UNIVERSIDADE TECNOLGICA FEDERAL DO PARAN

CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

DISCIPLINA: PROTEO RADIOLGICA

ACIDENTE COM CSIO-137 EM GOINIA

Eliane Taborda
Francielle Ribeiro
Bianca
Bruna Chinasso

CURITIBA
2016

NDICE

Introduo............................................................................... 01
Csio........................................................................................ 02
Instituto Goiano de Radioterapia.......................................... 02
O acidente............................................................................... 02
Notificao s autoridades.................................................... 03
Providncias........................................................................... 03
Falecimentos.......................................................................... 04
Responsabilidade penal........................................................ 05
Concluses............................................................................. 06
Referncias............................................................................. 07

INTRODUO

 CSIO
O Csio um elemento qumico de smbolo Cs e nmero atmico 55, com massa
atmica de 132,9 u. Trata-se de um metal alcalino de cor prateada-dourada, com um
ponto de fuso de 28,44 C, um dos cinco metais elementares que podem ser
encontrados em estado lquido a temperatura ambiente. Foi descoberto em 1860 pelos
cientistas alemes Robert Bunsen e Gustav Kirchhoff por meio do mtodo de
anlise espectral. O seu nome deriva do latim caesius, que significa "cu azul". O
istopo radioativo csio-137 apresenta uma meia-vida de cerca de 30 anos e usado
em aplicaes mdicas, industriais e hidrolgicas. Embora o elemento apresente uma
ligeira toxicidade, considerado um metal perigoso, e os seus radioistopos
apresentam um risco para a sade se liberados no ambiente.

INSTITUTO GOIANO DE RADIOTERAPIA

O Instituto Goiano de Radioterapia foi criado em maio de 1972, pelos mdicos Isis
Dourado Monteiro e Amaurlio Monteiro de Oliveira, operando uma bomba de Csio137 e uma bomba de Cobalto Jpiter Jnior II, utilizadas em radioterapia.
Posteriormente, Carlos de Figueiredo Bezerril passou a integralizar o corpo da
sociedade. Em abril de 1985, retiraram-se da sociedade Monteiro e Oliveira e foram
admitidos Orlando Alves Teixeira e Criseide de Castro Dourado. O responsvel tcnico
pelos equipamentos da clnica era o fsico Flamarion Barbosa Goulart. Quando da
mudana para a nova sede do Instituto, os proprietrios do IGR levaram consigo
apenas a bomba de Cobalto, deixando a de Csio-137 em sua antiga sede. Apesar de
conhecerem as normas de instalao, funcionamento e desativao de aparelhos
radioativos, os mdicos e o fsico responsveis pela bomba de Csio-137 deixaram de
comunicar CNEN a sua desativao e o seu abandono na antiga sede do IGR.

O ACIDENTE
No dia 13 de Setembro de 1987, os catadores de lixo Roberto Santos Alves e Wagner
Mota Pereira encontraram o equipamento radioterpico contendo a cpsula de Csio137, o levaram para a casa de Roberto e tentaram separar o chumbo da parte que
continha a fonte radioativa. No mesmo dia, ambos tiveram vmitos, mas pensaram
que a causa era algum alimento ingerido. No dia seguinte, Wagner sentiu tonturas,
teve diarria e comeou a apresentar inchao em uma das mos. No dia 15, Wagner
buscou assistncia mdica, apresentando tambm queimaduras na mo e no brao.
Como diagnstico, foi informado que os sintomas eram de algum tipo de reao
alrgica causada por comida estragada e lhe foi receitado repouso. Roberto e Wagner
venderam as peas para Devair Alves Ferreira, dono de um ferro-velho, qual no
mesmo dia, desmontou a cpsula por inteiro e deixou escapar aproximadamente 19
gramas do material radioativo. noite, observou um brilho azulado que emanava da
cpsula e, pensando no valor que pudesse ter o p que ela continha, levou-a para
dentro de casa e mostrou-a para a esposa, Maria Gabriela Ferreira. Durante os trs
dias seguintes, vizinhos, parentes e amigos foram ver a curiosa luz azul. Nos dias
seguintes, Maria Gabriela teve vmitos e diarria e ao ser examinada no Hospital So

Lucas, recebeu diagnstico igual ao de Wagner e foi mandada para casa. Nos dias 22,
23 e 24, Israel Batista dos Santos e Admilson Alves Souza, empregados de Devair,
manusearam a cpsula. No dia 23, Wagner foi admitido no Hospital Santa Maria, onde
permaneceu at o dia 27, quando os efeitos da radiao sobre sua pele foram
diagnosticados como sintomas de alguma doena e ele foi transferido para o Hospital
de Doenas Tropicais. No dia 24, Ivo Alves Ferreira, irmo de Devair, recebeu alguns
fragmentos do material radioativo. Em casa, Ivo e seus familiares manusearam os
fragmentos enquanto faziam uma refeio. Sua filha Leide Alves Ferreira, de seis
anos, ingeriu uma pequena parte do material. No dia 26, Devair mostrou um fragmento
menor do que um gro de arroz a seu outro irmo, Odesson Alves Ferreira, que o
esfarelou na palma da mo. Sendo motorista de nibus, contaminou centenas de
passageiros. No dia 28, os hospitais j estavam em alerta com o grande nmero de
doentes que apresentavam os mesmos sintomas. Maria Gabriela, convencida de que
a causa das doenas em sua casa e na vizinhana era o p azul, junto com Gerado,
funcionrio do ferro-velho de seu esposo, levou as peas da cpsula dentro de uma
sacola, em um nibus urbano, at a Vigilncia Sanitria de Goinia. Paulo Roberto
Monteiro, o mdico que a atendeu, foi informado dos males que aquilo estava
causando e colocou a sacola sobre uma cadeira junto sua escrivaninha e depois, no
ptio. Maria Gabriela e Geraldo foram encaminhados a um centro de sade e ento,
para o Hospital de Doenas Tropicais. Vrias outras pessoas, que apresentavam os
mesmos sintomas, j estavam nesse hospital e diagnsticos semelhantes haviam sido
dados. O mdico Alonso Monteiro, da Vigilncia Sanitria, depois de testar vrios
diagnsticos, solicitou ao sanitarista Paulo Monteiro a presena de um fsico,
desconfiando que os sintomas eram consequncias de contato com material
radioativo. No dia 29, o fsico Walter Mendes Ferreira foi at a Vigilncia Sanitria com
um contador de radiao e verificou a alta radioatividade do material. A Secretaria de
Sade do Estado e a Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) foram
imediatamente acionadas. Depois de 16 dias, o episdio de contaminao radioativa
de Goinia estava descoberto.

NOTIFICAO S AUTORIDADES
A fonte radioativa foi removida e manipulada indevidamente no dia 13 de setembro,
porm o acidente radioativo s foi identificado como tal no dia 29 do mesmo ms,
quando foi feita a comunicao Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN), que
notificou a Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA). Foi acionado um plano de
emergncia do qual participaram CNEN, Furnas Centrais Eltricas S/A (FURNAS),
Empresas Nucleares Brasileiras S/A (NUCLEBRS), DEFESA CIVIL, ala de
emergncia nuclear do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD/RJ), Secretaria Estadual
de Sade de Gois (SES/GO), Hospital Geral de Goinia (HGG), alm de outras
instituies locais, nacionais e internacionais que se incorporaram ou auxiliaram a
Operao Csio-137.

PROVIDNCIAS
As primeiras providncias foram identificar, monitorar, descontaminar e tratar a
populao envolvida; as reas consideradas como focos principais de contaminao
foram isoladas e iniciou-se a triagem de pessoas no Estdio Olmpico. A
descontaminao dos focos principais foi feita removendo-se grandes quantidades de
solo e de construes que foram demolidas. Ao mesmo tempo era realizada a
monitorao para quantificar a disperso do Csio-137 no ambiente, alm de anlise
de solo, vegetais, gua e ar.

O acidente gerou 3500m3 de lixo radioativo, que foi acondicionado em containeres

concretados. O repositrio definitivo deste material localiza-se na cidade de Abadia de
Gois, a 23 km de Goinia, onde a CNEN instalou o Centro Regional de Cincias
Nucleares do Centro-Oeste, que executa a monitorao dos rejeitos radioativos e
controle ambiental.
No total, foram monitoradas 112.800 pessoas, das quais 249 apresentaram
significativa contaminao interna e/ou externa, sendo que em 120 delas a
contaminao era apenas em roupas e calados, sendo as mesmas liberadas aps a
descontaminao. Os 129 que constituam o grupo com contaminao interna e/ou
externa passaram a receber acompanhamento mdico regular. Destes, 79 com
contaminao externa receberam tratamento ambulatorial; dos outros 50
radioacidentados e com contaminao interna, 30 foram assistidos em albergues, em
semi-isolamento, e 20 foram encaminhados ao Hospital Geral de Goinia; destes
ltimos, 14 em estado grave foram transferidos para o Hospital Naval Marclio Dias, no
Rio de Janeiro, onde quatro deles foram a bito, oito desenvolveram a Sndrome
Aguda da Radiao (SAR), 14 apresentaram falncia da medula ssea e 01 sofreu
amputao do antebrao. No total, 28 pessoas desenvolveram em maior ou menor
intensidade, a Sndrome Cutnea da Radiao. Os casos de bito ocorreram cerca de
4 a 5 semanas aps a exposio ao material radioativo.
Para executar o monitoramento sobre os efeitos da exposio radiao ionizante nas
pessoas que foram vtimas deste acidente, o governo do Estado de Gois criou, em
fevereiro de 1988, a Fundao Leide das Neves Ferreira, posteriormente transformada
em Superintendncia Leide das Neves Ferreira (SULEIDE). Foram definidos grupos de
pacientes, de acordo com normas internacionais, que consideram como critrios de
classificao a gravidade das leses cutneas e a intensidade da contaminao
interna e externa, e que determinou a metodologia dos protocolos de
acompanhamento mdico.

FALECIMENTOS
Das vitimas que receberam tratamento mdico no Hospital Naval Marclio Dias, 4
vieram a falecer. Imediatamente aps o falecimento foi feita a monitorao radiolgica
dos corpos para servir de base para os trabalhos de necropsia.
A equipe de mdicos legistas, junto com os supervisores de Proteo Radiolgica
planejaram como fazer a necropsia, minimizando dose ocupacional, tempo de
exposio e valores de rejeitos. Foi estabelecido que a necropsia seria seca e que os
rgos internos, aps analisados, monitorados e retirada uma poro para anlise
microscpica, seriam devolvidos aos corpos.Os corpos aps a necropsia eram
novamente monitorados para ser avaliada a espessura do lenol de chumbo com que
seriam envolvidos antes de colocados nas urnas especiais. As urnas de madeira
macia, internamente revestidas de chumbo, contendo uma cmara de fibra, recebia o
corpo, e era totalmente lacrada. Aps a selagem, a urna era monitorada para certificar
que a dose prxima ao caixo estava abaixo dos limites recomendados para o pblico.
No translado do Hospital Naval Marclio Dias - RJ at a cidade de Goinia os 4 corpos
foram acompanhados por um dos mdicos legistas(perito da Polcia Federal) e um
tcnico de Proteo Radiolgica da CNEN. No Cemitrio Parque de Goinia, foram
preparadas 4 sepulturas individuais, em blocos de concreto monoltico, capazes de
atenuar as radiaes emitidas pelas vtimas e proteger de seus efeitos, os visitantes e
o ambiente.

 RESPONSABILIDADE PENAL
O responsvel pelo inqurito policial concluiu em seu relatrio que os rgos
encarregados da fiscalizao se omitiram no cumprimento de seu dever legal.
Entendeu-se que a CNEN e a Secretaria de Sade, atravs da Vigilncia Sanitria,
no alcanaram na realizao de suas tarefas toda a extenso das normas que
estavam obrigados a cumprir, sendo essa omisso penalmente relevante, nos termos
do Art. 13, 2, letra a, do Cdigo Penal:
Art. 13. O resultado, de que depende a existncia do crime, somente imputvel a
quem lhe deu causa. Considera-se causa a ao ou omisso sem a qual o resultado
no teria ocorrido. [...]
2. A omisso penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir para
evitar o resultado. O dever de agir incumbe a quem:
a) tenha por lei obrigao de cuidado, proteo ou vigilncia.
Buscando-se o nvel de responsabilidade individual dentro desses rgos, optou-se
por aqueles que diretamente tinham a obrigao de fazer cumprir as normas
fiscalizadoras. Desta forma, na rea da CNEN foi responsabilizado Jos de Jlio
Rosenthal, diretor do Departamento de Instalaes e Materiais Nucleares e
responsvel pela fiscalizao de equipamento tipo bomba de Csio-137. Na rea da
Secretaria da Sade foi responsabilizado Sebastio Ferreira de Carvalho, coordenador
da Vigilncia Sanitria e responsvel pela fiscalizao sanitria. Assim, Jos Jlio
Rosenthal e Sebastio Ferreira de Carvalho foram indiciados por homicdio e leso
corporal culposos em concurso formal.
Apesar da concluso do inqurito policial, o Ministrio Pblico Federal, atravs do
Procurador da Repblica, Wagner Natal Batista, em 30 de novembro de 1987, deixou
de denunciar os referidos indiciados, alegando no haver encontrado indcios que
justificassem o oferecimento de ao penal contra eles, o que acarretou o
arquivamento do inqurito policial no tocante a esses indiciados.
Para a aquisio, instalao, operao, modificao e destruio de fontes radioativas,
as pessoas ou entidades responsveis por elas, como eram os proprietrios do
Instituto Goiano de Radioterapia, esto obrigadas ao cumprimento de dispositivos
constantes em vrias resolues baixadas pela CNEN, dentre os quais destacam-se:
a) qualquer modificao na instalao radioativa depender de prvia autorizao da
CNEN, devendo a solicitao descrever completamente as alteraes propostas (Item
10, sub-item 10.1 e 10.2 Resoluo CNEN n 09/84);
b) as instalaes radioativas que decidirem encerrar suas atividades, devero solicitar
CNEN, o cancelamento da Autorizao para operao, mediante requerimento
acompanhado, no mnimo das informaes a seguir, alm do cumprimento de
determinaes contidas em normas especficas [...] (Item 13 Resoluo CNEN n
09/84);
c) a direo de estabelecimentos que operam com radiaes ionizantes responsvel
pela proteo radiolgica das pessoas trabalhando em seu interior, bem como de
todos aqueles que a penetrem qualquer que seja o motivo (Sub-item 6.2
Resoluo CNEN n 06/73);
d) a direo do estabelecimento responsvel pelo cumprimento de todas as
exigncias da CNEN, destinadas a assegurar proteo radiolgica fora de

estabelecimento (Sub-item 6.3 Resoluo CNEN n 06/73).

Tanto no inqurito policial quanto na denncia, afirmou-se que os mdicos e o fsico
conheciam o alto grau de periculosidade da bomba de csio e sabiam que a sua
desativao deveria ser de forma segura, conforme preconizado pelas normas da
CNEN, mas que, no entanto, os rus se omitiram em guard-la convenientemente e
no notificaram a CNEN de sua pretenso de desativ-la.
Para qualquer dos acusados era previsvel a possibilidade da ocorrncia de acidentes
com o equipamento abandonado, sem nenhuma indicao de perigo. Qualquer deles
poderia com uma simples notificao a CNEN ou Vigilncia Sanitria, evitar a
ocorrncia do acidente. Assim, Em 30 de novembro de 1987, Carlos Figueiredo
Bezerril, Criseide de Castro Dourado, Orlando Alves Teixeira, Flamarion Barbosa
Goulart e Amaurlio Monteiro de Oliveira foram denunciados pelo Procurador da
Repblica, Wagner Natal Batista, por homicdio e leso corporal culposos, resultantes
de inobservncia de regra tcnica de profisso, em concurso formal.
Em suas consideraes, ponderou o magistrado que se os rus tivessem transportado
a cpsula para as novas instalaes, ainda que para continuar em desuso, nada teria
acontecido. Quanto a Amaurlio Monteiro de Oliveira, decidiu o julgador que ele no
podia ser responsabilizado, porque no integrava mais a sociedade comercial do IGR,
no tendo o dever de velar pela cpsula e no sabendo que ela estava abandonada
naquele prdio em runas. Concluiu pela absolvio, afirmando que no havia provas
do que lhe fora imputado na denncia. Assim, a ao foi julgada parcialmente
procedente, tendo sido declarados culpados dos crimes de homicdios culposos e
leses corporais, em concurso formal, praticados contra as vtimas relacionadas na
sentena, os denunciados Carlos Figueiredo Bezerril, Criseide de Castro Dourado,
Orlando Alves Teixeira e Flamarion Barbosa Goulart. Os quatro rus foram
condenados a trs anos e dois meses de priso em regime aberto.
Em abril de 1996, foi determinado a expedio dos mandados de priso dos
condenados, assim, os rus iniciaram o cumprimento de suas penas, recolhendo-se
na Casa do Albergado Ministro Guimares Natal, de segunda sexta-feira, das vinte
s seis horas. J em setembro de 1996 foram requeridos pelos condenados os
benefcios da Portaria n 01/93, segundo a qual, aps o fiel cumprimento da pena em
regime aberto, o sentenciado passe a recolher-se em sua residncia, bem como a
apresentar-se mensalmente na Casa do Albergado e na Vara de Execues Penais.

CONCLUSES

REFERNCIAS

http://www.cesio137goiania.go.gov.br/, Acesso em: 19/06/2016

https://www.ipen.br/biblioteca/cd/go10anosdep/Cnen/doc/manu58.PDF, Acesso em:
19/06/2016
http://coral.ufsm.br/gef/Nuclear/nuclear10.pdf, Acesso em: 19/06/2016
http://www.sgc.goias.gov.br/upload/links/arq_463_RevistaCesio25anos.pdf, Acesso
em: 19/06/2016
http://www2.fc.unesp.br/lvq/LVQ_tabela/055_cesio.html, Acesso em: 19/06/2016
http://www.scielo.br/pdf/ea/v27n77/v27n77a17.pdf, Acesso em: 19/09/2016