MULTIPEL SKLEROSIS

I.

DEFINISI
Multipel sklerosis adalah suatu peradangan yang terjadi di otak dan
sumsum tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba dan
merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya
dapat disebabkan oleh banyak faktor, terutama proses autoimun. Multipel
sklerosis dapat mengakibatkan terjadinya inflamasi, kerusakan pada myelin
(demielinisasi), neuroaxonal injury, astrogliosis, dan proses degeneratif.6
Substansi lemak yang dikenal sebagai mielin (mengelilingi dan
membungkus serat saraf dan sebagai fasilitator konduksi dari transmisi
impuls saraf) mengalami kerusakan secara intermiten (demielinisasi).
Demielinisasi menyebabkan scar dan mengerasnya (sclerotik=skleros)
serat saraf pada otak, medulla spinalis, batang otak, dan nervus optikus,
yang menyebabkan hantaran impuls saraf menjadi lambat dan akibatnya
terjadi kelemahan, gangguan sensorik, nyeri dan gangguan penglihatan.6

Gambar 1. Perbandingan saraf normal (a) dan saraf yang mengalami

demyelinisasi (b)
Akibat demielinisasi neuron menjadi kurang efisien dalam potensial
aksi. Transmisi impuls yang disampaikan oleh neuron yang terdemyelinisasi
akan menjadi buruk. Akibat 'kebocoran' impuls tersebut, terjadi kelemahan
dan kesulitan dalam mengendalikan otot atau kegiatan sensorik tertentu di
berbagai bagian tubuh.6

II.

EPIDEMIOLOGI
Multipel sklerosis adalah salah satu gangguan neurologis yang paling
sering menyerang orang muda. Di Amerika Serikat diperkirakan 250.000
hingga 350.000 orang yang terinfeksi (1 dari 1000 - Reingold, 2000).
Perempuan terinfeksi dua kali lipat dari pada laki-laki. Gejala jarang muncul
sebelum usia 15 tahun atau setelah 60 tahun. Usia rata-rata timbulnya gejala
adalah 30 tahun, dengan kisaran antara 18 tahun hingga 40 tahun pada
sebagian besar pasien.7
Penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan dari pada laki-laki
(1,5:1). Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, walaupun onset pertama
jarang terjadi pada anak-anak dan orang usia lanjut. Biasanya usia
munculnya

gejala antara

20-40 tahun. Di Inggris, prevalensinya

diperkirakan 1 dari 1000 orang.8

III. ETIOLOGI
Etiologi dari kelainan tersebut masih belum jelas. Ada beberapa
mekanisme penting yang menjadi penyebab timbulnya bercak MS yaitu
autoimun, infeksi, dan herediter. Meskipun bukti yang meyakinkan kurang,
faktor makanan dan paparan toksin telah dilaporkan ikut berkontribusi juga.
Mekanisme ini tidak saling berdiri sendiri melainkan merupakan gabungan
dari berbagai faktor.
Mekanisme autoimun diduga terjadi melalui penurunan aktifitas
limfosit T-supresor pada sirkulasi pasien penderita MS serta adanya
molecular mimicry antara antigen dan MBP (myelin basic protein) yang
mengaktifkan klon sel T yang spesifik terhadap MBP (MBP specific T-cell
clone). Limfosit T4 menjadi autoreaktif pada paparan antigen asing yang
strukturalnya mirip dengan MBP. Tidak hanya beberapa virus dan peptida
bakteri saja yang memiliki kesamaan struktural dengan MBP, tetapi
beberapa dari mikroorganisme tersebut dapat mengaktifkan MBP-spesifik Tsel klon pada pasien MS.
Beberapa infeksi virus diketahui menyebabkan demyelinasi pada
manusia diantaranya progressive multifocal leukoencephalopathy yang

disebabkan oleh papilloma virus JC, subakut sclerosing panencephalitis

oleh virus campak. Pada MS studi serologis awal sulit ditafsirkan. Namun,
banyak pasien MS terdapat elevasi titer CSF terhadap virus campak dan
herpes simpleks (HSV), tetapi ini juga tidak spesifik.
Peran mekanisme imun pada patogenesis multipel sklerosis didukung
beberapa temuan, seperti adanya sel inflamasi kronik pada plak aktif dan
hubungan

kondisi

ini

dengan

gen

spesifik

pada

kompleks

histokompatibilitas mayor (major histocompatibility, MHC). Banyak

gangguan autoimun yang ternyata berhubungan dengan kelompok gen ini.9
Hubungan dengan MHC merupakan salah satu bukti pengaruh
komponen genetik dalam etiologi multipel sklerosis, begitu pula adanya
kasus pada keluarga, dan temuan peningkatan kejadian pada kasus kembar
identik (monozigot) dibandingkan kembar nonidentik (dizigot). Akan tetapi,
belum ditemukan gen tunggal yang penting untuk terjadinya multipel
sklerosis. Fokal area dari destruksi mielin di dalam multipel sklerosis terjadi
dengan latar belakang suatu proses radang yang didominasi

oleh

penyusupan dari T-limfosit, hematogen makrofag, aktivasi dari lokal

mikroglia, dan adanya sedikit B-limfosit atau sel-sel plasma. Proses
peradangan ini berhubungan dengan peningkatan berbagai cytokines di
dalam lesi multipel sklerosis, mencakup interleukin-1, 2, 4, 6, 10, 12,
gamma-interferon (c-IFN), tumor necrosis alfa factor (TNF-a), dan
transforming growth beta faktor (TGF-b).10

IV.

KLASIFIKASI
Klasifikasi ini digunakan dalam memperkirakan prognosis pasien dan
sebagai pedoman dalam pemberian terapi.
1. Relaps-Remisi (Relapsing Remitting)
Merupakan periode perburukan neurologi yang akut dari multipel
sklerosis (relaps, serangan, atau eksaserbasi) yang diikuti oleh periode

pulihnya sebagian atau seluruh gejala progresifitas penyakit yang ada

(remisi).
Frekuensi : 85 %
2. Progresifitas Primer (Primary Progressive)
Multipel sklerosis dengan perburukan penyakit yang perlahan dan
berlanjut sejak awal serangan tanpa adanya relaps atau remisi.,tetapi
progresifitas yang ada berbeda dari waktu ke waktu biasanya mendatar
atau perburukan minimal .
Frekuensi : Jarang. 10 %
3. Progresifitas Sekunder (Secondary Progressive)
Multipel sklerosis dengan awalnya mengalami relaps remisi kemudian
penderita mengalami perburukan secara tetap tanpa mengalami
perbaikan minimal (remisi) atau menetap.
Frekuensi : 50 % multipel sklerosis Relaps remisi berkembang menjadi
bentuk ini
4. Relaps Progresif (Progressive Relapsing)
Multipel sklerosis dengan perburukan penyakit yang terus menerus
sejak awal serangan diikuti oleh kekambuhan (serangan akut baru)
tanpa atau dengan perbaikan.
Frekuensi : Jarang. 5 %
Pembagian lain yang tidak lazim digunakan adalah :
1. Multipel sklerosis benigna (Benign multipel sklerosis)
Penderita multipel sklerosis lama tetapi tanpa atau dengan sedikit
gangguan neurology. Gejala yang relatif kecil, perkembangan sangat
lambat sehingga hampir tak terlihat secara klinis, atau ada sedikit
serangan selama masa waktu yang panjang biasanya 15 tahun setelah
diagnosis.
2. Multipel sklerosis malignan (Malignant multipel sklerosis)
Penderita multipel sklerosis yang sering kambuh dan tidak pernah pulih
sempurna.
V.

MANIFESTASI KLINIS

Sindrom klinis pada multipel sklerosis secara klasik ditemukan adanya

gangguan yang bersifat relaps dan remisi yang mengenai sistem saraf
dengan onset pada usia muda, dengan variasi gambaran klinis yang
ditemukan sering beragam, variasi ini termasuk dalam hal onset usia,
manifestasi awal, frekuensi, berat ringannya penyakit dan gejala sisa relaps,
tingkat progresifitas dan banyaknya gejala neurologi yang timbul.6,9,11
Variasi gambaran klinis ini menggambarkan banyaknya atau luasnya
daerah system saraf yang rusak (multipel sklerosis plak). Secara umum
seorang dokter mencurigai suatu kasus multipel sklerosis bila ditemukan
gejala:

Pasien mendapat 2 serangan dari gangguan neurologi (tiap serangan

lebih dari 24 jam dan berlangsung lebih dari 1 bulan), atau

Perkembangan gejala yang progresif secara perlahan selama periode

paling sedikit 6 bulan
Gejala atau simptom yang timbul pada MS dapat berupa:9

1. Gangguan penglihatan
Sebagian besar pasien menderita gangguan penglihatan sebagai
gejala-gejala awal. Dapat terjadi kekaburan penglihatan, lapang
pandang yang abnormal dengan bintik buta (skotoma) baik pada satu
maupun pada kedua mata. Salah satu mata mungkin mengalami
kebutaan total selama beberapa jam sampai beberapa hari. Gangguangangguan visual ini mungkin diakibatkan oleh neuritis saraf optikus.
Selain itu, juga ditemukan diplopia akibat lesi pada batang otak yang
menyerang nukleus atau serabut-serabut traktus dari otot-otot
ekstraokular dan nistagmus.
Neuritis Optika adalah gangguan penglihatan yang paling sering
terjadi (14-23% kasus) dan 50%, biasanya muncul secara akut atau
subakut dan unilateral dengan diikuti rasa nyeri pada mata terutama
dengan adanya gerakan bola mata. Neuritis Optika bilateral jarang
terjadi, bila ditemukan biasanya asimetris dan lebih berat pada satu
mata. Neuritis optika bilateral biasanya terjadi pada anak dan ras Asia.
2. Gangguan sensorik

Gangguan sensorik merupakan gejala awal yang paling sering

ditemukan pada multipel sklerosis (21-55%) dan berkembang/timbul
hampir pada semua pasien multipel sklerosis hipestesi (baal), parestesi
(kesemutan), disestesi (rasa terbakar) dan hiperestesi adalah gejala yang
tersering. Gangguan ini dapat timbul disemua daerah distribusi, satu
atau lebih dari satu anggota gerak, wajah atau badan (trunkal). Pasien
sering datang dengan keluhan rasa baal atau kesemutan dimulai pada
satu kaki yang merambat keatas (ascending) pada satu sisi kemudian
kesisi yang lain (kontra sisi).
Gangguan sensorik dapat naik keatas dengan suatu level sensorik
dan biasanya diikuti dengan gangguan keseimbangan, kelemahan,
gangguan BAK, konstipasi dan munculnya tanda Lhermittes bila
kepala difleksikan secara pasif, timbul parestesi sepanjang bahu,
punggung dan lengan. Hal ini mungkin disebabkan akson yang
mengalami demyelinisasi sensitivitasnya meningkat terhadap tekanan
ke spinal yang diakibatkan fleksi kepala.
3. Gangguan kognitif
Masalah kognitif seperti kesulitan berkonsentrasi, gangguan
memori, dan gangguan mental terdapat pada 40-70% pasien multipel
sklerosis.

Banyak

penderita

multipel

sklerosis

meninggalkan

pekerjaannya akibat masalah diatas. Pada 10% kasus, disfungsi

mental berat dan demensia dapat tejadi. Gangguan ini mungkin
berhubungan dengan depresi yang dilaporkan ditemukan pada 25-50%
kasus multipel sklerosis.
Ada beberapa penelitian yang mengatakan bahwa depresi pada
multipel sklerosis bukan karena masalah psikologi,umur atau lamanya
menderita penyakit tetapi dipengaruhi oleh jumlah lesi yang ditemukan
pada gambaran MRI. (Swirsky-Sacchetti T, et al 1992) Atrofi otak,
pembesaran ventrikel dan menipisnya korpus kalosum juga penyebab
gejala gangguan kognitif diatas.
4. Gangguan Gerakan Bola Mata

Gangguan gerakan bola mata sering terjadi pada pasien MS

biasanya berhubungan dengan gangguan saraf penggerak bola mata,
Nervus cranial VI, III dan jarang pada nervus VI. Nistagmus adalah
gejala yang paling sering muncul berupa jelly like nystagmus berupa
gerakan cepat dengan amplitudo kecil. Internuklear ophtalmoplegia
(INO) juga sering ditemukan, dan bila ditemukan bilateral biasanya
didapatkan juga adanya nistagmus vertikal dan upward gaze.
5. Gangguan Motorik
Gejala awal motorik ditemukan pada 32-41% kasus multipel
sklerosis dan lebih dari 60% kasus multipel sklerosis mempunyai gejala
motorik.

Gangguan

motorik

terjadi

akibat

terlibatnya

traktus

piramidalis yang menyebabkan kelemahan, spastisitas, gangguan

gerakan tangkas, dan hiperrefleks. Gangguan dapat timbul akut atau
kronik progresif dengan kelemahan satu atau lebih anggota gerak,
kelemahan otot wajah, kekakuan tungkai yang dapat menyebabkan
gangguan dalam berjalan dan keseimbangan atau terjadi spastisitas.
Hemiparesis yang diakibatkan lesi kortikospinal dapat terjadi pada
multipel sklerosis meski frekuensinya lebih kecil. Demikian juga lesi di
medula spinalis dapat menyebabkan sindroma Brown-Sequard atau
mielitis transversa yang mengakibatkan paraplegi (umumnya tidak
simetris), level sensorik dan gangguan miksi-defekasi. Refleks
patologis dan/atau hiperrefleksia bilateral dengan atau tanpa kelemahan
motorik merupakan manifestasi yang lebih sering dan merupakan tanda
lesi kortikospinal bilateral. Yang khas, meskipun kelemahan hanya pada
satu

sisi,

refleks

patologis

selalu

bilateral.

Spastisitas

dapat

menyebabkan gejala kram otot pada pasien multipel sklerosis.

Kelelahan atau fatigue merupakan gejala non spesifik pada multipel
sklerosis dan terjadi pada hampir 90% pasien multipel sklerosis.
Kelelahan dapat merupakan kelelahan fisik pada waktu exercise
berlebihan

ataupun

pada

temperatur

panas

maupun

kelelahan/kelambatan mental.
6. Gangguan Cerebelum

Gangguan cerebellum menimbulkan gangguan keseimbangan,

gangguan koordinasi dan slurred speech. Bisa juga terjadi tremor
intensi pada anggota gerak kepala. Berjalan terganggu karena adanya
ataksia trunkus. Nistagmus, gerakan saccadic, dismetria okuli, scanning
speech dapat terjadi. Gejala cerebellum biasanya bercampur dengan
gejala traktus piramidalis.
7. Gangguan Berkemih, BAB dan disfungsi seksual
Gangguan berkemih merupakan salah satu gejala multipel sklerosis
yang sering ditemukan. Pada saat awal terjadi urgensi dan frekuensi
kemudian terjadi inkontinensia urin. Konstipasi lebih sering ditemukan
(39-53%) dibandingkan inkontinensia alvi. Hal diatas merupakan
masalah yang serius bagi penderita multipel sklerosis karena dapat
menyebabkan infeksi pada saluran kemih.
Gangguan seksual terjadi pada lebih dari 70% pasien multipel
sklerosis. Disfungsi seksual merupakan gabungan dari berbagai
masalah yang timbul baik masalah motorik dan sensorik maupun
masalah psikologis penderita.
8. Manifestasi lainnya
Nyeri jarang terjadi pada multipel sklerosis, walaupun beberapa
pasien dapat mengalami neuralgia trigeminal tipikal akibat plak di
batang otang dan pada kasus lain dapat terjadi nyeri ekstremitas.
Terdapat peningkatan insidensi epilepsi pada pasien multipel sklerosis.

VI.

PATOGENESIS
Penyebab multipel sklerosis belum diketahui, saat ini seluruh dunia
masih melakukan penelitian untuk mencari penyebab pasti penyakit
multipel sklerosis. Kerusakan myelin pada multipel sklerosis mungkin
terjadi akibat respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh terutama focal
lymphocytic infiltration (sel T secara terus-menerus bermigrasi menuju
lokasi dan melakukan penyerangan seperti yang layak terjadi pada setiap
infeksi). Sitem kekebalan tubuh ini seharusnya melindungi tubuh dari

serangan organisme berbahaya (bakteri dan virus). Banyak jenis multipel

sklerosis yang menampakkan gejala penyakit kekebalan tubuh, dimana
tubuh menyerang sel-sel dan jaringan-jaringannya sendiri (dalam kasus
multipel sklerosis, yang diserang adalah Myelin).10
Satu teori menyebutkan bahwa virus, yang mungkin sudah menetap
lama dalam tubuh, mungkin memainkan peranan penting dalam
perkembangan penyakit ini dan mungkin mengganggu sistem kekebalan
atau secara tidak langsung mengubah proses sistem kekebalan tubuh.
Banyak penelitian yang sudah mencoba mengidentifikasi virus multipel
sklerosis. Ada satu dugaan bahwa kemungkinan tidak ada virus multipel
sklerosis, melainkan hanya ada virus-virus biasa, seperti virus campak
( rubella ) dan herpes, yang menjadi pemicu timbulnya penyakit multipel
sklerosis. Pada penderita multipel sklerosis ternyata serum dan cairan
serebrospinal mengandung berbagai antibodi campak serta ada bukti yang
menyatakan bahwa zat anti tersebut dihasilkan dalam otak.13
Virus-virus ini mengaktifkan sel darah putih (limposit) dalam aliran
darah menuju ke otak dengan melemahkan mekanisme pertahanan otak
(yaitu substansi yang melindungi darah atau otak). Kemudian, di dalam
otak, sel-sel ini mengaktifkan unsur-unsur lain dari sistem kekebalan tubuh
dengan satu cara yang pada akhirnya membuat sel-sel tersebut menyerang
dan menghancurkan myelin. Pada awalnya, setiap peradangan yang terjadi
berangsur menjadi reda sehingga memungkinkan regenerasi selaput mielin.
Pada saat ini, gejala awal multipel sklerosis masih berupa episode disfungsi
neurologis yang berulang kali membaik. Walaupun demikian, dengan
berselangnya waktu, sitokina yang disekresi oleh sel T akan mengaktivasi
sejumlah mikroglia, dan astrosit sejenis fagosit yang bermukim pada
jaringan otak dan sumsum tulang belakang, dan menyebabkan disfungsi
sawar otak serta degenerasi saraf kronis yang berkelanjutan.12
Kerusakan myelin (demyelinasi) menyebabkan gangguan kemampuan
serabut syaraf untuk menghantarkan pesan ke dan dari otak. Lokasi

terjadinya kerusakan myelin (plak atau lesi) tampak seperti area (parut/luka)
yang mengeras: pada multipel sklerosis, parut-parut/luka-luka ini tampak
pada otak dan tulang belakang.12
Penyebab lain multipel sklerosis belum diketahui, saat ini seluruh
dunia masih melakukan penelitian untuk mencari penyebab pasti penyakit
multipel sklerosis. Masih dipertanyakan apakah meningkatnya kasus pada
keluarga diakibatkan oleh predisposisi genetik (tidak terdapat pola herediter)
atau disebabkan karena sering kontak dengan agen infeksi (mungkin virus)
pads masa kanak-kanak yang entah dapat menyebabkan multipel sklerosis
pads waktu mulai menginjak masa dewasa muda.12
Penyelidikan migrasi menunjukkan bahwa jika orang dewasa pindah
dari tempat dengan risiko tinggi ke tempat dengan risiko rendah, mereka
tetap mempunyai risiko tinggi untuk menderita multipel sklerosis. Tetapi
jika migrasi terjadi sebelum mencapai usia 15 tahun, maka individu tersebut
mempunyai risiko yang rendah sesuai dengan tempat tinggalnya yang baru.
Data-data Ini sesuai dengan teori yang menyatakan virus mungkin
merupakan penyebabnya dengan periode laten yang panjang antara paparan
awal dengan awitan (onset penyakit). Mekanisme kerjanya mungkin
merupakan reaksi autoimun yang menyerang mielin.12,13
Penyelidikan lain mengajukan kemungkinan adanya faktor-faktor
genetik sehingga ada orang-orang yang lebih rentan terhadap serangan
berbagai virus yang bereaksi lambat pada Sistem saraf pusat. Virus lambat
ini mempunyai masa inkubasi yang lama dan mungkin hanya berkembang
dalam kaitannya dengan status imun yang abnormal atau terganggu.10
Sklerosis ditandai dengan adanya bercak kerusakan mielin yang
tersebar diikuti dengan gliosis dan substansia alba sistem persarafan.
Bercak-bercak berwarna kekuning-kuningan dan keras yang ditemukan pada
otopsi dipakai sebagai sumber nama penyakit ini. Sifat perjalanan penyakit
merupakan serangkaian serangan pada berbagai bagian sistem saraf pusat.

10

Setiap serangan memperlihatkan derajat remisi tertentu tetapi secara

menyeluruh gambarannya adalah ke arah yang buruk.10

VII. DIAGNOSIS
Kriteria diagnostik yang umum dipakai adalah kriteria McDonald
yang merupakan kriteria multipel sklerosis dengan konsep asli tahun 2001
dan revisi terakhir tahun 2010. Kriteria McDonald menekankan adanya
pemisahan menurut waktu atau disseminated in time (dua serangan atau
lebih) dan pemisahan oleh ruang atau disseminated in space (dua atau lebih
diagnosa topis yang berbeda). Seseorang dinyatakan definite menderita
multipel sklerosis bila terjadi pemisahan waktu dan ruang yang dibuktikan
secara klinis atau bila bukti secara klinis tidak lengkap tetapi didukung oleh
pemeriksaan penunjang (MRI, LCS atau VEP).2
Pemisahan secara waktu maksudnya adalah terjadinya dua serangan
atau lebih dimana jarak antara dua serangan minimal 30 hari dan satu
episode serangan minimal berlangsung 24 jam. Sedangkan pemisahan oleh
ruang adalah terdapatnya dua atau lebih gejala neurologis obyektif yang
mencerminkan dua lesi yang diagnosis topiknya berbeda.
Kriteria definite (disseminated in space) MRI harus meliputi 3 dari 4:
1. Adanya 1 lesi yang besar atau minimal 9 lesi yang kecil
2. Minimal 1 lesi infratentorial
3. Minimal 1 lesi juxtakortikal
4. Minimal 3 lesi periventrikel.
Selain itu pada MRI dapat terlihat gambaran atrofi korteks yang
didahului oleh pembesaran ventrikel.
Gambar 2. Plak atau lesi yang tampak pada pemeriksaan MRI (panah
putih)
MRI konvensional memperlihatkan perubahan kadar air pada jaringan
dan dinamika proton eksitasi, sehingga memungkinkan visualisasi dari
edema, inflamasi, demielinasi dan kerusakan axon pada lesi MS. Tehnik
MRI konvensional diantaranya T2-weighted, fast fluid-attenuated inversion
recovery (FLAIR), dan T1-weighted dengan atau tanpa gadolinium (Gd).
11

Dalam evaluasi rutin pasien yang diduga atau diketahui MS, gambar yang
paling berguna dalam protokol klinis cMRI adalah axial dual spin-echo atau
single late echo T2-weighted, FLAIR axial dan sagital, juga pre dan post
gadolinium (Gd) axial spin echo T1-weighted. Pada gambaran cMRI, lesi
MS terlihat hiperintens pada gambar T2-weight, hipointens pada gambar
T1-weighted, dan fokus Gd pada gambar post kontras.15
1. Lesi MS pada T2-weighted
Tipe lesi biasanya kecil, berbentuk bulat atau oval dan di bagian
sistem saraf pusat yang terdapat selubung myelin. Lesi-lesi ini lebih
banyak terjadi di area periventrikular, area lainnya pada juxtakortikal
dan infratentorial. Meskipun MS menyerang bagian substansia alba, 510% lesi dapat melibatkan bagian substansia grisea juga termasuk
korteks serebri dan ganglia basal.16
Lesi pada substansia grisea biasanya kecil dengan tingkat intensitas
menengah dan inflamasi yang rendah, sehingga mengaburkan gambaran
lesi di substansia grisea jika dibandingkan dengan lesi pada substansia
alba. Lesi MS cenderung memiliki konfigurasi oval dengan sumbu
utama perpendikularis ke arah corpus callosum (Dawsons fingers).17

12

Gambar 3. Densitas proton axial, T2-weighted dan FLAIR pada pasien

dengan RRMS memperlihatkan lesi-lesi hiperintens dengan
predominan periventrikular. Lesi-lesi biasanya berbentuk oval
atau bulat.
Kebanyakan lesi terutama pada tahap awal penyakit berlainan pada
MRI konvensional, namun tetap terlihat, abnormal dan difus pada gambaran
T2-weighted. Area ini memiliki batas yang buruk biasanya terlihat di sekitar
ventrikel dan disebut Dirty Appering White Matter (DAWM). Kelainan
tersebut terdapat pada 17% dari pasien dengan remitting-relapsing (RR)
MS.17
Lesi akut memiliki gambaran yang lebih kompleks pada T2-weighted
dan memperlihatkan hiperintens sentral dengan cincin iso sampai hipointens
disekitar hiperintens sentral sesuai dengan area cicin Gd pada T1-weighted
dengan kontras. Hasil hipointens ini berasal dari radikal bebas paramagnetic
yang diproduksi oleh makrofag.17
Fluid-attenuated

inversion

recovery

(FLAIR)

memperlihatkan

gambaran yang lebih berat dibanding T2-weighted. Dengan menekan

intensitas sinyal dari air, gambar FLAIR lebih ketara pada area
periventikular. Namun gambar FLAIR kurang sensitif untuk melihat plak
pada batang otak dan serebelum.

(a)

(b)

13

(c)

(d)

Gambar 4. (a) Axial FLAIR, memperlihatkan gambaran khas lesi MS

hiperintens ovoid periventrikular (b) Axial FLAIR scan,
memperlihatkan lesi juxtakortikal (c) Sagital T2-weighted, lesi
pada korpus kalosum dan substansia alba periventrikular
dengan karakteristik perluasan (Dawsons fingers) (d) Axial
T2, karakteristik keterlibatan infratentorial
2. Lesi MS pada T1-weighted
Pada T1-weighted (T1-W1) nonkontras, sebagian besar lesi otak T2
adalah isointens pada substansia alba, namun, beberapa hipointens.
Lesi hipointens ini bisa akut dan reversible sekitar 6 bulan atau kronik
(disebut

lubang

hitam).

Lesi

hipointens

T1

akut

cenderung

mengindikasikan adanya edema dan peradangan atau demielinasi

dengan remielinasi sedangkan kronik lebih berat yaitu adanya
demielinasi dan hilangnya akson permanen. Lesi hipointens pada T1
berkorelasi baik dengan evolusi klinis dan kecacatan dibanding lesi T2
dan karena itu mungkin bisa menjadi biomarker yang berguna pada
kerusakan jaringan progresif oleh MS.

(a)

(b)

Gambar 5. (a) Axial T1-Weighted MRI non-kontras, memperlihatkan

hipointens kronik pada substansia alba bagian periventrikuler
frontalis kanan. (b) Hiperintens pada FLAIR scan.

14

3. Lesi MS pada T1-weighted dengan kontras

Penambahan

injeksi

Gadolinium

sebagai

kontras

akan

memperlihatkan kerusakan dari blood brain-barrier (BBB) dan pada

histologi akan berhubungan dengan fase inflamasi aktif dari
perkembangan lesi. Terdapat beberapa pola variasi dari penambahan
gadolinium pada lesi MS yang biasanya terus ada selama 2-6 minggu
yaitu homogeneous, heterogeneous, tanda baca, cincin, cincin terbuka
dan seperti tumor. Diantara itu semua,gambaran cincin tidak sempurna
atau cincin terbuka (open ring) merupakan karakteristik dari lesi MS.

(a)

(b)

Gambar 6. (a) Tanda baca (punctuate), homogeneous, dan cicin (b)

Lesi pada spinal
Pemeriksaan oligoclonal band dari cairan serebrospinalis (LCS)
sangat membantu diagnosis multipel sklerosis. Sensitifitas pemeriksaan
ini dikatakan dapat mencapai 95% dan bila terdapat peningkatan
oligoclonal band pada LCS maka hanya dibutuhkan 2 lesi pada MRI
untuk memenuhi kriteria disseminated in space.
Pemeriksaan

VEP

(visual

evoked

potential)

merupakan

pemeriksaan penunjang yang cukup sensitif (dibandingkan pemeriksaan

evoked potential lain) untuk multipel sklerosis dimana terjadi
pemanjangan latensi VEP yang disebabkan adanya demyelinisasi pada
nervus optikus. VEP secara dini dapat mendeteksi kelainan meskipun
pada pasien multipel sklerosis yang secara klinis belum terdapat gejala
klinis neuritis optik.

15

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. ADEM (Acute Disseminated Encephalomyelitis)
Sulit membedakan antara serangan pertama dengan ADEM,
biasanyatimbul post infeksi atau post vaksinasi terutama pada anakanak dengangejala utama demam, nyeri kepala, meningismus.
2. Lyme disease
Suatu infeksi kronis susunan saraf pusat oleh Borrelia burgdorferi,
gejalaterdiri dari paraparese spastik, gangguan serebelum, gangguan
sarafotak, gambaran MRI dan CSF mirip dengan MS. Diagnosa
ditegakkanberdasarkan riwayat penyakit akut dengan rasa dan adanya
antibody terhadap antigen Borrellia yang tinggi dalam CSF, serum.
3. Sindroma paraneoplastik
4. Subakut combined degeneration (SCD)
Dibedakan dengan neuropati perifer dan penurunan kadar vitamin B12.
5. Cerebro vasculer disease (CVD)
XI.

PENATALAKSANAAN
Managemen dan tatalaksana multiple sklerosis mengikuti Clinical
Guideline 8 Multiple Sclerosis National Institute for Clinical Excellence
tahun 2003.
Tabel 1. Pola klasifikasi menggunakan tingkatan rekomendasi.
Grade
A
B
C
D
DS
HSC

Keterangan
Kategori I
Kategori II atau dengan penambahan kategori I
Kategori III atau dengan penambahan kategori I atau II
Kategori IV atau dengan penambahan kategori I, II atau III
Berdasarkan bukti diagnostic
Berdasarkan pelayanan kesehatan 2002/2004

Kondisi
Setiap yang mengalami episode akut (termasuk neuritis optik)

Grade
A

menyebabkan distres atau keterbatasan fisik harus diberikan

kortikosteroid dosis tinggi. Hal ini sebaiknya dilakukan
sesegera mungkin setelah muncul relaps:
Intravena metilprednisolon, 500 mg-1 g sehari, 3-5 hari atau
16

 Metilprednisolon oral 500 mg-2 g sehari, 3-5 hari.

Pasien harus diberi penjelasan tentang risiko dan keuntungan
penggunaan kortikosteroid.
Frekuensi penggunaan kortikosteroid lebih dari 3 minggu dan
lebih dari 3 kali setahun harus dihindari
Penggunaan obat lain pada terapi akut saat relaps sebaiknya
tidak digunakan kecuali ada protokol lain
Penderita MS harus disarankan mengkonsumsi asam linoleat
17-23 g/hari agar mengurangi perkembangan kecacatan.
Sumber makanan kaya akan asam linoleat termasuk bunga

D
D
D

matahari, jagung, kedelai dan minyak safflower.

Tidak boleh dilakukan kecuali dalam keadaan khusus:
Setelah diskusi lengkap dan melalui pertimbangan semua risiko
Dengan evaluasi, sebaiknya dengan studi prospektif lain
Dilakuakan oleh eorang pakar dalam penggunaan obat-obat

dibawah ini dengan pemantauan ketat untuk efek samping.

Pengobatan:
Azathioprine
Mitoxantrone
Intravena imunoglobulin

Plasma exchange
Intermiten

(4-bulan)

pendek

(1-9

hari)

program

metilprednisolon dosis tinggi.

Tatalaksana berikut tidak boleh digunakan karena bukti

penelitian tidak menunjukkan efek menguntungkan pada:

Siklofosfamid

Anti-virus (misalnya, asiklovir, tuberkulin)

Cladribine

Pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid

Hiperbarik oksigen

Linomide

17

Iradiasi seluruh tubuh

Basic protein myelin (tipe apapun).

Terapi simptomatik
Selain primary care, terapi simptomatik juga harus dipertimbangkan
diantaranya adalah:
1. Spasticity, spastisitas ringan dapat dikurangi dengan peregangan dan
program exercise seperti yoga, terapi fisik, atau terapi lainnya.
Medikasi diberikan ketika ada kekakuan, spasme, atau klonus saat
beraktivitas atau kondisi tidur. Baclofen, tizanidine, gabapentin, dan
benzodiazepine efektif sebagai agen antispastik.
2. Paroxysmal disorder. Pada berbagai kasus, penggunaan carbamazepin
memberikan respon yang baik pada spasme distonik. Nyeri
paroxysmal dapat diberikan antikonvulsan atau amitriptilin.
3. Bladder dysfunction. Urinalisis dan kultur harus dipertimbangkan dan
pemberian terapi infeksi jika dibutuhkan. Langkah pertama yang
dilakukan ada mendeteksi problem apakah kegagalan dalam
mengosongkan bladder atau menyimpan urin. Obat antikolinergik
Oxybutinin

dan

Tolterodine

efektif

untuk

kegagalan

dalam

menyimpan urin diluar adanya infeksi.

4. Bowel symptom. Konstipasi merupakan masalah umum pada pasien
MS dan harus diterapi sesegera mungkin untuk menghindari
komplikasi. Inkontinensia fekal cukup jarang. Namun bila ada,
penambahan serat dapat memperkeras tinja sehingga dapat membantu
spingter yang inkompeten dalam menahan pergerakan usus.
Penggunaan antikolinergik atau antidiare cukup efektif pada
inkontinensia dan diare yang terjadi bersamaan.
5. Sexual symptom. Masalah seksual yang muncul antara lain penurunan
libido, gangguan disfungsi ereksi, penurunan lubrikan, peningkatan
spastisitas, rasa sensasi panas dapat terjadi. Pada beberapa pasien MS,
gangguan disfungsi ereksi dapat diatasi dengan sildenafil.
6. Neurobehavior manifestation. Depresi terjadi lebih dari separuh dari
pasien dengan MS. Pasien dengan depresi ringan dan transien dapat

18

dilakukan terapi suportif. Pasien dengan depresi berat sebaiknya

diberikan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) yang
memiliki efek sedative yang lebih kecil disbanding antidepresan lain.
Amitriptilin dapat digunakan bagi pasien yang memiliki kesulitan
tidur atau memiliki sakit kepala.
7. Fatigue. Kelelahan dapat diatasi dengan istirahat cukup atau
penggunaan medikasi. Amantadine 100 mg dua kali perhari cukup
efektif. Modafinil, obat narcolepsy yang bekerja sebagai stimulant
SSP telah ditemukan memiliki efek yang bagus pada pasien MS. Obat
diberikan dengan dosis 200 mg satu kali sehari pada pagi hari. SSRIs
juga dapat menghilangkan kelelahan pada pasien MS.
Terapi relaps
1. Adrenal Kortikosteroid. Kortikosteroid merupakan terapi andalan
dalam mengurangi gejala-gejala MS relaps akut. Agen ini bekerja
melalui efek imunomodulator dan antiinflamasi, pemulihan blood
brain barier, dan pengurangi edema. kortikosteroid juga dapat
meningkatkan konduksi aksonal. Terapi kortikosteroid memperpendek
durasi

relaps

kortikosteroid

akut
belum

dan
bisa

mempercepat
meningkatkan

pemulihan.
pemulihan

Namun,
secara

keseluruhan MS.
Jika seorang pasien menjadi cacat setalah mendapat serangan akut,
dokter harus mempertimbangkan pengobatan dengan intravena
metilprednisolon selama tiga hingga lima hari (atau kortikosteroid
yang setara) dalam dosis 1 g diberikan secara intravena dalam 100 mL
normal salin selama 60 menit sekali sehari di pagi hari.
2. Perawatan lainnya. Pada pasien dengan MS, fisoterapi harus selalu
dilakukan untuk meningkatkan fungsi dan kualitas hidup dari
ketergantungan obat therapy. Perawatan pendukung berupa konseling,
terapi okupasi, saran dari sosial, masukan dari perawat, dan partisipasi
dalam patient support group merupakan bagian dari perawatan
kesehatan dengan pendekatan tim dalam pengelolaan MS.

19

Pasien dengan MS sering tergoda untuk mencoba terapi alternatif

seperti diet khusus, vitamin, sengatan lebah, atau akupunktur.
Meskipun bukti definitif efektivitas perawatan ini kurang.
Disease-Modifying Therapies
Terapi yang diberikan hanya meminimalkan timbulnya serangan,
mengurangi efek serangan, dan memperpanjang masa remisi. Diseasemodifying therapies untuk pengelolaan awal MS saat ini yang tersedia di
Amerika Serikat: intramuskular interferon beta-1a (Avonex), subkutan
interferon beta-1a (Rebif), interferon beta-1b (Betaseron), dan glatiramer
asetat (Copaxone). Agen kelima, mitoxantrone (Novantrone), telah disetujui
oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan relapsing
remitting MS dan sekunder progresif MS yang memburuk.
1. Interferon beta. Interferon beta merupakan sitokin alami yang
berfungsi sebagai imunomodulasi dan memiliki aktivitas antivirus.
Tiga interferon beta disetujui FDA yang digunakan untuk MS telah
terbukti

mengurangi

kekambuhan

sekitar

sepertiga

dan

direkomendasikan sebagai terapi lini pertama atau untuk pasien yang

intoleran dengan glatiramer pada relapsing-remitting MS. Pada studi
randomized double blind placebo control trial, penggunaan interferon
beta dapat mengurangi 50 sampai 80 persen lesi inflamasi yang
divisualisasikan pada MRI otak. Ada juga bukti bahwa obat ini
meningkatkan kualitas hidup dan fungsi kognitif.
Perbedaan utama dari jenis obat interferon beta adalah bahwa
interferon beta-1a intramuskular diberikan seminggu sekali dan
interferon beta-1a subkutan dan interferon beta-1b diberikan tiga kali
seminggu, atau masing-masing setiap hari lainnya. Satu study
menggunakan double dosis (60-mcg) interferon beta-1a intramuskular
diberikan sekali seminggu ternyata tidak memberikan manfaat jika
mengguanakan rejimen dosis tunggal. Adanya peningkatan insiden
penetralan

antibodi

dengan

dosis

subkutan

juga

harus

dipertimbangkan.

20

Influenza-like symptom seperti demam, menggigil, malaise, nyeri otot,

dan kelelahan, terjadi pada sekitar 60 persen pasien yang diobati
dengan interferon beta-1a atau interferon beta-1b. Gejala ini biasanya
menghilang dengan terapi lanjutan dan premedikasi dengan obat antiinflamasi non-steroid. Untuk mengurangi gejala dapat dilakukan
pengaturan dosis titrasi pada waktu inisial terapi interferon beta.
Efek samping lain dari interferon beta termasuk reaksi alergi pada
tempat injeksi, depresi, anemia ringan, trombositopenia, dan
meningkatnya kadar transaminase. Efek samping ini biasanya tidak
berat dan jarang menyebabkan penghentian pengobatan.
2. Glatiramer. Obat ini merupakan campuran polipeptida yang pada
awalnya dirancang untuk meyerupai dan bersaing dengan protein
dasar myelin. Mekanisme kerjanya berbeda dari interferon beta,
sehingga pasien dapat memberikan respon yang berbeda terhadap obat
tersebut. Glatiramer dalam dosis 20 mg subkutan sekali sehari telah
terbukti mengurangi frekuensi kambuh MS sekitar sepertiga. Obat ini
juga direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama pada pasien
dengan Relapsing-Remitting MS dan bagi pasien yang tidak dapat
mentolerir interferon beta. Hasil terapi glatiramer mampu mengurangi
sepertiga proses inflamasi yang terlihat pada MRI.
Glatiramer umumnya dapat ditoleransi dengan baik dan tidak
menimbulkan influenza-like symptoms. Reaksi post injeksi termasuk
peradangan lokal dan reaksi yang tidak umum seperti flushing, sesak
dada dengan jantung berdebar, gelisah, atau dispnea dapat sembuh
spontan tanpa gejala sisa. Pemantauan rutin laboratorium tidak
diperlukan pada pasien yang diobati dengan glatiramer, dan kempuan
antibodi dalam mengikat antigen juga tidak terganggu.
3. Mitoxantrone. Sebuah studi klinis phase III randomized placebo
control multicenter trial menemukan bahwa mitoxantrone, sebuah
agen antineoplastik anthracenedione, dapat mengurangi jumlah relaps
MS

sebesar

67

persen

dan

memperlambat

perkembangan.

21

Mitoxantrone dianjurkan untuk digunakan pada pasien dengan bentuk

Progressive MS.
Efek samping akut mitoxantrone termasuk mual dan alopecia. Karena
juga adanya cardiotoxicity kumulatif, obat dapat digunakan hanya
untuk dua sampai tiga tahun (atau untuk dosis kumulatif 120-140 mg
per m2). Mitoxantrone adalah agen kemoterapi yang harus diresepkan
dan dikelola oleh para perawat kesehatan profesional yang
berpengalaman.
4. Obat baru dan obat lainnya. Natalizumab (Antegren) berada dalam
tahap akhir dari fase III clinical trial dan sedang dikaji oleh FDA.
Dalam uji coba fase II klinis, 33 obat ini mampu menjanjikan dalam
hal mengurangi lesi MRI aktif sebesar 90 persen dan penurunan relaps
MS lebih dari 50 persen. Natalizumab adalah antibodi monoklonal
yang ditujukan terhadap sebuah molekul adhesi VLA-4. Obat ini
diberikan secara intravena sekali sebulan. Meskipun FDA kurang
setuju dan bukti definitif kemanjuran beberapa obat lain yang umum
digunakan pada pasien dengan MS, terdapat sejumlah efek klinis
sederhana pada pemberian intravena IgG, azathioprine, methotrexate,
dan cyclophosphamide, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan
terapi standar.
Para peneliti di Argentina yang mendalami manfaat vitamin D pada
penyakit MS menemukan bahwa Vitamin D tampaknya memiliki
peranan dalam memperbaiki keadaan pasien MS yang terkait juga
dengan sistem imun. Hasil studi ini telah dipublikasi pada jurnal
Neurology Science edisi Desember 2011. Kadar 25(OH) Vitamin D
dan 1,25(OH)(2) Vitamin D yang diukur dengan ELISA secara
bermakna lebih rendah pada pasien Relapsing-Remitting MS
dibandingkan kontrol. Selain itu, kadar pada pasien yang mengalami
relaps juga lebih rendah daripada selama remisi. Sedangkan pada
pasien Primer Pogressive MS menunjukkan nilai serupa dengan
kontrol. Proliferasi dua isolat baru yakni sel T CD4+ dan sel T spesifik
MBP secara bermakna dihambat oleh 1,25(OH)(2)-vitamin D. Secara

22

keseluruhan/ kolektif, dari temuan ini dikemukakan bahwa 1,25(OH)

(2)-vitamin D berperan dalam homeostasis sel T pada multiple
sklerosis,

sehingga

koreksi

vitamin

pada

keadaan

defisiensi/kekurangan tersebut dapat bermanfaat selama pengobatan

penyakit multiple sklerosis.
X.

PROGNOSIS
Prognosis untuk seseorang dengan multipel sklerosis tergantung pada
subtipe penyakit; jenis kelamin individu, ras, umur, gejala awal, dan derajat
kerusakan. Harapan hidup dari penderita multipel sklerosis, untuk tahuntahun awal, saat ini hampir sama halnya dari pada orang normal. Hal ini
disebabkan terutama karena peningkatkan metoda dari pencegahan progresif
penyakit, seperti fisioterapi dan terapi bicara, bersama-sama dengan
penanganan yang menangani komplikasi umum, seperti radang paru-paru
dan infeksi saluran kemih. Meskipun demikian, setengah kematian dari
pasien dengan multipel sklerosis adalah secara langsung berhubungan
dengan komplikasi dari penyakit, sementara 15% lebih berhubungan dengan
bunuh diri.
Secara umum sangatlah sulit untuk meramalkan prognosis multipel
sklerosis. Setiap individu memiliki variasi kelainan, tetapi sebagian besar
pasien dengan multipel sklerosis bisa mengharapkan 95% harapan hidup
normal. Beberapa penelitian telah menunjukankan pasien yang mempunyai
sedikit serangan di tahun pertama setelah diagnosis, interval yang lama antar
serangan, pemulihan sempurna dari serangan, dan serangan yang
berhubungan dengan saraf sensoris (misalnya., baal atau perasaan geli)
cenderung untuk memiliki prognosis yang lebih baik. Pasien yang sejak
awal memiliki gejala tremor, kesukaran dalam berjalan, atau yang
mempunyai serangan sering dengan pemulihan yang tidak sempurna, atau
lebih banyak lesi yang terlihat oleh MRI scan sejak dini, cenderung untuk
mempunyai suatu tingkat penyakit yang lebih progresif.

23

DAFTAR PUSTAKA
1. Rolak LA, Fleming JO. The differential diagnosis of multiple sclerosis.
Neurologist 2007;13:5772
2. Ferguson B, Matyszak,

Esiri, et al. Axonal damage inacute multiple

sclerosis lesions. Brain. 1997; 120 :3939

3. McDonald WI , Compston A , Edan G , et al . Recommended diagnostic
criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the
diagnosis of multiple sclerosis . Ann Neurol 2001 ; 50 : 121 7
4. Noseworthy JH , Lucchinetti C , Rodriguez M , Weinshenker BG . Multiple
sclerosis. N Engl J Med 2000 ; 343 :938 52
5. Young IR, Hall AS, Pallis CA, Legg NJ, Bydder GM, Steiner RE. Nuclear
magnetic resonance imaging of the brain in multiple sclerosis. Lancet
1981;2:10636.
6. Price, Wilson. Patofisiologi. Jakarta : EGC: 2005.
7. Price Sylvia A., Wilson Lorraine M. Multipel Sklerosis. Patofisiologi :
konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC 2001; 2 :1145-7
8. Ginsberg, Lionel. Sklerosis Multiple. Lecture Notes Neurologi. Jakarta:
Erlangga. 2005;143-50
9. Atlas of Multiple Sclerosis. In http://www.who.int
10. Multiple Sclerosis : What is Multiple Sclerosis, available from :
http/www.Multiple Sclerosis.org
11. Mumenthaler, Mark. Mattle, Heinrich. Taub, Elsan. Neurology fourth
edition. Switzerland: Thieme.2004
12. Ginsberg, Lionel. Lecture Notes Neurologi edisi ke-8. Jakarta: Erlangga
Medical Series.2005.
13. Suzanne c.smeltzer& brenda G.bare. 2003.Buku ajar keperawatan medikal
bedah Brunner& suddarth edisi 8 . Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC
24

14. Ormerod IE, Miller DH, McDonald WI, du Boulay EP, Rudge P, Kendall
BE, et al. The role of NMR imaging in the assessment of multiple sclerosis
and

isolated

neurological

lesions.

quantitative

study.

Brain

1987;110:1579616
15. B L, Vedeler CA, Nyland H, Trapp BD, Mrk SJ, et al. Intracortical
multiple sclerosislesions are not associated with increased lymphocytic
infiltration. Mult Scler 2003;9:231323
16. Zhao GJ, Koopmans RA, Li DK, Bedell L, Paty DW. Effect of interferon
beta-1b in MS: assessment of annual accumulation of PD/T2 activity on
MRI. UBC MS/MRI Analysis Group and the MS Study Group. Neurology
2000;11:2006
17. Bitsch A, Bruck W. MRI-pathological correlates in MS. Int MSJ 2002;8:89
95

25