Pterigin

El pterigin constituye una hiperplasia fibrovascular de carcter benigno de la

conjuntiva bulbar que invade la crnea. Est clasificado dentro de las
degeneraciones no involutivas o tumoraciones epiteliales benignas corneales y
se localiza en la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el rea
interpalpebral, a las 3h y 9h. Puede ser unipolar (solo afecta una parte), o
bipolar (cuando afecta la parte temporal y la nasal), y es ms frecuente en el
lado nasal. Tambin puede ser unilateral o bilateral. Recibe su nombre por su
aspecto de una pequea ala. Presenta una forma triangular, cuyo vrtice mira
hacia el rea pupilar, y su base se orienta hacia la carncula en la localizacin
nasal y hacia el lado temporal en los localizados en el rea temporal.
Habitualmente muestra un crecimiento horizontal que puede llegar a afectar el
eje visual.
En su observacin con biomicroscopio se aprecian 3 reas bien diferenciadas
dentro de la lesin, que son: la cabeza, cuello y cuerpo.

La cabeza corresponde con el pex de la lesin, es plana, griscea y

avascular.
El cuello de la lesin conecta la cabeza con el cuerpo. En l se hallan
finos neovasos y vasos anastomosicos.
El cuerpo es la zona de mayor extensin, que se sita sobre la
conjuntiva bulbar. Presenta vasos nutricios que son rectos y radiales
respecto al pex.

Sus factores de riesgo son:

las radiaciones ultravioletas,

los factores ambientales (calor, viento, polvo y sequedad atmosfrica),
la irritacin crnica ocular,
los mecanismos inmunolgicos (tipo I hipersensibilidad),
las anomalas en la pelcula lagrimal,
las inflamaciones crnicas con produccin de factores angiognicos,
la ocupacin laboral asociada con factores ambientales,

la predisposicin gentica, as como una

mayor proximidad de la insercin tendinosa al limbo esclerocorneal.

Los defectos de la lgrima, que en su momento se pens podan influir en la

formacin del pterigin, no parecen estar claramente implicados en esta
enfermedad.

Fisiopatologa:

Estudios han establecido una relacin firme entre la radiacin UV tipo B como
un factor etiolgico para el pterigin y tumores localizados en el limbo. El
pterigin crece a partir del epitelio limbal. Un segmento de este epitelio, el
limbo migrante, invade la crnea en forma centrpeta, seguido por el epitelio
conjuntival, acto continuo un tipo distinto de clulas corneales se desarrollan
en el borde del tejido que origina el pterigin. La membrana de Bowman es
disuelta en el rea cubierta por el borde del pterigin que invade la crnea. Por
otra parte, existen algunas teoras alternas para la aparicin del pterigin,
como la implicacin del virus herpes simple o papiloma, sin embargo no se han
mostrado evidencias slidas que permitan sustentar estos 6 fundamentos. Este
crecimiento sobre la crnea es esencialmente de tejido fibrovascular que se
contina en la capa conjuntiva, generalmente est del lado nasal del ojo,
aunque existen ocasiones que se puede encontrar en el lado temporal, en este
caso se llama pterigin doble. El rea afectada se delimita por opacidades
blanquecinas elevadas conocidas como islotes de Vogt y una lnea con
depsitos de hierro delimita la cabeza del pterigin en la crnea. El primer
estadio en la formacin del pterigin inicia como un engrosamiento de una
masa limbal que conduce a una mala aposicin de los prpados generando a
su vez irritacin y resequedad del rea. En el segundo estadio la mala
aposicin de los prpados ha generado irritacin, exposicin y formacin de un
dellen, con resequedad en sus bordes principales, aunado a la prdida de la
interfase hmeda entre el prpado y la superficie corneal, produce anoxia y
factor angiognico. En el tercer estadio la anoxia y el factor angiognico
conducen a la formacin de ramas neovasculares en el borde de la cabeza del
pterigin. La invasin de la crnea por el tejido fibroso puede corroborarse

mediante mtodos histolgicos. El pterigin se compone de colgeno

subepitelial y hialinizado con degeneracin elastsica. En el vrtice corneal de
la cabeza del pterigin existe fragmentacin y destruccin de la membrana de
Bowman. Actualmente, con el uso de tcnicas inmunohistoqumicas y de

anlisis estructural, se ha obtenido nueva evidencia que comprueba la

existencia de miofibroblastos en el tejido fibrovascular de pterigiones. La
existencia de estos miofibroblastos explica el astigmatismo corneal producido
por el pterigin. Probablemente los miofibroblastos se originen de remanentes
de fibroblastos activados por estmulos fibrognicos como el factor de
crecimiento transformante (TGF), factor de crecimiento de tejido 6 conectivo
(CGF) y factor de crecimiento plaquetario (PGF).

Epidemiologia:
Esta enfermedad afecta ms
frecuentemente a hombres,
su riesgo va en aumento
conforme la edad y es ms
comn en personas entre los
20 y 50 aos, es ms
frecuente en el mbito rural
que en el urbano. El pterigin
aunque presente en todo el
mundo predomina en reas
cercanas al ecuador o lugares
de climas clidos y/o secos.
Los
factores
ambientales
como lo son exposicin al
polvo continua, un ambiente seco, y la radiacin ultravioleta, factor ms
involucrado y justificado fisiopatolgicamente, son algunos de los elementos
que influencian la aparicin de pterigin.
Su prevalencia es de 22% en las zonas ecuatoriales y menor de 2% en las
zonas cercanas a los cuarenta grados de latitud. El riesgo relativo para

desarrollar pterigin de una persona que vive en los trpicos, es cuarenta y

cuatro veces mayor; once veces mayor para quienes trabajan en un lugar
arenoso, al exterior; nueve veces mayor para una persona que no usa lentes
con filtro ultravioleta (UV); y dos veces mayor para quien nunca ha usado un
sombrero.

Aspectos clnicos:
Actualmente se le considera como una alteracin de tipo inflamatoria y
proliferativa ubicada en la superficie ocular. Dentro del cuadro clnico
encontramos que el pterigin es asintomtico en los casos leves o de estadio
inicial. El paciente con este problema puede desarrollar alteraciones o
malestares tales como ardor, dolor, prurito o sensacin de cuerpo extrao. El
signo caracterstico de un pterigin activo es la presencia de una lesin
engrosada, congestiva e inflamatoria. En los casos ms avanzados o de
reincidencia, la zona elevada puede generar queratopata epitelial sintomtica
y provocar lagrimeo reflejo, fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. Los
pterigones de mayor tamao pueden generar una disminucin en la visin y
provocar astigmatismo irregular.
Segn el rea afectada por el pterigin se puede determinar su grado y con
esto tener un diagnstico ms acertado y proporcionar un tratamiento ms
eficaz. En base a estos criterios se establece que en el grado I no es necesaria
una intervencin quirrgica; sin embargo entre mayor sea el rea ocupada por
ste o mayor sea el nmero de complicaciones, ser necesaria una
intervencin quirrgica.

Clasificacin:
Se clasifica segn el grado de su extensin y tambin por su morfologa o
actividad:
De acuerdo con su extensin:

Segn su morfologa:
Pterigin atrfico:

Es aquel que permite ver los vasos epiesclerales que quedan bajo el
cuerpo de la lesin.
Pterigin carnoso:
Este es grueso y los vasos que hay por debajo de la lesin estn
totalmente escondidos bajo el cuerpo del pterigin.
Pterigin intermedio:
Presenta zonas del pterigin atrfico, donde se distinguen los vasos
epiesclerales; y del carnoso donde los vasos epiesclerales quedan
escondidos bajo el cuerpo de la lesin.
Es el grado de vascularizacin del pex y del cuello de la lesin el que
diferencia entre el pterigin activo e inactivo. As el inactivo presenta vasos
fantasmas o poco engrosados y tiene una apariencia blanquecina y es
asintomtica.
Mientras que el activo los vasos nutricios estn muy dilatados y llegan al pex,
ya que la lesin est en pleno crecimiento y es sintomtico.

El diagnstico diferencial:
Se hace generalmente con las
pinguculas, que son elevaciones
submucosas amarillentas que surgen
junto al limbo y pueden llegar a
inflamarse, pero a diferencia del
pterigin no invade la crnea, adems
que la pingucula rara vez aumenta de
tamao. La histopatologa de ambas
lesiones es similar.
Existe tambin el pseudopterigin que
comparte algunas caractersticas con
el verdadero pterigin; los dos son capas o pliegues de tejido fibroso que se
pegan a la crnea, pero la diferencia est en que el pterigin verdadero est
adherido en toda la extensin del rea afectada el pseudopterigin tiene un
extremo libre.

Tratamiento:
El tratamiento mdico, tiene poco valor como terapia nica y a menudo es
esencial asociarlo a la reseccin quirrgica del mismo. Pulsos cortos de
esteroides tpicos suelen ser de utilidad para cuadros de inflamacin aguda,
as como el uso de lubricantes para mejorar la pelcula lagrimal y con ello
evitar adelgazamientos corneales y mayor invasin del pterigin.
Indicaciones de reseccin quirrgica:

Interferencia del eje visual

Astigmatismo importante
Inflamacin crnica
Limitacin de movimiento
Cosmtico

Aun cuando diversas tcnicas quirrgicas y mtodos adyuvantes se han

desarrollado, la ciruga de pterigin se ve complicada por la alta tasa de
recidivas (rango del 5 al 60%), las cuales sueles ser ms graves que la lesin
primaria.
Actualmente, la tcnica quirrgica con trasplante de superficie ocular, ofrece
amplios beneficios para el tratamiento del pterigin primario y recidivante. Hoy
da se prefiere el injerto libre de conjuntiva bulbar, como tratamiento de
eleccin, logrando con ello disminuir la incidencia de recidiva a menos del 5%.

Recidiva:

Clulas residuales
Respuesta cicatrizal exagerada
Prdida irrecuperable de limbo ocasionando conjuntivalizacin
Modulacin inadecuada de la inflamacin postqx
Generalmente primeros 2 meses

La invasin de fibroblastos, debe ser quirrgicamente detenida empleando una

tcnica lo ms cuidadosa posible, atendiendo a cuatro principios bsicos: evitar
la prdida de tejido corneal, excisin del tejido subconjuntival en una rea
mayor que la ocupada por el pterigin, recubrimiento de la esclera expuesta
con un injerto de conjuntiva absolutamente libre de tejido subconjuntival y
preservacin de una zona de esclera descubierta de 2 mm contigua al limbo
corneoescleral.
Las complicaciones que se pueden presentar por el procedimiento quirrgico:

Simblfaron
Escleromalacia
Endoftalmitis
Quistes epiteliales
Dehiscencia de sutura
Granuloma pigeno
Dellen
Necrosis del injerto
Infeccin
Perforacin