Leth a Seu) Borang Khidmat Tambahan / Additional Service Form Kad Debit! Visa Bank Islam Kad Smart Bank Islam EE needed INO. KAD PENGENALAN (BARU fe W), (LAMA / 04D) ALAMAT F ADE (Poskoo / posTconé NO. TELEFON / TELEPHONE WO. _ _{BIMBIT / MOBLE _( RUMAH / RESIDENCE) (PEJABAT / OFFIC Cine nie nue aed NO, KADJ CARDO. Dengoundan ad AT i ad Det We ark en Terug No. FN Fogo — : ‘Akaun Dinan ( Cosed (ep sak ‘ain-tsn, sla nyatakan (0 Kad tang / Drcar (Lost / Staten Cary ad Rosak ( Bamapo ad Oitahan( Card Retain , Pee ‘Saya dengan ini mengaku bahawa segala makiumat yang diberi adalah benar dan bel, Saya akan mematuhi syaral-syrat dan peraturan seperti yang telah ‘Sietapkan dalam Pejangan Kad Bank sim, Saya juga bersetuyj akan menanggung segala gantcupt yang mangkin beak Terhadap sebarang ans yang Abuat ‘sebelum tgpoan ini dengan meéndungipitak Bank caripada sebarang tuntuta ganlirupi dan kerugian oleh pak saya, Saya juga Dertanggungjanad memuangkan ad atl tagac pk Bak ja tel era Tandatangan Ait Kad / Signe of Cardmenoer Tarik Oat Mae Gantian Kad ( Rep Lain-tain ( fn een “TAR WAKTU Nore DATE /TWME CARD ‘CAI BAYARARE KAD / meme (CARD PAYME? ‘TARIKH TERIMA/ DATE EDEIVED Dikecualkan / Winivec! = 2 Tanta Popa Bark Sp 03-26 900 900 www.bankislam.com.my ffir Oncer's Tandatangan abl Kad / Sipe of Carmomber BANKCISLAM