Questionrio e Consentimento Explicativo Sobre a Utilizao de Agentes de

Contrastes Iodados

Seu mdico solicitou para voc um exame de Raio-X que pode

necessitar a injeo de contraste na corrente sangnea. O agente de contraste
reala as imagens do exame ajudando o mdico Radiologista a interpretar seu
exame.
Dependendo do exame a ser realizado, esse contraste injetado
atravs de uma pequena agulha descartvel introduzida na veia aps limpeza
da pele. Normalmente essa injeo de contraste considerada muito segura,
porm qualquer injeo tem riscos de complicaes incluindo:
Leso do nervo, artria ou veia;
Infeco;
Reao ao material (contraste) sendo injetado (geralmente
reaes leves: nuseas, coriza e espirros).
Raramente podero ocorrer reaes mais graves (1 a casa 1000
pacientes), sendo que a equipe mdica tem treinamento para tratlas
adequadamente. Muitssimo raramente, mesmo realizado o tratamento
padronizado poder ocorrer morte relacionado ao uso do contraste (1 a cada
150.000).
O risco de isso acontecer o mesmo que para o uso de penicilina.
Alguns pacientes tm alto risco para ter reaes ao agente de
contraste.
Caractersticas de pacientes de alto risco para reao ao contraste:
1. Paciente que j teve reao semelhante a alergia por uso de
contrate e que precisou de tratamento;
2. Pacientes com asma ou alergia intensa;
3. Pacientes com doena cardaca grave ou incapacitante;

4. Pacientes com mieloma mltiplo, anemia falciforme, polictemia ou

feocromocitoma;
5. Pacientes com doena renal grave, particularmente associada a
Diabetes Melito;
Por favor, responda, voc acha que paciente de alto risco?
( ) Sim

( ) No

Se voc acha que paciente de alto risco, avise o tcnico ou radiologista.

Estou ciente e orientado da importncia e riscos do uso de contraste.
( ) Autorizo a utilizao do contraste.
( ) No autorizo a utilizao do contraste.
Assinatura do paciente: ______________________________________

4.2.2 Questionrio para o Uso do Contraste Venoso

1. Presso Arterial =
2. _______________________________________________
3. Tem alergia a Iodo....................................................( ) Sim ( ) No
Picada de insento......................................................( ) Sim ( ) No
Medicamentos...........................................................( ) Sim ( ) No
Alimentos (frutos do mar, etc.)..................................( ) Sim ( ) No
4. Tem asma.................................................................( ) Sim ( ) No
5. Tem bronquite alrgica.............................................( ) Sim ( ) No
6. Tem rinite alrgica....................................................( ) Sim ( ) No
7. Tem problema de corao (insuficincia cardaca,
infarto prvio, etc.).....................................................( ) Sim ( ) No
8. Tem doena pulmonar (enfisema, DPOC)................( ) Sim ( ) No
9. Tem problema renal (insuficincia renal)..................( ) Sim ( )No
10. Faz ou j fez dilise peritoneal/hemodilise.............( ) Sim ( )No
11. Tem problema na tireide (hipertireoidismo)............( ) Sim ( )No

12. Est sob controle hormonal......................................( ) Sim ( )No

13. Est em tratamento com iodo 131.........................( ) Sim ( ) No
14. Vai fazer mapeamento com iodo (medicina nuclear)( ) Sim ( ) No
15. Tem mieloma mltiplo...............................................( ) Sim ( )No
16. Tem anemia falciforme..............................................( ) Sim ( ) No
17. Tem feocromocitoma................................................( ) Sim ( )No
18. Est grvida..............................................................( ) Sim ( )No
19. Est amamentando...................................................( ) Sim ( )No
20. Usa algum medicamento..........................................( ) Sim ( ) No
Se sim, qual?
( ) Metformina;
( ) Interleucina 2;
( ) Aminoglicosdeos;
( ) Ciclosporina;
( ) Anfotericina B;
( ) Sulfonamidas;
( ) Diurticos;
( ) Bloqueadores de canal de clcio (nicardipina, nifedipina, diltiazem e
verapamil);
( ) bloqueadores;
(

Outros:____________________________________________________
_
21. Tem diabete.............................................................( ) Sim ( ) No
22. J realizou exames com contraste (.p.ex. urografia
Excretora, tomografia, angiografia).........................( ) Sim

( )No

Assinatura:_____________________________________________________