PER: ALCANCES DE LA SITUACIN DEL DERECHO A LA SALUD Y LA

CONSTRUCCIN DEL SISTEMA UNIVERSAL

(Foro Salud)
EL MODELO NEOLIBERAL Y SU APLICACIN EN LA SALUD

La dcada de los aos noventa

Para el caso del Per tomamos como punto de partida el inicio de la aplicacin del
modelo neoliberal a partir del ao 1993 con la aprobacin de la nueva Constitucin
en el gobierno de Alberto Fujimori; ello debido a que tanto en salud como en los
dems campos sociales y econmicos el pas marca una lnea divisoria que explica la
situacin actual de los derechos sociales y de los sistemas pblicos.
Es as que luego de la debacle institucional y social producto de la guerra interna
desatada en 1980 y la recuperacin de un cierto orden a inicios de los aos noventa,
el gobierno de Fujimori, a contrapelo de sus propuestas electorales, opta por aplicar
una de las ms profundas reformas neoliberales en la regin latinoamericana con el
apoyo de amplios sectores sociales. Este gobierno logra un hbrido: desregulacin del
mercado y desproteccin de los derechos sociales en favor de las inversiones,
acompaado de asistencialismo para los sectores menos favorecidos, todo ello con
una enorme campaa de sensibilizacin a favor del modelo desde los medios de
comunicacin.
En ese contexto, el sistema pblico de salud conformado por la seguridad social
contributiva, que funcionaba como el Instituto Peruano de Seguridad Social para
pensiones y salud (IPSS), y el Ministerio de Salud quedaron muy debilitados producto
de la hiperinflacin y el debilitamiento institucional extremo. En el caso del IPSS,
ste fue dividido durante la primera gran reforma neoliberal de 1992, al momento de
la implantacin en el pas de las Administradoras de Fondos de Pensiones Privadas
(las AFP), lo que debilit la lgica y la apuesta pblica por una seguridad social
integral.
Posteriormente, en 1997, con la denominada Ley de Modernizacin de la Seguridad
Social en Salud, se intent privatizar el sistema contributivo de la seguridad social; la
resistencia impulsada sobre todo por los mdicos de la seguridad social impidi la
privatizacin total, pero se logr introducir la vigencia de las Empresas Prestadoras
de Salud (EPS). Las EPS reciben el 25% del aporte contributivo de los trabajadores
que lo decidan voluntariamente, lo que les permite acceder a una capa simple de
atenciones sin perder su derecho a atenderse en la seguridad social en salud. El
hecho es que ese aporte ha sido el flujo constante que durante una dcada permiti
mantener y consolidar el sistema de EPS y que hace unos aos ha tomado un nuevo
impulso propio debido al crecimiento econmico. Hoy se estima que de los 5.3
millones de aportantes (en total son 10 millones de asegurados incluyendo a los
familiares) a ESSALUD, unos 500 mil aportan tambin a las EPS1.

Presentacin de la gerencia de aseguramiento de ESSALUD en el Consejo NAcional de Salud, julio

2014.

Por otro lado, el Ministerio de Salud, prioriz en la dcada de los noventa la

recuperacin de la red de establecimientos sobre todo en las regiones, lo que
permiti una relativa modernizacin de su infraestructura. En paralelo a ello el
impulso reformista general marcado por el neoliberalismo, permiti que se
desarrollaran algunas propuestas de gestin regionales, como por ejemplo, las
Comunidades Locales de Administracinn en Salud (CLAS), cuyo alcance y
potencialidad reales no han sido an evaluados.
Las CLAS, vigentes hasta la actualidad en al menos el 20% de las redes de primer
nivel del pas, se conformaron otorgando capacidad de administracin y decisin a la
comunidad que, organizada va asambleas locales, elige representantes para la
administracin de la red de salud. No existen, hasta la fecha, estudios detallados
sobre los alcances de esta apuesta, pero se podra afirmar que en ciertos casos
funcionaron como un canal de participacin efectivo para incorporar las demandas y
perspectivas de la poblacin, mientas que en otros ha habido interferencias debido a
temas que fueron ms all de la poltica de salud local. En todo caso, lo interesante
de esta reforma es que puede ser analizada desde dos ngulos: para la derecha
neoliberal como expresin de la privatizacin del sistema (la lgica fue mantener la
dependencia del ingreso expresado en cobros a la poblacin), mientras que para el
progresismo de izquierda puede suponer la expresin de la participacin ciudadana
en las decisiones relativas a la salud local. En ese contexto, fue el gremio mdico el
que desde sus inicios hasta la actualidad rechaza el modelo. Si bien ste tuvo un
impulso institucional en la segunda mitad de los noventa, luego el MINSA descuid
intencionalmente el apoyo a esta forma de administracin local.

El modelo neoliberal en salud encuentra la posibilidad de viabilizar su

institucionalizacin y lgicas, con la introduccin de los seguros focalizados de salud.
Hacia fines de los aos noventa se crea el "Seguro Escolar Gratuito" y posteriormente
el "Seguro Materno Infantil"; ambas incorporaciones, luego incorporadas al Seguro
Intergal de Salud, surgen como respuesta a la desatencin de los temas sociales, y
constituyen las bases de un modelo de seguro focalizado para pobres, que convive
con un sistema contributivo en constante crisis. Ambos sistemas, por sus
limitaciones, impulsan el crecimiento del mercado de la salud y del gasto de bolsillo.

Gobierno de Alejando Toledo: consolidacin del seguro focalizado

Sobre la base de estos dos seguros, el gobierno de Alejandro Toledo (2001 - 2006),
que ofreci un cambio de rumbo al neoliberalismo que no lleg a realizar, conforma
el denominado Seguro Integral de Salud (SIS), vigente a la fecha como programa
social de atencin en salud que funciona en lgica de compensacin hacia los pobres.
Desde hace cuatro aos el SIS busca incorporar contributivamente a capas de la
economa informal sin haber podido lograrlo, llegando slo al 0.2 de sus afiliados"%2.
Si bien el SIS ha ido incrementando su financiamiento e incorporando ms planes de
atencin, su lgica de funcionamiento y la ineficiente gestin del sistema hace que
funcione "conteniendo la demanda". Esto bsicamente se expresa en que en la
actualidad se mantenga la condicionalidad de demostracin de pobreza o
vulnerabilidad para acceder al registro que otorga una serie de atenciones, que se
presentan como planes amplios pero que, en la prctica, debido a las limitaciones
del sistema, slo se cumplen de manera minoritaria sin aliviar el gasto de bolsillo
(como se observar ms adelante).

Base de datos SIS octubre 2012

Es as que hacia mediados de la primera dcada del presente siglo, las bases de un
modelo diferenciado se conformaron. Por un lado, el Estado puso su nfasis en los
alcances del SIS y las medidas compensatorias complementarias de relativo
fortalecimiento del sub sistema del MINSA. Y en paralelo, la Seguridad Social
contributiva ha ido creciendo en afiliados y aportes, pero sus limitaciones
estructurales hacen que no pueda cumplir con su responsabilidad de brindar
atenciones integrales a todos sus afiliados. Esa debilidad institucional pblica ha
impulsado el crecimiento sostenido del mercado de la salud, las aseguradoras
privadas y sistemas paralelos hbridos como los que ha desarrollado el Gobierno de
Lima (SISOL) y algunos otros gobierno locales, en una lgica de negocio de la salud
con precios bajos para atenciones de la capa simple (atenciones ambulatorias de
medicina general y ciertas especialidades) y ayuda al diagnstico, pero sin relacin
con el sistema de referencias pblico.

Gobierno de Alan Garca: implantacin legal del aseguramiento diferenciado

Es en el gobierno de Alan Garca (2006 - 2011) en el que la lgica neoliberal en salud

puesta en prctica con un cierto desorden legal, logra incorporar legalmente la
estructura que lo consagra como un modelo de salud diferenciado y con impulso
abierto al mercado de la salud. En este periodo la influencia de la corriente
neoliberal en salud, agrupada desde los aos noventa en diversos espacios del
sistema pblico, logra una influencia mayor a travs de los Programas de
Cooperacin Tcnica en Salud de USAID (Agencia de Cooperacin de Estados Unidos)
que se relacionan con el gobierno.
Con este impulso se abre el debate sobre el modelo de proteccin en salud que el
pas requiere; se da una disputa conceptual entre el modelo universalista
(FOROSALUD) y el modelo de seguros o aseguramiento universal (USAID Salud). Los
documentos de compromiso poltico sobre el sistema de proteccin en salud producto
de este debate no son del todo claros y hasta se podra sostener que son ambiguos en
relacin al derecho a la salud.
El Acuerdo Nacional - 2004

Dcimo Tercera Poltica de Estado: Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social: Nos
comprometemos a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita,
continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concentracin de pobreza y en las
poblaciones ms vulnerables... (i) promover el acceso gratuito y masivo de la poblacin a los servicios
pblicos de salud y la participacin regulada y complementaria del sector privado; (j) promover el
acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la poblacin que no
es asistida por los sistemas de seguridad social existentes.

http://acuerdonacional.pe/politicas-de-estado-del-acuerdo-nacional/politicas-de-estado%E2%80%8B/politicas-deestado-castellano/ii-equidad-y-justicia-social/13-acceso-universal-a-los-servicios-de-salud-y-a-la-seguridad-social/

Acuerdo de Partidos Polticos en Salud - 2005

Punto Cuatro: 4.1. Con relacin al aseguramiento universal: Universalizaremos progresivamente la

seguridad social en salud partiendo de las condiciones de aseguramiento actual, tomando como punto
de partida los avances realizados a la fecha... 4.3 Estableceremos un modelo de aseguramiento que
defina los roles de los agentes que ejerzan las funciones de prestacin, financiamiento y regulacin,
garantizando la libre eleccin del prestador por parte del usuario.

http://www.politicasensalud.org/site/docs-pdf/2011/acuerdos-politicos-nacional/apps-documento-1-2005-2006.pdf

Como se observa claramente la introduccin de los conceptos que relativizan la

obligacin pblica respecto del derecho a la salud y de la funcin del sistema se
introducen con gran fuerza; el aseguramiento como concepto y fin en s mismo es
asumido por las fuerzas polticas.
Estos antecedentes explican la instauracin legal en el ao 2009 de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, que fija hasta la fecha la lgica y el
desenvolvimiento del sistema de proteccin en salud. Esta ley fue producto de una
discusin en la que la asesora tcnica estuvo encargada a USAID Salud, va el
proyecto PRAES (Promoviendo Alianzas y Estrategias en Salud), que conjug esfuerzos
con la Comisin de Salud del Congreso de la Repblica. FOROSALUD se retir de esta
discusin debido a que se observ que su propuesta alternativa de universalizacin no
iba a lograr ser incorporada en la propuesta legal del Congreso; el debate se fue
cerrando hasta que se impusieron los criterios del aseguramiento universal pro
mercado de seguros y diferenciacin en los alcances del derecho a la salud,
perdindose de vista la necesidad de conformar un sistema de salud universal e
integral.
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en salud en su artculo tercero expresa en
toda su trasparencia lo que el Estado peruano asume como proteccin social en
salud, convirtiendo al seguro en un fin en s mismo y reduciendo la responsabilidad
del sistema de salud y del Estado a un "conjunto de prestaciones"

La lgica del aseguramiento universal

Artculo 3.- Del aseguramiento universal en salud. El aseguramiento universal en salud es un proceso
orientado a lograr que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de
salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo,
promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad,
oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

http://www.minsa.gob.pe/dgsp/archivo/LeyMarco.pdf

Este proceso, construido en los ltimos veinte aos, se inscribe en el desarrollo de un

modelo econmico que privilegia el crecimiento pero descuida la redistribucin;
producto de ello nos encontramos frente al debilitamiento progresivo de los sistemas
pblicos, expresin de la necesidad de contar con polticas universales.
El modelo de aseguramiento universal ha expresado sus enormes limitaciones, que se
pueden observar en la contradiccin de su supuesto principal objetivo, la "proteccin

financiera". As, podemos observar cmo a pesar de haberse casi duplicado el nmero
de personas aseguradas en el ltimo lustro, eso no ha evitado que el gasto de bolsillo
siga incrementndose (Gasto en salud de las familias directamente de su bolsillo3); el
esquema de aseguramiento ha impulsado el gasto directo de las familias ahondando
la inequidad sanitaria consolidando una estructura de financiamiento que no permite
transitar hacia la universalidad.

El actual gobierno de Ollanta Humala: reforma neoliberal

Llegado el gobierno de Ollanta Humala (2011 - 2016), dadas estas constataciones que
cuestionan la viabilidad del sistema de aseguramiento y que se fortalecen con la
propuesta de Reforma impulsada por el Gobierno desde enero de 2013, FOROSALUD y
diversas organizaciones sociales y gremiales enfatizamos la necesidad de que
cualquier proceso de cambio se deba desarrollar teniendo como base: 1) la necesidad
de conformar un sistema de salud igualitario, 2) la participacin sin exclusiones para
construir el sistema de salud nacional que necesitamos, 3) la necesidad de avanzar
hacia el derecho a la salud de forma igualitaria con el adecuado plan de cierre de
brechas, 4) la discusin de las formas de financiamiento solidario para llegar al
menos al 6.5% del PBI en gasto pblico en salud. Estos requisitos son los mnimos ya
que el aseguramiento universal no logra resolver los problemas estructurales de la
salud, al contrario, impulsa la mercantilizacin del acceso.
El Gobierno desconoci la necesidad de discutir una reforma universalista y prefiri
nombrar como Ministra de Salud a la Directora de Proyectos de Salud de USAID en el
Per (Midori de Habich) para implementar la profundizacin de la lgica restrictiva
en la proteccin de la salud. As, sin considerar el fracaso del esquema de
aseguramiento universal, se lanza una reforma para optimizar el esquema existente y
proponer modificaciones administrativas y de gestin, sin garanta ni mecanismos de
financiamiento sostenible y alejada de una visin de sistema de salud. La paradoja:
los reformadores actuales son los que construyeron en buena medida el esquema de
aseguramiento que no hace posible la universalizacin del derecho.
Sin una discusin seria sobre los alcances de la denominada reforma, el gobierno con
el apoyo de los grandes intereses del mercado de la salud, logra que el Congreso de
la Repblica le otorgue al MINSA facultades extraordinarias para legislar en materia
de salud (situacin indita que anul el debate pblico en salud). Producto de ello en
diciembre de 2013 se aprueban inconsultamente 23 Decretos Legislativos que son el
3

Reforma de la salud otra oportunidad perdida? Alexandro Saco. Revista QUEHACER DESCO agosto
2013.

sustento legal de la profundizacin del esquema de aseguramiento universal, y que

normalizan sin ninguna regulacin la participacin del capital privado nacional y
transnacional en el sistema pblico de salud a travs de las Asociaciones Pblico
Privadas (en la prctica traslado de recursos pblicos para facilitar la gestin de
empresas privadas en reas del sistema de salud).
Estos 23 decretos legislativos incorporan principalmente los siguientes temas:

Extensin del SIS (seguro focalizado) a poblacin vulnerable

Incorporacin de empresas privadas en la provisin de medicamentos en el

sistema pblico

Asuntos administrativos de ESSALUD (seguridad social contributiva)

Normas para la relacin laboral en salud

Conformacin de redes de atencin primaria de salud

Nueva estructura y funciones del MINSA con la creacin de dos Vice

Ministerios: Aseguramiento y Salud Pblica

En la actualidad se viene desarrollado el proceso de implementacin de estas

medidas con la profundizacin de la participacin privada en salud, sea en el
aseguramiento o en el gasto de bolsillo. Esta reforma no puede ser desligada del
contexto nacional en el que el gobierno de Ollanta Humala ha optado por profundizar
la alianza con el gran capital nacional y trasnacional, criminalizar la protesta social y
desproteger el medio ambiente. Frente a ello las "polticas pblicas, ms all del
discurso, en la prctica son medidas asistenciales para en alguna medida
incrementan el gasto pblico pero sin lograr avanzar hacia la necesidad de
construccin de sistemas pblicos y universales.

Base legal del esquema de proteccin en salud en Per

Constitucin de 1993

Octubre de 1993

Ley de Modernizacin de la Seguridad Social

14 de mayo de 1997

Ley General de Salud

9 de julio de 1997

Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado

de Salud

23 de julio de 2002

Ley de Aseguramiento Universal en Salud

30 de marzo de 2009

Decretos Legislativos sobre Reforma de la Salud

5 y 6 de diciembre de 2013

DATOS RELEVANTES SOBRE FINANCIAMIENTO

Las cifras son concluyentes 4 : el principal financiador de la salud en el pas es el
bolsillo de las familias, con alrededor del 44% de todo el gasto en salud anual (ao
2013), lo que significa unos 14.000 millones de soles (11.500 directamente se derivan
a pagos en servicios o medicamentos, mientras que 2.500 a planes de seguros
privados). El segundo financiador es el Estado, que a travs del presupuesto nacional
para el mismo ao destin alrededor de 11 000 millones de soles, lo que significa
alrededor del 33% de todo el financiamiento de la salud en el pas.

Por otro lado, el financiamiento para atenciones proveniente de los aportes de

trabajadores y empleadores al Seguro Social de Salud (ESSALUD) lleg a unos 7.500
millones de soles, lo que significa alrededor del 23% de todo el gasto en salud.
Gasto total en salud y PIB, gasto nacional en salud
En el Per se estima que en el ao 2013 se dedic alrededor del 5% del PBI a salud, lo
que significan $11.970 millones de dlares. De ese monto, slo el 2% corresponde al
gasto pblico, entendido como el financiamiento incluido en el Presupuesto General
de la Repblica (que no incluye los aportes al sistema contributivo de ESSALUD). Este
2% del PBI de financiamiento pblico constituye el 10% del Presupuesto General de la
Repblica para el ao 2013.

La dusputa por el sistema de salud. Alexandro Saco, Per Hoy, julio 2014.

Gasto nacional en salud en relacin al PBI

5% del PBI se destina a salud: $11.970
2% Presupuesto pblico $3.500
Lo que significa el 10% del presupuesto nacional

Elaboracin propia FOROSALUD

Fuente: Ley de presupuesto 2013; estimacin del PBI MEF

Gasto per cpita en salud e inequidad

Al 2011 segn las estimaciones de OMS el Per destinaba 258 dlares per cpita a
salud. Lamentablemente a la fecha el Gobierno a travs del MINSA no ha publicitado
las Cuentas Nacionales de Salud ya desarrolladas. Se estima que al ao 2013 el gasto
per cpita de los sistemas de aseguramiento es el siguiente:
Montos per cpita en dlares de los sistemas de aseguramiento
Fuente: Informacin estadstica de SUSALUD (Superintendencia de Salud)

Seguros de salud

Total en dlares

Seguro Integral de Salud

100

ESSALUD (seguro contributivo)

196

Empresas Prestadoras de Salud (EPS)

542

Gasto de bolsillo en soles 11320 millones, lo que equivale a 4350 millones de dlares

Presupuesto pblico en salud respecto del Presupuesto General de la Repblica

El presupuesto pblico destinado al sector salud incorpora el Ministerio de Salud, los 26
gobiernos regionales, el Seguro Integral de Salud, y el financiamiento de las sanidades de las
fuerzas armadas y las fuerzas policiales; para el 2014 se estima, sobre la base del Proyecto de
Ley de Presupuesto de la Repblica, que el sector salud llegar a un 10% del presupuesto. Este
presupuesto no incorpora los recursos de la seguridad social contributiva de ESSALUD, debido
a que ste fondo no proviene del dinero pblico, sino de aportes a travs de la planilla laboral.

Fuente: Per: Aseguramiento Universal en Salud de los autores Mauricio Bustamante Garca y Arturo Iglesias Bedoya,
que es parte del libro Cobertura Universal en Salud editado por la OPS/OMS Mxico

DATOS RELEVANTES SOBRE MORTALIDAD Y MORBILIDAD

Existen diversas fuentes para analizar la morbilidad y la mortalidad. Hemos
considerado presentar la expuesta en el artculo "Per: Aseguramiento Universal en
Salud" de los autores Mauricio Bustamante Garca y Arturo Iglesias Bedoya, que es
parte del libro Cobertura Universal en Salud editado por la OPS/OMS Mxico y que
cont con breves anlisis de pases entre ellos Per; ello en razn de que esta
identificacin es concreta y enfatiza las tendencias que el sistema peruano de salud
deber enfrentar en las prximas dcadas:

La persistencia de las enfermedades transmisibles: El conglomerado de

enfermedades infecciosas, si bien ha disminuido, contina siendo un
problema. La tuberculosis constituye el principal problema de prevencin y

control de enfermedades infecciosas con grandes externalidades de salud

pblica. Si bien es cierto que las tasas de incidencia han disminuido, stas son
altas si se les compara con otros pases de la regin.

Aumento de la esperanza de vida y envejecimiento demogrfico: En Per la

esperanza de vida se encuentra en incremento pues ha pasado de 45 aos en
1960 a 73.7 en 2010, y se proyecta hacia el 2015 en 74.1 aos. Como en la
mayora de los pases que avanzan hacia el desarrollo y disminuyen la
pobreza, en Per ha disminuido la mortalidad general, ha aumentado la
esperanza de vida y se han reducido las tasas de fecundidad lo cual genera un
envejecimiento de la poblacin; esto implica un aumento de la proporcin de
los adultos mayores de 65 aos en la estructura de la poblacin, y a su vez es
sabido que una poblacin con mayor longevidad implica una mayor incidencia
de enfermedades crnicas y, por lo tanto, ms costos para los sistemas de
salud.

Creciente prevalencia de las enfermedades no transmisibles: Las enfermedades

crnicas o no transmisibles causan gran discapacidad y morbimortalidad. El
crecimiento ya sealado de la poblacin adulta mayor y el aumento de la
expectativa de vida de los peruanos, est produciendo un incremento
significativo de enfermedades degenerativas propias de dichas edades como
el cncer, hipertensin arterial, diabetes mellitus, arterioesclerosis,
hiperlipidemias, obesidad y ciertas enfermedades mentales. Este proceso
denominado como transicin epidemiolgica, requiere adecuar los servicios
de salud hacia una orientacin que establezca la necesidad de incorporar
salud en todas las polticas, para enfrentar stas nuevas demandas, as como
la programacin de lneas educativas para la poblacin y los profesionales de
la salud. Entre las principales causas de mortalidad por enfermedades
crnicas no transmisibles est la enfermedad isqumica del corazn (44.8 por
100,000 habitantes), las enfermedades cerebrovasculares (31.4), cirrosis
heptica (21.3), el tumor maligno de estmago (21.0), la diabetes mellitus
(20,4), la enfermedad hipertensiva (17.1), el tumor maligno de trquea,
bronquios y pulmn (10.7), el tumor maligno de prstata (10.4), el tumor
maligno de cuello del tero y parte no especificada (8.3), y el tumor maligno
de mama de la mujer (4.7). Tambin en las enfermedades no transmisibles
destacan los accidentes de trnsito en adolescentes y adultos jvenes.

GNERO Y SALUD EN EL MODELO NEOLIBERAL

La incorporacin de polticas pblicas de gnero en salud no ha sido prioritaria en los
alcances del sistema de salud; se ha privilegiado la salud materna, lo cual es
necesario, pero la salud sexual y reproductiva ha sufrido los efectos del sistema de
aseguramiento de mercado; para ilustrar en ello consideramos idneo incorporar los
alcances del documento de FOROSALUD: "Hacia una Reforma de la Salud: Gnero y
Derechos Sexuales y Reproductivos" (elaborado por Roco Gutirrez, actual
representante de FOROSALUD en el Consejo Nacional de Salud).

Inequidad de gnero y aseguramiento universal en salud

El criterio de planes de aseguramiento focalizado en poblacin pobre desconoce la vulnerabilidad por razones de
gnero. Los paquetes de aseguramiento, o los planes de aseguramiento, estn basados en criterios de pobreza
monetaria o vulnerabilidad econmica, sin reconocer la vulnerabilidad social y cultural que deviene de las
relaciones de gnero ( rol de cuidadoras de las mujeres as como la responsabilidad sobre la reproduccin biolgica
y social ) y las relaciones de poder y subordinacin ( violencia contra la mujer ) as como patrones de socializacin
respecto del ejercicio de la sexualidad, condiciones que no son evaluadas por los sistemas de calificacin de
poblacin vulnerable o en situacin de pobreza.
Para el 2008, el cncer del cuello uterino seguido del cncer de seno fueron los de mayor incidencia entre las
mujeres con aproximadamente 8,000 casos registrados y una proyeccin al 2030 de aproximadamente 14,000
casos para el 2030, es decir con un incremento de ms del 70%.
Analizando los beneficios econmicos de la prevencin y el diagnstico precoz en relacin con los costos de tratar
el cncer, se demuestra que, en el caso del de mama, el ahorro de la deteccin precoz representa el 63% del costo
de tratar la enfermedad una vez que aparecen los sntomas; esta proporcin es de 39% para el cncer de cuello
uterino. De manera agregada, y a nivel nacional, el ahorro econmico generado alcanza los s/. 33,806 millones
cuando se trata del cncer de mama y S/.1,742 millones si es el de cuello uterino.
Cuando la lgica del mercado opera en el campo de la salud: El incremento desmedido de las Cesreas en los
seguros privados
Se cuenta ya con importantes evidencias sobre los excesos y riesgos que devienen de la aplicacin de los
dispositivos de la oferta y demanda, en lugar de la regulacin basada en criterios de calidad y proteccin de
derechos en salud.
La cada vez mayor participacin de la oferta privada de servicios de salud ( En nuestro pas la Entidades Prestadoras
de Salud-EPS, conglomerados de clnicas, etc. ) y el sistema de pagos por servicios que bajo estas reformas se han
ido dando en algunos pases de Amrica Latina han constituido un verdadero incentivo para intervenciones clnicas
innecesarias e, incluso, ticamente cuestionables. En el campo de la SSR, ste es el caso de las cesreas, modo de
terminacin del embarazo que ha alcanzado dimensiones epidmicas en la mayora de los pases de Amrica Latina
y el Caribe.
El estudio de Arrieta y Oneto (CIES, 2007) llama la atencin sobre la escasa investigacin sobre el caso de cesreas
inducidas por el mdico sin justificacin clnica. Cuando el mdico afecta las preferencias de la madre gestante al
sobredimensionar los riesgos del parto natural y al omitir los riesgos y futuras consecuencias de la cesrea para la
madre y el recin nacido, entonces se viola el derecho al consentimiento informado y, con ello, los derechos
reproductivos de la mujer.
El consentimiento informado en el caso de una cesrea es particularmente importante por sus efectos sobre la
mortalidad y las complicaciones futuras en la madre y en el recin nacido. Existe evidencia clnica que muestra la
necesidad de un internamiento ms largo en el caso de los partos por cesrea. Adems, en un estudio para Amrica
Latina, Villar et al. muestran que la cesrea aumenta la probabilidad de muerte de la madre e incrementa la
incidencia de infecciones y de tratamientos con antibiticos despus del parto.
Adems de los incentivos financieros, el estudio muestra que hay importantes incentivos no monetarios
relacionados a la comodidad del mdico. Se ha encontrado que despus de la reforma, la probabilidad de tener una
cesrea se reduce ms los domingos y los sbados, lo que indica que los mdicos optan por una cesrea porque
esto les permite programar los partos dentro de sus das laborables. Estos incentivos afectan tambin a los
profesionales mdicos del sector pblico.
Este estudio muestra que el problema de cesreas indebidas en el mercado privado de salud tiene un origen
econmico con consecuencias peligrosas sobre los derechos reproductivos de la mujer, adems de sobrecostos en
exceso en el sector. La reforma del sector privado de salud iniciada en la dcada de los 90s ha generado un
incremento en la tasa de cesreas sin ofrecer una adecuada regulacin y supervisin para controlar el problema.
Finalmente los autores levantan la evidencia de que una paciente con seguro privado que no requiere una cesrea
tiene una probabilidad de 41% de que se la hagan, mientras que si no tuviera seguro la probabilidad sera de 18%.

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE SALUD

ESQUEMA BSICO DE ORGANIZACIN DEL SISTEMA PERUANO DE SALUD

RECTORIA

MINSA a nivel nacional

FINANCIAMIENTO

Impuestos
generales

FONDOS

26 Gobiernos Regionales con

competencias especficas y generales

Contribuciones
desde la planilla
laboral

SIS
ESSALUD (seguro
(seguro para pobres) para trabajadores)

PRESTACIN MINSA y
gobiernos
regionales

Red
ESSALUD

Fuerzas
Armadas

Pago de
primas
privadas
Fuerzas
Armadas

Fuerzas
Policiales

Gasto de bolsillo

Fuerzas
Policiales

Seguros
Privados

Asociacione Privados
s Pblico
Privadas

Rectora:

En teora se encuentra en el campo del Ministerio de Salud, pero se halla

debilitada por dos factores: 1) ESSALUD (sistema de seguridad social en salud
para trabajadores dependientes) se halla adscrito el Ministerio de Trabajo; si
bien ello es utilizado como argumento para defender una autonoma relativa
de ESSALUD, en la prctica el Ministerio de Trabajo no ejerce funcin rectora
sobre el seguro contributivo. Por su parte los sistemas de proteccin de las
fuerzas armadas y de la polica, estn adscritos al Ministerio del Interior, pero
como en el caso anterior este ministerio no ejerce rectora en salud. 2) La
fuerza del mercado de la salud acentuada con el aseguramiento, ha hecho
que lgicas privadas penetren al sistema pblico de salud de forma
desregulada va la tercerizacin de servicios y las APP en salud, hecho que ha
sido fortalecido con la reforma neoliberal que se viene implementado.

Financiamiento y fondos

Como se ha observado en pginas previas del presente documento, ste se

halla dividido en tres tercios, siendo el principal el proveniente del gasto de
bolsillo, lo que distorsiona la posibilidad de control pblico que se podra
ejercer desde el ordenamiento que posibilita ser el mayor financiador desde
el Estado. En ese contexto el MINSA en general y el SIS en particular son

partes minoritarias del financiamiento nacional, lo que debilita la lgica

pblica. Por su parte, ESSALUD, al generar su propio financiamiento
independiente de los recursos del presupuesto pblico, opera de forma
autnoma sin relacionarse con las necesidades de salud de la poblacin en
general, desde una autonoma funcional cada vez ms limitada. Los fondos de
las fuerzas armadas y policiales se gestionan con serias limitaciones en
relacin a la transparencia y destino de su uso; prima en estos sistemas el
carcter castrense de su organizacin y el limitado aporte per cpita que los
oficiales activos entregan a los fondos al fondo correspondiente, que explica
en cierta medida las carencias de estos sub sistemas. Mientras que los seguros
privados, frente a la ineficacias de los sistemas pblicos, vienen creciendo
sostenidamente a pesar de incrementar sus primas sin regulacin ni relacin
con los costos de los servicios, llegan a recaudar al ao ms de 1.000 millones
de dlares sin brindar integralidad en los planes de atencin. En ese contexto
es el gasto de bolsillo el mayor regulador de las lgicas que existen hoy en el
acceso a la salud en el pas, ya que el sistema de aseguramiento lo ha
impulsado y consolidado como principal fuente financiera.
Prestacin
La prestacin de los servicio de salud en el pas mantiene un predominio en el
primer nivel de atencin de los alcances del MINSA y Gobiernos Regionales,
que cuentan con alrededor de 7.500 establecimientos de salud en el pas, de
los cuales 6.500 son puestos y centros de salud; unos 900 establecimientos de
mediana complejidad y alrededor de 100 establecimientos entre hospitales e
institutos especializados; es la red prestacional ms grande del pas.
Por su lado ESSALUD cuenta con alrededor de 350 establecimientos de salud,
la mayora de ellos policlnicos en las 26 regiones del pas, y una docena de
hospitales de alta complejidad; asimismo ha incursionado en la creacin de
UBAPS (Unidades Bsicas de Atencin Primaria) que en la prctica son
policlnicos locales con poblacin adscrita y pago per cpita. Desde hace dos
aos se ha iniciado el intercambio prestacional entre SIS y ESSALUD para
algunas atenciones de la capa compleja.
Las fuerzas armadas y las fuerzas policiales poseen una red precaria de
establecimientos de salud en las regiones del pas y cuatro hospitales de alta
complejidad, careciendo de un primer nivel de atencin para sus afiliados.
La red privada de servicios de salud se encuentra en franco proceso de
expansin y est conformada por grandes clnicas, policlnicos y servicios de
apoyo al diagnostico relacionados con los grupos econmicos del pas, sobre
todo bancarios que han decidido ingresar en el "mercado de la salud"; se viene
produciendo una integracin vertical entre aseguradoras, cadenas de clnicas

y servicios conexos que ya viene evidenciando perjuicios para los asegurados

privados en relacin a precios de los servicios y elevacin de las primas; uno
de los casos que expresa esta situacin es el de la elevacin del monto de las
primeras de seguro cuando un paciente es diagnosticado con alguna
enfermedad de alto costo. La incapacidad reguladora del Estado frente a los
abusos de las aseguradoras privadas deriva en esta sistemtica prctica, que
fue evidenciada recientemente en el siguiente reportaje periodstico en uno
de los principales canales de televisin:
Joaqun y el precio por vivir. los excesos de una aseguradora (emitido el 17 de
agosto de 2014 con opiniones de FOROSALUD)
https://www.youtube.com/watch?v=0f05Kgks-Sk
Es necesario adems considerar como parte de la prestacin privada una
multiplicidad de servicios de escala menor creados como competencia del
sector privado empresarial dirigido a las personas con menor poder
adquisitivo; esta prestacin si bien resuelve un problema inmediato de acceso
se encuentra casi fuera del control de la autoridad sanitaria.

Las APP en salud se vienen dando en el pas desde hace una dcada a partir
un modelo sui generis que el Municipio de Lima instal y que se viene
reproduciendo en gobiernos locales; en este modelo denominado SISOL
(Sistema de Solidaridad) de cada 100 soles que ingresan por caja de pago, 70
se quedan con la empresa privada y 30 con la municipalidad; su xito se basa
en el bajo costo de la consulta (en promedio 3.5 dlares) pero ello genera el
incentivo perverso de inducir a los usuarios exmenes y diagnsticos
innecesarios o derivaciones a otros establecimientos de salud relacionados
con los profesionales que ah trabajan. En el mbito macro las APP en salud se
han dado en ESSALUD con la entrega de la gestin ntegra (bata blanca, verde
y gris) de dos hospitales de mediana/alta complejidad en Lima, por los cuales
la institucin paga 65 millones de dlares anuales a una empresa espaola por
cada hospital. Este mismo esquema de APP se est promoviendo a nivel
nacional en 20 hospitales, donde ha sido el Estado quien ha colocado toda la
inversin y la empresa se ha hecho con la gestin de la bata verde y gris.

Bata Blanca
Bata Verde
Bata Gris

MODALIDADES DE ASOCIACIN PBLICO PRIVADA EN SALUD

Gestin y administracin de los servicios clnicos y del
personal necesario para ello.
Gestin y administracin de los servicios de apoyo al
diagnstco, laboratorio, imgenes, resonancias, tomografos.
Gestin y administracin de los servicios de mantenimiento,
operacin y servicios como lavandera, alimentacin,
mentenimiento de equipos.

LA RELACIN PBLICO - PRIVADA EN EL SISTEMA DE SALUD

La relevancia del abordaje de esta problemtica radica en que la presencia

del capital privado es cada vez mayor en el sistema de salud, lo que
condiciona el acceso a salud y orienta la lgica de sus alcances; esta
presencia
se
expresa
de
diversas
formas:
o

Gasto de bolsillo que genera inequidad debido a que la necesidad

obliga a realizarlo sin previsin social que; las familias realizan este
gasto sobre todo en medicamentos, atenciones en centros privados y
pagos en el propio sistema pblico: 11500 millones de soles de gasto
de bolsillo hicieron los peruanos en el ao 2013.

Contratacin por parte de los sistemas pblicos de salud (SIS ESSALUD) de servicios privados de atencin sin criterios uniformes.

APP para la construccin de infraestructura, gestin de servicios y

relacin con el personal de salud. En el caso de ESSALUD, las APP
abarcan todos los servicios y prestaciones (Villa Mara, Callao; Instituto
Nacional de Salud del Nio).

Falta de claridad y transparencia sobre si las instituciones privadas

gestionarn los aspectos clnicos (procedimientos y anlisis para
diagnsticos) o slo bata gris, ya que no existe informacin clara sobre
el particular ms all de las declaraciones de funcionarios del MINSA y
del MEF.

Concesiones hospitalarias va mecanismo de obras por impuestos, que

permiten no slo la construccin, sino adems la gestin posterior por
largos plazos. (Hospital de Macusani en Puno entregado al consorcio
Pacfico seguros, BCP, Telefnica; Hospital Santiago de Chuco en
proceso de convocatoria)

Expansin desregulada del SISOL y sistemas similares en diversos

municipios del pas, que distorsionan el sistema, precarizan el trabajo
en
salud
e
impulsan
el
gasto
de
bolsillo.

PERSONAL DE SALUD
A raz de la implementacin de Decreto Legislativo 1153, emitido en septiembre de
2013, en el marco de los cambios legales del proceso de reforma del gobierno de
Ollanta Humala, se ha generado una tensin entre los trabajadores de la salud y las
autoridades. Los principales gremios de la salud cuestionan el DL 1153 ya que
establece condiciones que no fueron consultadas con sus organizaciones y vara el
concepto de remuneracin como derecho laboral para convertirlo en
"compensaciones y entregas econmicas". La discusin legal hoy se encuentra en el
Tribunal Constitucional que ha admitido a trmite la demanda de
inconstitucionalidad contra el DL 1153 presentada por la Federacin Mdica del Per.

Este cambio es parte de la reforma en la carrera pblica impulsada por el gobierno a

travs de la ley denominada SERVIR (Ley General del Servicio Civil promulgada en
marzo de 2013) que en salud se expresa en el DL en mencin.
Independientemente de lo sealado, la necesidad de una reorientacin de la poltica
laboral en salud es necesaria y urgente. Las medidas propuestas por el gobierno no
permiten observar un camino cierto y sostenible hacia el cierre de las brechas de
personal de salud que se calculan para el caso de los mdicos especialistas en
alrededor de 5500 para el MINSA, 4000 para ESSALUD y unos 5000 mdicos de primer
nivel o comunitarios.
Personal de salud en el MINSA 20135
En relacin al personal de salud la referencia ms actualizada en relacin a las brechas emana
de la investigacin citada; asimismo tomamos las siguientes constataciones de la misma
investigacin.

El MINSA, a nivel nacional, tiene una oferta total de 6074 mdicos especialistas de los
cuales el 61,5% pertenecen a las especialidades clnicas, 33,2% a especialidades
quirrgicas, 4,9% a especialidades de apoyo al diagnstico y tratamiento y 0,4% a las
especialidades de salud pblica.

Segn la norma de categorizacin existe una demanda total de 11 176 mdicos

especialistas y segn el perfil epidemiolgico y demogrfico, de 11 738.

A nivel de regin, las brechas son mayores en Loreto, Piura, Puno y Madre de Dios
cuando se usa la valoracin del dficit en forma relativa a la oferta. En cuanto a
especialidad, la brecha es mayor en las cuatro especialidades bsicas: ginecologaobstetricia, pediatra, medicina interna y ciruga general.

Existe una gran brecha entre la oferta y la demanda de mdicos especialistas a nivel
nacional y regional que, de forma agregada, representa aproximadamente el 45% de la
oferta actual.

El rubro identificado como CAS (Contrato de Administracin de Servicios), se refiere a

una forma de contratacin precaria que recorta los derechos laborales de los
trabajadores en el sector pblico.

Oferta y demanda de mdicos especialistas en los establecimientos de salud del ministerio de salud: brechas a nivel nacional, por
regiones y tipo de especialidad: Leslie Zevallos, Reyna Pastor, Betsy Moscoso: Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 17785.

PERSPECTIVAS DE LOS SISTEMAS UNIVERSALES

Participacin y control social en salud

Los canales de participacin social y control de la ciudadana sobre las decisiones y

polticas pblicas en salud son muy limitados. El Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud (SNCDS) existente desde el ao 2002 incorpora la Creacin
del Consejo Nacional de Salud como expresin poltica del sistema de salud, pero le
otorga tan slo carcter consultivo. Asimismo, no se establece la adecuada relacin
entre el Consejo Nacional de Salud y los Consejos Regionales y Consejos Provinciales
que la ley tambin crea; ello ha derivado en una desconexin entre las autoridades
del sistema de salud frente a los gremios y las organizaciones sociales, que son parte
del
sistema
nacional
de
salud.
Pero el esquema adolece de un aspecto que en la prctica a relativizado y hasta
viciado de origen la posibilidad de construir polticas participativas en salud: la
sociedad civil organizada slo mantiene un representante de los doce miembros del
Consejo Nacional de Salud, lo que se repite en los Comits Tcnicos Nacionales. Ello
deriva en que sea el rgano de gobierno, es decir el MINSA, quien asuma la
responsabilidad de conducir el escaso trabajo que en este espacio se puede
desarrollar. Asimismo el SNCDS no permite la decisin sobre las polticas de salud a
los actores de la salud va mecanismos como las conferencias o asambleas
nacionales.
Todas estas limitaciones y las propuestas para encaminar al sistema hacia una lgica
participativa y de control social efectivo, han sido planteadas por FOROSALUD desde
la propia creacin del SNCDS en diversos espacios, hasta llegar en el propio Congreso
de la Repblica a una propuesta de la Comisin de Salud que modificaba la
composicin del Consejo Nacional de Salud, relacionaba a los diferentes niveles del
sistema y permita un trabajo ms integrado de todos los sub sistemas de salud. Esta
propuesta de ley aprobada en la Comisin de Salud del Congreso fue bloqueada por la
actual gestin ministerial.
Proyecto de ley de Reforma del Estado en Salud que FOROSALUD present al Congreso de la Repblica
en diciembre de 2011: http://www.forosalud.org.pe/Proy_Ley_Reforma_Salud_Foro_2010.pdf

Oportunidades y amenazas para la construccin de Sistemas Universales de Salud

Luego de tres lustros de discusiones tcnicas sobre los cambios al sistema de salud,
hoy la disputa es abiertamente poltica y los actores se encuentren alineados. Por un

lado, las autoridades de salud del gobierno, que en la ltima dcada influyeron
directamente en la aplicacin de las principales polticas pblicas de salud
(aseguramiento, planes de atencin, descentralizacin) desde entidades apoyadas
por la cooperacin internacional (en este caso los proyectos de salud de la Agencia
de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional USAID en el Per), al que se
suman tecncratas formados en la gestin neoliberal de la salud desde los aos
noventa y algunas Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que se adecuan a los
gobiernos de turno; as como los actores que buscan ingresar al sistema a travs de
las Asociaciones Pblico Privadas en Salud, las empresas aseguradoras y las
farmacuticas que vienen incrementando su participacin en el acceso a salud. Esta
corriente podra denominarse pro mercado de la salud y pro seguros. Por otro lado,
se encuentran las organizaciones sociales de la salud lideradas por FOROSALUD, que
agrupa a diversas expresiones del tejido social en salud, la mayora de gremios y
colegios profesionales del sector, y a un grupo profesional y acadmico crtico pero
no visible en el debate. Esta corriente puede definirse como universalista.

Propuestas de accin hacia un sistema universal

La implementacin de la "reforma" ha desencadenado que la disputa y la discusin se

d en relacin a varios aspectos: la idoneidad del sistema de aseguramiento y la
sostenibilidad de su financiamiento; la lgica de sistema o la persistencia de la
fragmentacin; las reivindicaciones del personal de salud y el cierre de brechas; la
participacin privada en el sistema de salud; el acceso a medicamentos; los derechos
de los usuarios. Esta dinmica ha dejado de lado temas relevantes como el enfoque
de gnero, la interculturalidad, los canales de participacin, el modelo de atencin,
la transicin epidemiolgica, entre otros.
En este contexto, FOROSALUD forma parte del movimiento social que viene
impulsando la posibilidad de lograr una articulacin slida en lo programtico con el
conjunto social (no slo de la salud) que apuesta por un cambio de modelo, sobre la
base de:

Polticas pblicas universales con adecuada redistribucin

Defensa y fortalecimiento de los sistemas pblicos

Adecuada relacin con el ambiente desde los determinantes de la salud

Impulso y defensa del enfoque de gnero y de la diversidad sexual

Ello en razn de que la profundizacin del modelo neoliberal no slo se viene dando
en el campo de la salud, sino que en la actualidad, frente a la dispersin de una

corriente progresista ms amplia, el recorte de los derechos humanos, el avance de

la explotacin indiscriminada de los recursos naturales y de la instauracin de la
lgica del consumo, as como la influencia en las polticas pblicas medidas anti
derechos impulsadas por el fuerte sector conservado, marca la necesidad de
fortalecer el impulso de la consolidacin de los derechos humanos. La voluntad de
ciertos actores es desmantelar los pocos avances en materia social, de gnero,
ambiental y laboral; la accin de las organizaciones de derechos humanos en su
diversidad tiene efectos positivos en ciertos temas pero en otros debilidades.
FOROSALUD apuesta por fortalecer la relacin con el movimiento gremial de personal
sanitario, como actor clave en la construccin social y universalista de la salud; pero
sobre todo en lograr la incorporacin efectiva en el movimiento de derechos
humanos del concepto del derecho a la salud, identificando sobre esa base las
interconexiones con los dems derechos para avanzar en una agenda compartida.
Ambos procesos se vienen desarrollando con gran intensidad. En el caso del
movimiento social el tronco comn de la defensa de los derechos humanos hace la
articulacin programtica fluir de mejor manera. En el caso de la relacin con los
gremios y trabajadores de salud el trabajo resulta ms complicado ya que las lgicas
que se manejan no son necesariamente comunes y en ciertos casos no provienen de
un tronco programtico comn.
En paralelo FOROSALUD ha iniciado el impulso de la participacin social directa y
autnoma a travs del impulso de Asambleas Locales de Salud conformadas por un
50% de organizaciones sociales y el otro 50% de trabajadores de la salud, como
espacios de decisin vinculante entre los actores del sistema de salud, que se
propone conformar en las Micro Redes distritales de salud. La perspectiva es poder
instalar cuatro en Lima y cuatro en las regiones este ao. Luego de instaladas de
forma autnoma buscarn ingresar a los espacios de participacin establecidos pero
llevando las propuestas ya aprobadas para su impulso mayor y orgnico. La labor de
estas asambleas tendr dos ejes: lograr acuerdos para resolver problemas del acceso
al servicio de salud en los establecimientos de la micro red e impulsar la
construccin de un sistema universal de salud con bases prcticas y programticas
desde la base social.
En el campo legal FOROSALUD ha desarrollado una nueva propuesta legislativa:
"Proyecto de Ley de Sistema Universal de Salud y Garanta del Derecho a la Salud",
como producto del taller internacional desarrollado en mayo de 2013 en Lima con la
participacin de ALAMES, el Foro Social Mundial de la Salud y diversas organizaciones
sociales nacionales. En este encuentro se recogieron las observaciones, aportes y
propuestas bsicas para contar con un instrumento legal a ser utilizado cuando el
canal poltico permita ingresar este proyecto al Congreso de la Repblica por
iniciativa ciudadana o de un colegio profesional. El referido proyecto de ley se viene
nutriendo con los aspectos que la dinmica de cambios propuesta por el gobierno
hace necesario incorporar.

Las acciones que FOROSALUD priorizar en el periodo 2013 - 2015 pueden concentrase en los
siguientes ejes:

Fortalecimiento de la participacin social en la construccin del sistema universal en

salud desde la vigilancia de las polticas pblicas, el funcionamiento del sistema, as
como la incidencia poltica hacia el Poder Ejecutivo y Poder Legislativo, para orientar el
sistema hacia el ejercicio del derecho a la salud.

Anlisis y propuesta sobre las medidas a implementarse en el sistema peruano de

salud, enfatizando la necesidad de consolidar un real universalismo en el acceso a
salud.

Impulso a la relacin con los gremios del sector salud buscando introducir
efectivamente los conceptos necesarios para que esta fuerza contribuya a la
construccin del sistema universal de salud.

Intervencin en los debates y foros internacionales y globales que permitan fortalecer

la orientacin hacia sistemas universales de salud.

Participacin en espacios que permitan articular la salud y los determinantes sociales

de sta, como las acciones frente al Cambio Climtico en relacin a la salud.

Todo ello apoyado en una intensa poltica de comunicacin y difusin de las acciones
institucionales.