : Masalah Hipertermi belum

penyakit

teratasi

Menganjurkan pada keluarga P : Intervensi dilanjutkan

untuk

memberi

kompres

10.2

hangat pada klien di rumah

Menganjurkan

pada

untuk

air

minum

klien
mineral

2000-2500cc/hari
10.2

Menganjurkan

klien

banyak beristirahat
Menganjurkan

klien

untuk
untuk

menggunakan pakaian yang

10.2

tipis saat merasa demam

Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat

10.2
6

10.2
7

Diagnosa

Jam

Keperawatan
Resiko Tinggi

10.0

Mengobservasi TTV klien

S : Ibu mengatakan anaknya

Hasil :

batuk, pilek, dan demam

S : 37,9 C

O:

TD : 90/60 mmHg

Terdapat akumulasi secretpada

N : 96 x/menit

lubang hidung

RR : 32 x/menit

Suhu : 37,9 C

bersihan jalan nafas

tidak efektif

Implementasi

Memberikan

edukasi

Evaluasi

pada TD : 90/60 mmHg

10.1

keluarga tentang pencegahan N : 96 x/menit

penyakit

RR : 32 x/menit

Mengajarkan

batuk

efektif A : Masalah belum teratasi

pada klien

P : Intervensi dilanjutkan

10.2

Menganjurkan

untuk minum air hangat

Menganjurkan

pada
klien

klien
untuk

10.2

banyak beristirahat

Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat

10.2
7