SURVEILANS SARANA PAB

FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA PAB

JENIS SARANA : RESERVOAR
I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
:.
2. Tanggal Inspeksi
:.
3. Kapasitas reservoar
:.M
4. Frekuensi pengurasan :
5. Asal sumber air bersih : PAM/PAH/SG/SPT/(coret yg. tidak perlu)
II. KUALITAS FISIK AIR
YA
1. Apakah airnya keruh

2. Apakah airnya berwarna

3. Apakah airnya berasa

4. Apakah airnya berbau

TIDAK

III. DIAGNOSA KHUSUS

YA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Apakah reservoar retak sehingga

memungkinkan air/ rembesan masuk
kedalam bangunan ?
Apakah bagian atas reservoar kotor,
banyak debu, dan berlumut ?
Apakah lobang pengisi air/manhole
tidak tertutup rapat/terkunci sehingga
mudah terbuka?
Apakah ada genangan limbah cair,
tumpukan sampah, pestisida dan jenis
sampah lainnya di sekitar reservoar?
Apakah dalam reservoar terdapat
endapan berupa lumpur dan karat?
Apakah air reservoar juga digunakan
oleh masyarakat dengan cara diciduk
langsung dari lubang reservoar?
Apakah disekitar lokasi reservoar
terdapat binatang (ternak dan binatang
pengganggu lainnya)?
Apakah ada kebocoran pada pipa yang
menghubungkan antara reservoir mesin pompa - hydrant ?

Jumlah :
Skor Risiko Pencemaran, jika jawaban Ya :
5 - 8 = Tinggi
0 - 4 = Rendah
Kesimpulan : Tingkat pencemaran reservoir tersebut : Tinggi - Rendah

TIDAK

JENIS SARANA : Sumur Gali

KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
:.
2. Tanggal Inspeksi
:.
Ya
1.
Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2.
Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar
sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3.
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2
(dua) meter sekitar sumur ?
4.
Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5.
Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai
radius kurang dari 1 (satu) meter ?
6.
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai
semen sekeliling sumur ?
7.
Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat
limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan
lain-lain) ?
8.
Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkan pencemaran ?
9.
Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas
permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH
Skor resiko
pencemaran :

8 10
67
35
0-2

:
:
:
:

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)

Tidak

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)

KETERANGAN UMUM
1. Lokasi
:.
3. Tanggal Inspeksi
:.
Diagnosa Khusus
Ya

Tidak

1
Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air
hujan untuk masuk ke dalam ?
2
Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
3
Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
4
Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
5
Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
pemeriksaan (manhole)
6
Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?
7
Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan
baik ?
8
Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)
tidak terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
J U M LAH
Skor resiko
pencemaran :

7-8
56
34
0-2

:
:
:
:

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)

Sumber :
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 01/ Birhukmas / I / 1975
PP 122 tahun 2015
Kepmenkes 907/Menkes/SK/VII/2002 (Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum)
Permenkes Nomor 492/MENKES/PER/V/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum