AUTORES
Direccin editorial
JAIM E CAMPOS PAVN (9)
BORJA RUIZ MATEOS (10)
JAVI ER ALONSO GARC fA-POZUELO (3 2)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1 O)
EDUARDO FRANCO DfEZ (1 O)
JORGE ASO VIZAN (9)
Autores principales
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (21 )
BORJA RUIZ MATEOS (10)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (19)
FRANCI SCO JAVIER TEIGELL MUOZ (9)
Relacin de autores
(2 5)
(10)
(13)
(1 8)
(1 6)
(18)
(18)
(9)
(9)
(9)
(27)
(1 0)
(1 0)
(1 0)
(2)
(1 7)
(28)
(2)
(1 4)
(1 0)
(23)
(1 0)
(1 0)
(9)
(6)
(19)
(9)
(17)
(1)
(20)
(33)
(9)
(32)
(26)
(17)
(9)
(18)
(10)
(21 )
(21 )
(10)
(11 )
(5)
(9)
(10)
(9)
(19)
(21 )
(13)
(18)
(31 )
(8)
(22)
(18)
(4)
(23)
(11)
(10)
(29)
(24)
(9)
(19)
(16)
(9)
(17)
(28)
(10)
(30)
(10)
(17)
(1O)
(3)
(12)
(15)
(7)
(18)
(1)
(2)
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(5)
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(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
ORIENTACIN MIR
Es una asignatura fundamental en el MIR. En esta obra se encuentran integradas dos disciplinas: Neumolog a y Cirug a
Torcica . La parte ms importante es la de Neumologa . En general , es una asignatura sencilla y de muy agradecido
estudio al responder las preguntas correctamente con relativo poco esfuerzo .
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Enfermedades intersticiales
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Neoplasias pulmonares
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Tromboembolismo pulmonar
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Asma
Sarcoidosis
Fisiologa y fisiopatologa
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Enfermedades de la pleura
Trastornos de la ventilacin
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Semiologa respiratoria
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Otros
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Eosinofilias pulmonares
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Bronquio litis
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Eosinofilias pulmonares 1
Malformaciones 1
Otros
Bronquiolitis
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NDICE
TEMA 1
1.1.
1.2.
TEMA 2
2.1.
2.2.
2.3.
TEMA 3
3 .1 .
3.2.
3 .3.
TEMA4
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
TEMA 5
TEMA 6
TEMA 7
7.1.
7 .2.
7 .3 .
7.4.
TEMA 8
8.1 .
8 .2.
8.3.
8.4.
8.5.
TEMA 9
9.1.
TEMA 10
TEMA 11
TEMA 12
12.1.
12.2.
TEMA 13
13.1 .
13.2 .
TEMA 14
14.1.
14.2.
TEMA 15
TEMA 16
TEMA 17
17 .1.
17.2 .
TEMA 18
18.1 .
18.2.
TEMA 19
19.1 .
19.2.
TEMA 20
20. 1.
20 .2.
TEMA 21
ASMA .............................................................................................................................................. 35
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR .................................................................................................. 40
TRASTORNOS DE LA VENTILACIN ................................................................................................. 43
Hipoventilacin al veolar ... .. .. ......... .... .. .......... ....... ..... ... .. .... ....... ... ........ ... ... .. ..... ................. .. ... ... ... ... .... .. 43
Hiperventilacin alveola r .. .. .. .... .. .. ....... ..... ..... ...... .. .... ..... ..... .... ....... .. .. .. .. ..... ... .. ........... .... ..... .. ... .. ... .. ...... 44
Sndrome de apnea del sueo .. .. .. .. ....... ... ...... .. ... ... .. .. ... .. ...... .. ... .......... .. .. .. .... .. ..... ..... ............ ..... .......... . 44
Tipos de ventilacin mecnica .. ... ... .. .... ..... ..... ... .......... ..... ............... ....... ...... .... ..... ..... ..... ..... .. .. .. .......... .. 46
SARCOIDOSIS .................................................................................................................................. 50
Cl nica, diagnstico, tratamiento y pronstico ...................... ...... .... ..... ... .. ... .. ..... ... .. .. ...... .. ... .. ... .. .... ...... . 50
BRONQUIECTASIAS ......................................................................................................................... 62
BRONQUIOLITIS .. ............................................................................................................................. 63
SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA .............................................................................:.. 64
Hemosiderosis pulmonar idioptica (HPI) .. .. . ........ .... ... ... ... .. ... ... ... .. ........ ... ..... .............
.. .... .... .... . 64
Enfermedad de Goodpasture
..... ... .. .. .... .... .. .... ... ....... .. ... ..... ....... ... ..... .... .. .. .... ... ..... .. .. .. ....... ... 65
MALFORMACIONES ......................................................................................................................... 67
Deformidades de la pared torcica .. .... .. ......... .... ..... ... ................. .... .... .. ... .. ...... .. .... .... .................. .. .. .. .. . 67
A nomal as traqueobronquiales.. ......... .... ... .. .. ..... ... .. .... .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... ... ... .... ..... .......... ............. .... ..... 67
ANATOMIA ...................................................................................................................................... 68
21 .1.
21.2 .
TEMA 22
22 .1.
22 .2.
TEMA 23
Histologa .... ......... ...... ... ..... ....... ..... ..... ..... .. ... ..... ...... . .. .... ...... ... .. ......... .. ........ .... ..... .. ... ..... ........... ... .... 68
Radiografa de trax ...... ... ..... ............. ..... ... ................. ... ... .. ......... .. ........... .... ... .......... .......... ....... ....... ... 69
NEUMOLOGA Y
CIRUGA TORCICA
TEMA 1
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Enfoque MIR
2. Volmenes pulmonares
Volmenes estticos
Determinan la cantidad de aire que hay en los pulmones,
teniendo en cuenta las distintas posiciones que adopta la caja
torcica. Para calcularlos se utiliza la espirometra.
Distinguimos cuatro volmenes estticos :
Ventilacin
Es el movimiento de gas desde la atmsfera hasta el interior de
los pulmones durante la respiracin. Intervienen los siguientes
elementos:
CPT = 5.800
cv =4.600
Cl = 3.500
CFR = 2.300
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- Capacidad Vital (CV) : volumen de gas expulsado durante
una espiracin mxima a partir de una inspiracin mxima
(4.600 mi aproximadamente) = VT +VRE+VRI = CPT-VR.
- Capacidad lnspiratoria (CI): volumen de gas inspirado du rante una maniobra forzada mxima a partir de la CFR (3.500
mi aproximadamente) = VRI + VT.
Para calcular el VR, y por tanto la CPT y la CFR, es necesario
realizar la tcnica de dilucin de helio o la pletismografa corporal. El resto de volmenes estticos se pueden calcular con
la espirometra .
3. Volmen de cierre
A volmenes inferiores a la CFR, la presin pleural inspiratoria
puede hacerse positiva en las bases y originar un cierre distal
de las vas areas, probablemente en los bronquiolos respiratorios . Este volumen aumenta con la edad , pudiendo superar
a la CFR en ancianos aparentemente sanos . En otras situaciones en las que la retraccin elstica del pulmn est reducida
(EPOC) puede producirse esta misma situacin, de forma que
las porciones basales de los pul mones slo son ventiladas
intermitentemente.
Volmenes dinmicos
Miden cantidad de gas en condiciones de mov1m1ento del
mismo, fundamentalmente durante una espiracin forzada.
Al introducir el factor tiempo estamos refirindonos a flujos
(volumen/tiempo). Para calcularlos utilizamos el espirmetro.
- VEF1 o FEV 1 : volumen de gas espirado en el primer segundo
de una espiracin forzada.
- Capacidad Vital Forzada (CVF) : volumen total que el paciente espira mediante una espiracin forzada mxima.
- Flujo mesoespiratorio: flujo espiratorio forzado de aire en
la parte media de la espiracin (FEF 25%-75% o VMFM, velocidad mxima del flujo mesoespiratorio). Es la medida ms
sensible para valorar la obstruccin precoz de la pequea va
area (vas de dimetro menor a 2 mm) y suele ser la primera
alteracin detectada en fumadores
- ndice de Tiffeneau (IT) : se define como VEF,ICVF y su
valor normal es de 0.8, e indica obstruccin si es menor de
0.7
x FR
Recuerda ...
Todos los volmenes pulmonares (tanto estticos como dinmicos)
dependen de la raza, edad, sexo y peso del individuo y se considera como normal valores comprendidos entre el 80% y 120%
del esperado, excepto el FEF 25%-75%, que se considera como
normal a partir del 60% del terico.
SISTEMA RESPIRATORIO
Presiones retraccin elstica
Sistema respiratorio
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25
IT
PIM Y PEM
Normal o aumentado
Normales
PIM puede
Variable
Normales o t
-20
+20
Presin, cm H O
Figura 4. Curvas presin-volumen de relajacin pulmonar, de la caja torcica y
del sistema respiratorio.
PARENQUIMATOSAS
(VR l. IT 20,8)
EXTRAPARENQUIMATOSAS
- Sarcoidosis
- Neumoconiosis
- Fibrosis pulmonar idioptica
- Otras enfermedades intersticiales
INSPIRATORIAS
(IT = 08; VR l )
INSPIRATORIAS ESPIRATORIAS
(IT VARIABLE, VR j )
ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
Parlisis
diafragmtica
Miastenia gravis
Guillain - Barr
Distrofias musculares
ALTERACIONES
DE LA
CAJA TORCICA
Obesidad
Cifoescoliosis
Espondilitis
anquilosante
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Obstructivo
Se caracteriza por la dificultad para el vaciamiento del aire.
Por tanto, la CPT estar normal o aumentada
y
el VR estar aumentado. Sabiendo que CPT = CV+VR, la CV
estar normal o disminuida. El FEV 1 estar disminuido y por
tanto el ndice de Tiffeneau estar disminuido (< 70%)
. El PIM y el PEM sern normales
. El FEV 1 permite
clasificar la gravedad de la obstruccin
OBSTRUCCIN LIGERA
FEV 1 65-80%
OBSTRUCCIN MODERADA
FEV 1 50-64%
OBSTRUCCIN SEVERA
FEV1 35-49%
Recuerda ...
Receptores
Pueden distinguirse tres tipos en funcin de su localizacin
anatmica:
- Pulmonares (mecanorrecepto res):
Bronquiales y bronquiolares: responden a estmulos de estiramiento del parnquima pulmonar, enviando seales inhibitorias a travs del nervio vago, que tienden a hacer ms
corta la inspiracin, aumentando as la frecuencia respiratoria (reflejo de Hering-Breuer). Protegen as de una posible
hiperdistensin pulmonar.
Va respiratoria: responden a la irritacin con estornudos o
tos.
Receptores J (yuxtacapilares) : responden a cambios del intersticio o por aumento del volumen capilar .
- Quimiorreceptores : perifricos o arteriales (articos y bifurcacin carotdea), que responden a cambios en el pH, pC0 2
y p0 2 de la sangre (fundamentalmente a la p0 2) y centrales
(probab lemente localizados en el bulbo raqudeo), que slo
reconocen cambios en los dos primeros (siendo el estmulo de
la pC0 2 ms potente que el del pH).
- Musculares: situados en el huso de los diferentes msculos
respiratorios . Responden a reflejos de estiramiento.
Consecuentemente el patrn ventilatorio se modifica por:
1. El VR no se calcula con la espirometra, sino mediante pletismografa o la tcnica de dilucin del helio.
2. Toda enfermedad con j VR es una enfermedad obstructiva
(con la excepcin de las enfermedades restrictivas extra-parenquimatosas con disfuncin inspiratoria y espiratoria).
3. Toda enfermedad con IT <0.7 es una enfermedad obstructiva
(sin excepciones).
4. El FEV1 no sirve para el diagnstico de nada; slo sirve para
el pronstico.
5. Un IT normal o en un sujeto enfermo indica enfermedad
restrictiva (sin excepciones).
6. Control de la ventilacin
Cent ros respiratorios
Las conexiones neuronales entre el centro respiratorio y la corteza cerebral permiten el control voluntario de la ventilacin .
Los centros respiratorios involuntarios se localizan en la sustancia reticular del bulbo (ncleos inspiratorio y espiratorio) y de
1. Efecto de la voluntad .
2. Cambios en el pH, la p0 2 y/o la pC0 2 arteriales.
3. Depresin SNC (sedantes).
4. Estimulacin de los receptores intrapulmonares (embol ia
pulmonar, neumona, asma) o estimulacin de los quimiorreceptores perifricos .
5. Obesidad, mixedema, enfermedades neurolgicas o estimulacin de los quimiorreceptores centrales (cido acetilsaliclico, naloxona, enfermedades neurolgicas).
Perfus in pulmonar
En el parnquima pulmonar existen dos sistemas circulatorios
diferentes: la circulacin pulmona r propiamente dicha, que
interviene de manera directa en el intercambio de gases (la ms
importante cuantitativa y cualitativamente) y la ci rculacin
bronquia l. La funcin de esta ltima es nutrir las vas areas,
constituyendo una fraccin mnima del gasto cardaco (1-2 %),
por lo que, excepto en algunas enfermedades (bronquiectasias,
insuficiencia ventricular izquierda), su trascendencia funcional
es escasa. De hecho, la funcin pulmonar se mantiene intacta
incluso en ausencia completa de circulacin bronquial (t rasplante pulmonar).
La circulacin pulmonar a diferencia de la circulacin sistmica,
coctJ
.1
- Flujo intermitente
- P.S > P.a > P.D
IR}.
Adecuacin ventilacin/perfusin
Recuerda __ _
Recuerda que, aunque tanto la ventilacin como la perfusin son
mayores en las bases, la relacin ventilacin/perfusin es mayor en
los vrtices, por lo que la sangre que sale de los vrtices sale mejor
oxigenada que la que sale de las bases.
Difusin
Consiste en el paso de gases a travs de la membrana alveolocapilar.
El C0 2 tiene una capacidad de difusin 20 veces mayor que
la del 0 2 por lo que ante un fallo respiratorio lo primero que
acontece es la disminucin de la Pa0 2 , y posteriormente el
aumento de la PaC0 2 .
En condiciones normales, para que el intercambio gaseoso
tenga lugar basta el tercio inicial del recorrido del capilar
(tiempo de trnsito de hemates a travs del capilar), y en los
dos tercios restantes no hay difusin gaseosa. Ello exp lica que
las alteraciones en la difusin no suelan producir hipoxemia en
reposo ya que se utilizaran los dos ltimos tercios del recorrido para el intercambio gaseoso. Solamente cuando el paso
de la sangre a travs del capilar debe ser ms rpido, es decir
durante el ejercicio, es cuando suele aparecer hipoxemia
como consecuencia de una difusin disminuida.
La eficacia de este intercambio se valora mediante la diferencia
o gradiente alveolo-arterial de 0 2 (P(A-a) 0 2) . Se considera
como normal un gradiente menor de 15 mmHg en jvenes,
pero en ancianos puede alcanzar 30 mmHg o ms .
Para calcular el gradiente utilizamos la siguiente frmula:
7. Capacidad de difusin
Se valora con la difusin pulmonar medida con monxido de
carbono (DLCO) . Depende de cinco factores :
- La superficie y grosor de la membrana alveolo-capilar,
siendo la causa ms frecuente de disminucin de la DLCO
la destruccin del parnquima pulmonar bien por rotura de
tabiques (como ocurre en el enfisema pulmonar) o bien por
f.ibrosis pulmonar (como ocurre en las enfermedades intersticiales).
- Adecuacin de la relacin ventilacin-perfusin .
- Concentracin de hemoglobina en sangre, ya que es
la encargada de fijar el CO. Por el lo en enfermedades que
presentan hemorragia alveolar (Wegener, PAN microscpica ,
LES, hemosiderosis pulmonar idioptica, sndrome de Goodpasture, etc) existe un aumento de la difusin. En la anemia se subestima la difusin , pues el CO difunde bien pero no
hay hemoglobina que lo pueda fijar apareciendo un valor de
DLCO falsamente descendido
; justo lo contrario ocurre
en la pol iglobulia.
-Volumen de sangre en capilares pulmonares . Cuanto mayor
sea la perfusin alveolar, mayor ser la difusin.
As, sucede que en las fases iniciales de la insuficiencia cardaca congestiva, debido al elevado volumen sanguneo capilar,
aumentar la difusin; sin embargo en fases ms tardas, el
edema intersticial y alveolar dificultan la difusin, pudiendo ser
normal e incluso llegar a disminuir.
Por otro lado, en enfermedades como el tromboembolismo
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pulmonar (TEP) y en la hipertensin pulmonar, dado que disminuyen tanto el volumen capilar pulmonar como la superficie
total de capilares pulmonares, la difusin va a disminuir.
DLCO DESCENDIDA
DLCO AUMENTADA
- Enfisema
- Enfermedades intersticiales
- TEP
- Anemia (falsamente descendido)
- Hipertensin pulmonar
- Edema pulmonar
03. 171).
(0.0031
Contenido 0 2 arterial
X Pa0 2) + (1.34 X [Hb)
Sa0 2)
Recuerda ...
Efecto Bohr: aumento de la liberacin de oxgeno a los tejidos
cuando el dixido de carbono y los hidrogeniones desplazan la
curva de disociacin de la oxihemoglobina a la derecha. Esto
determina que cuando la sangre alcanza los capilares tisulares, el
dixido de carbono que penetra en la sangre procedente de los
tejidos desplaza la curva a la derecha, lo que suelta oxgeno de la
hemoglobina y por tanto se libera ms oxgeno a los tejidos.
Hipoxemia
La hipoxia consiste en el dficit del aprovechamiento de 0 2.
Se define como hipoxemia el descenso de 0 2 en la sangre,
siendo la Pa0 2 menor de 80 mmHg. Es una de las causas de
hipoxia pero no la nica.
PaC0 2
2,3-DPG
EJEMPLO
CAUSA
[H+]
HIPOXMICA
EPOC
ANMICA
Disminucin del
contenido de 0 2
Anemia
Intoxicacin por CO
CIRCULATORIA
Shock
Obstruccin local
CITOTXICA
Disminucin de
la utilizacin celular
de 0 2
ntoxicacin por
cianuros
Manual AMIR
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Recuerda ...
Del tema de fisiologa y fisiopatologa debes recordar
algunos conceptos importantes:
1. El mejor indicador del estado de ventilacin de un individuo
es la PaC0 2, existiendo una relacin inversa entre ambos (cuanto
menor es la ventilacin, mayor ser la PaC0 2).
2. La Pa0 2 es el mejor parmetro para evaluar la oxigenacin .
Sin embargo, en la intoxicacin por monxido de carbono, puede
dar un valor equivocadamente normal, debiendo utilizarse en
estos casos la pulsioximetra, puesto que el monxido de carbono se une con mayor afinidad que el oxgeno a la hemoglobina,
desplazndolo de manera que disminuye la Sa0 2 .
3. Para el clculo de la D(A-a)0 2 es necesario conocer la PaC0 2.
4. Recuerda que en el enfisema la distensibilidad y t la DLCO.
5. El seguimiento y pronstico de las enfermedades obstructivas
se valoran mediante el FEV 1, mientras que el de las enfermedades restrictivas mediante la DLCO.
6. El factor ms importante en la produccin de la hipertensin
pulmonar es la hipoxemia, por lo que cualquier enfermedad
pulmonar que produzca hipoxemia a la larga puede producir
hipertensin pulmonar y cor pulmonale.
7. Ante una hipoxemia, para diferenciar entre efecto shunt y
alteracin de la relacin ventilacin/perfusin, se debe realizar
una gasometra con Fi0 2 100% y valorar si existe respuesta a la
administracin de oxgeno (M IR).
8. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda consiste
en la correccin de la hipoxemia (oxigenoterapia o ventilacin) y
de la causa desencadenante.
7.35-7.45
22-28 mEq/1
35-45 mmHg
>80 mmHg
Tabla 6. Valores normales de la gasometra arterial
Si
R 10, 09).
R 08, 39).
NEOPLASIAS PULMONARES
Enfoque MIR
- Realizar CT trax
- Comparar con Rx previas
Criterios benignidad?
- <35 aos
- No fumador
- Imagen radiolgica benigna :
Duplicacion <1 mes; No
crecimiento en 2 aos;
Calcificacion palomita de maz
(hamartoma), ojo de buey
(granbuloma), nido central,
puntiforme; Lesiones satlites
- Si perifrico:
Puncin transtorcica
- Si central :
fibrobroncoscopia
Reseccin :
Videotoracoscopia
o toracotoma
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benignidad.
2. La puncin transtorcica con aguja fina es una prueba
fundamental en los pacientes con probabilidad clnica intermedia, especialmente tiles para los ndulos perifricos
3. La fibrobroncoscopa con toma de biopsia es una tcnica
en claro desuso en ndulos perifricos, aunque muy til ante
ndulos centrales.
R 03, 167)
Recuerda ...
Todo NPS es maligno mientras no se demuestre lo contrario.
En todo paciente con un NPS de reciente diagnstico se debe real izar un TAC torcico con contraste.
Etiologa
Se ha demostrado que existe una relacin entre el nmero de
cigarri llos consumidos y algunos tipos de cnceres pulmonares
(prcticamente en todos salvo en el adenocarcinoma). La relacin es dosis dependiente. El riesgo de desarrollar un cncer de
pulmn en los exfumadores se aproxima al de los no fumadores al cabo de 1O aos. Sin embargo, aunque disminuye el riesgo de cncer, ste no llega a igualarse al de los no fumadores.
Clnica
El carcinoma epidermoide y el anaplsico de clulas pequeas
suelen presentarse como una masa central, a diferencia del
adenocarcinoma y el anaplsico de clulas grandes que suelen
hacerlo como una masa perifrica.
Tipos:
- Epidermoide
- Anaplsico de
clulas pequeas
Clnica :
- As intomtico
- Dolor pleritico
- Derrame pleural
maligno
Clnica:
-Tos
- Hemoptisis
- Atelectasia: causa
ms frecuente de
colapso obstructivo
-Neumona:
recidivante, no
resol ucin con ATB
r-----'
-----
Biopsia transbronquia l
--'
Es el subtipo con ms tendencia a cavitarse despus del carcinoma epidermoide . Suele presentarse como una masa peri-
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- Es el ms frecuente
- Es el que se cavita con mayor frecuencia
- Sndrome de Pancoast
- PTH-Iike (hipercalcemia)
Central (atelectasia)
- El de peor pronstico
- Sndrome de vena cava superior
- Sndromes paraneoplsicos
- Degeneracin cerebelosa subaguda
-
El ms frecuente en no fumadores
Ms frecuente sobre reas cicatriciales (TBC)
Afecta a pleura
Osteoartropata hipertrfica
Perifrico
- Cavita 20%
- Ginecomastia
Tabla 1. Caractersticas principales de los tumores pulmonares.
Regla mnemotcnica
El carcinoma ePidermoide se asocia a
la secrecin de PTH y al tumor de Pancoast
El aDEnocarcinoma produce DErrame pleural
El carcinoma de clulas en aVENA (oat cell) se asocia a
sndrome de VENA cava superior
El carcinoma de clulas GRANDES se asocia a
mamas GRANDES (ginecomastia)
Estudio ganglionar
~astinoscopia
Medio
l
f
- Paratraqueales
- Subcarinales
( Mediastinotomia )
L
Anterior
izquierdo - Prevasculares
(prearticos)
-Ventana
aortopulmonar
' - . !oracoscopia
- Preartico
-Ventana
aortopulmonar
Mediastinotomia
'L
- Aorto-pulmonar
- Paratraqueales
derechos
- Paraesofgicos
- Ligamento
pulmonar
----""
IR 06,
Regla mnemotcnica
T3: "DIME PAP ESQUIZOFRNICO"
Se considera T3 la afectacin de
Diafragma,
Pleuras MEdiastnica y PArietal,
PAred torcica (tumor de Pancoast) y
el nervio FR/NI/CO (3 slabas)
T4: "4 RECURREN AL CAVA"
Se considera T4 la afectacin del
Nervio RE/CUIRREN/TE (4 slabas) y
el sndrome de vena CAVA superior, entre otros
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N (ganglios)
NO
N1
N2
N3
Regla mnemotcnica
N1
1 estacin ganglionar: perihiliar o peribronquial ipsilateral
NO
N2
2 estaciones ganglionares: mediastnicos ipsilaterales
y/o subcarinales
N3
N1
N2
N3
M (metstasis)
Carcinoma microctico
La base del tratamiento es la quimioterapia . Se aplicar ciruga
con quimioterapia si se encuentra en estadio l. Si la enfermedad est lim itada al trax se aplicar radioterapia torcica ms
quimioterapia; si la enfermedad est extendida, se aplicar quimioterapia exclusivamente. Dada la tendencia a metastatizar
de este tipo de tumores, si se logra la remisin completa debe
aadirse radiacin holocraneal profilctica .
Recuerda ...
Enfermedad limitada: QT + RT
Si remisin completa: RT holocraneal profilctica
Enfermedad extendida: QT
Manual AMIR
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Adenoma bronquial
Es el ms frecuente de los t umores benignos. De el los, el
80% son tumores carcinoides
. Aunque tambin puede
presentarse como un tumor perifrico, en el 80% de los casos
el carcinoide suele ser de localizacin central , y suele cu rsar
con tos crnica, hemoptisis (ya que est muy vascularizado), o
atelectasia
. Ante un paciente joven menor de 40 aos,
no fumador, que presenta una tumoracin pulmonar central
deberemos sospechar un tu mor carcin oide.
Recuerda ...
Carcinoide, Central, y < Cuarenta aos
Repetir tras
tratamiento
broncodilatador, si
persiste: Inoperable
Complicaciones postquirrgicas
En general, tras la ciruga del cncer de pulmn pueden producirse trastornos del ritmo cardaco, hipotensin secundaria
a la hemorragia (ante un sangrado mayor a 200 ml/h durante
ms de tres horas, o bien mayor de un litro en las primeras
24 horas, se debe realizar una revisin quirrgica), edema
pulmonar, atelectasias, infeccin pulmonar o de la herida
quirrgica . Otra complicacin postquirrgica importante es el
enfisema subcutneo, que puede acompaarse de expectoracin serohemtica y disnea. Obliga a descartar una fstula
en el mun bronquial , patologa que requiere realizar de
forma inmediata un drenaje torcico, colocando el paciente en
decbito lateral del lado intervenido. Si dicha fstula aparece
antes del tercer da tras la ciruga, lo ms probable es que se
trate de una dehiscencia de la sutura y se proceder a la sutura
de la misma. Sin embargo, si aparece pasados tres das tras la
ciruga, se debe proceder a la realizacin de una toracostoma con drenaje del lquido pleural y cura de la zona, pues el
cierre directo de la fstula , en estos casos, no ofrece buenos
resultados .
Pronstico
El cncer de pulmn constituye la principal causa de muerte
por cncer. El tumor de peor pronstico es el microctico por su
rpida capacidad de metastatizar que conl leva diseminacin al
diagnstico . En general, la supervivencia a los 5 aos es menor
del 50 % si la enfermedad est localizada, y menor del 25 % si
el tumor se encuentra extendido. El tamao del tumor primario
influye en la supervivencia en estadio 1, mientras que el nmero
de ganglios afectos N 1 es el factor pronstico ms importante
en el estadio 11.
Hamartoma
Es un tumor derivado de tejido pulmonar normal, que suele
debutar en mayores de 60 aos, de localizacin perifrica .
Suele ser silente. No precisa tratamiento . Radiogrficamente
presenta una imagen patognomnica que es la "calcificacin
en palomita de maz"
. Si sta no aparece, se debe
proceder a la reseccin quirrgica para descartar un posible
origen ma ligno.
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
Enfoque MIR
Es importante saber distinguir los dos tipos de derrame pleural (exudado y trasudado), as como la actitud teraputica a seguir en cada
caso. Debes conocer los ejemplos ms representativos de exudado
y trasudado y sus caractersticas.
Del neumotrax debes dominar la presentacin cl nica, su diagnstico y su tratamiento.
No descuides el estudio de los tumores pleurales, pues han aparecido preguntas al respecto en los ltimos aos.
Clnica
Es caracterstico el dolor pleurtico (manifestacin clnica ms
frecuente), agudo, punzante que aumenta con los movimientos inspiratorios, tos o estornudo. Suele localizarse en el costado, aunque puede tener otras localizaciones por la diferente
inervacin de la pleura. Otros sntomas con los que puede
cursar son disnea (depende ms de la rapidez de instauracin
que de la cantidad de lquido), tos improductiva o fiebre .
Diagnstico
En la exploracin fsica destaca la abolicin de las vibraciones
vocales y la matidez a la percusin en la zona del derrame. En
la auscultacin pulmonar puede orse el tpico roce pleural.
Ante la sospecha de un derrame pleural, lo primero que
debe realizarse es una radiografa de trax en proyecciones
PA y lateral para el diagnstico; la proyeccin en decbito
lateral sobre el hemitrax afecto permite valorar si es significativo (> 1 cm) . Lo ms frecuente es ver el borra miento
del ngulo costofrnico posterior en la radiografa lateral de
trax. Si la cuanta del derrame es mayor, se puede apreciar
Criterios de Light:
- Prot lp/ Prot suero >0.5
- LDH lp 1LDH suero >0.6
- LDH lp >2/3 lmite
superior normalidad suero
S 98%
E83%
Trasudado:
- ICC
- Cirrosis
- Nefros is
Exudado:
- Recuento celular
- Glucosa
- Cultivo
- Anatoma patolgica
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y Microbiologa)
(MIR 07, SO; MIR 05, 46; MIR 04, 219; MIR 02, 29; MIR 00,
61)
Enfermedades autoinmunes
Artritis reumatoide
En un 5% de las artritis reumatoides (sobre todo en las de larga
evolucin, en varones y si hay ndulos subcutneos), puede
aparecer derrame pleural. Suele ser de localizacin unilateral
derecha, tipo exudado, rico en linfocitos, con un pH menor de
7 .20, una glucosa menor de 30 mg/dl
y valores elevados
de factor reumatoide (FR). Puede existir aumento de colesterol
y descenso del complemento. No suele tratarse y responde mal
al tratamiento de la AR.
Lupus
En el LES, el pH y la glucosa son normales (aunque pueden ser
bajos) y hay niveles elevados de ANA (> 1/ 160) y bajos de complemento en el lquido pleural. La presencia de clulas LE en el
lquido pleural es diagnstica . Suele responder a los esteroides .
Derrame paraneumnico
Es la causa ms frecuente de exudado. Se asocia a neumon a
bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias .
Recuerda ...
En el contexto de una neumona, slo ser necesaria la toracocentesis si el derrame es mayor de 1O mm en decbito lateral.
3.2. Neumotrax
Es la presencia de aire en el espacio pleural. Puede ser espontneo (sin traumatismo torcico previo) o traumtico. Dentro de
los traumticos encontramos los penetrantes (pua lada) y los
cerrados; otro tipo son los yatrgenos producidos por tcnicas
como la toracentesis, cateterizacin vas centrales, etc.
Qu ilotrax
Diagnstico
Tipos
Neumotrax idioptico (espontneo primario)
Suele deberse a la ruptura de una bulla apical subpleural
. Es tpico de varones jvenes, de hbito astnico (a ltos
y delgados) y, en ms del 90% de los casos, fumadores
. Recidiva en la mitad de los casos, siendo la recurrencia
la complicacin ms frecuente del neumotrax espontneo
Confirmar
--~
- TBC: Glucosa t , C t
- AR: Glucosattt , Ct
Recuerda ...
Ante un pH <7.20 y glucosa <60 se debe hacer el diagnstico
diferencial entre: tuberculosis, artritis reumatoide, derrame paraneumnico complicado, neoplasia y rotura de esfago.
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Tratamiento
- Si es <20-30 %: la reexpansi n del pulmn se puede con seguir espontneamente manteniendo al paciente en reposo y
observacin . Si a los 5 das no se ha resuelto, se proceder a
la colocacin de un tubo con aspiracin .
- Si es > 20-30 % o sintomtico : colocacin de un tubo de
drenaje endotorcico bajo sello de agua o Pleur-Evac (3 compartimientos)
Si no existe burbujeo espontneo, se
proceder a la aspiracin (aplicacin de presin negativa).
Cuando se consiga la reexpansin pulmonar, se debe pinzar
el drenaje durante 24 horas, hacer una radiografa de trax, y
si el neumotrax no se ha reprod ucido, se retira el drenaje . Se
considerar fracaso teraputico cuando al cuarto da persiste
burbujeo . Deberemos pensar en una fuga area, y el tratamiento de eleccin entonces ser la bullectoma o la pleurodesis fsica (en desuso) o qumica (por tal caje).
Neumotrax normal
Mesotelioma
Clnicamente cursa con dolor torcico, tos y derrame pleural.
Hay dos tipos muy diferentes:
Cmara
colectora
Figura 5. Drenaje endotorcico.
Cmara
de sello
hidrulico
Cmara de
control de
succin
Localizado
Ben igno, resecable y sin relacin con la exposicin a asbesto.
Puede ser asintomtico o presentar sndromes paraneoplsicos
como osteoartropata hipertrfica o hipoglucemia.
Metstasis pleurales
Los tumores pleurales ms frecuentes son las metstasis, sobre
; los primarios ms fretodo de adenocarcinomas
cuentes son los de pulmn y mama .
TEMA4
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Enfisema
Se define por la anatom a patolgica . Se trata de un atrapamiento areo distal al bronquiolo terminal (bronquiolo respiratorio, conductos alveolares, sacos alveolares y alveolos), con
dilatacin anormal y destruccin de la pared alveolar
. En
su gnesis intervienen enzimas elastolticas (como la elastasa
de los neutrfilos y de los macrfagos alveolares).
Figura 4. Tipos de enfisema (TB, bronquiolo terminal; RB, bronquiolo respiratorio; A, alveolo).
Enfisema panacinar
Se afecta todo el acino de forma uniforme . Es t pico del dficit
de a 1-antitripsina y afecta fundamentalmente a los lbu los
inferiores
-,
Hiperinsuflacin
Enfisema compensador
- Tras colapso, destruccin o
reseccin pulmonar
Sndrome de
Mcleod-Swyer-James
- Disminucin nmero alveolos
- Vas areas normales
- Hipoplasia arteria
- Causa: adenovirus
J
Enfisema:
- Atrapamiento distal al bronquio
terminal (bronquiolo respiratorio,
conductos alveolares,
sacos alveolares y alveolos)
EPOC
Bronquitis crnica:
- Hiperplasia e hipertrofia
glndulas mucosas
-Aumento clulas caliciformes
- lndice de Reid >0,6
Figura 5. Anatoma patolgica de la EPOC.
il
Panacinar
- Aleda a todo el acino
-Localizacin:
Campos inferiores
Difuso en dficit ATI
Ocasionalmente afectacin
focal en campos superiores,
si asociado a tabaquismo
Centrolobular o centroacinar
- Afectacin bronquiolo
respiratorio
- Afectacin campos superiores
-Tabaquismo
11
Pareseptal
- Distal (ductus y sacos
alveolares)
- Bullas subpleurales en
campos superiores en gente
joven
Deficit a, -antitripsina
r
Enfisema hanacinar
Cirrosis eptica
Cromosoma 14
1nhibicin:
- Elastasa neutrfi los
- Tripsi na
Herencia
- >70 alelas
- 20 ~roducen enfermedad
- Ale os M, S, Z
1
- PiMM normal
- PiMS >50% enzima
- Pi SS >50% enzima
- PiZZ enfisema <35% (80 mg/dl)
- PiZM enfisema >60 aos <35% (80 mg/dl)
1
( Tratamiento: prolastina i.v.)
Figura 6. Caractersticas del dfi cit de a,-antitripsin a.
Regla mnemotcnica
4.3. Diagnstico
El diagnstico de la bronquitis crnica es clnico y el del enfisema anatomopatolgico (auqneu suele establecerse por clnica
y radiologa compatible). El diagnstico de EPOC requiere
demostrar la presencia de una obstruccin bronquial crnica
no reversible con tratamiento
. Este hecho se
confirma a travs de la espirometra : disminucin del FEV 1,
capacidad pu lmonar total conservada o aumentada y disminucin del ndice de Tiffeneau
. El ndice de Tiffeneau
menor a 0.7 es el criterio de patrn obstructivo, aunque la clasificacin de la gravedad se establece por el FEV 1 . Sin embargo,
el primer parmetro que se afecta en fumadores es la disminucin de los flujos mesoespiratorios (MMEF o FEF 75/25)
La primera alteracin respiratoria demostrable en fumadores,
reversible tras suspender el hbito tabquico, es la obstruccin
de vas areas distales
. En fases avanzadas,
dado el atrapamiento areo caracterstico de la EPOC, hay un
incremento del volumen residual, a expensas de la capacidad
pulmonar total (aumento VRICPT). En esta fase, el ndice de
Tiffeneau no ser valorable. Por otra parte, el parmetro que
mejor indica la gravedad del enfisema es el DLCO, que est en
relacin con la cantidad de parnquima pulmonar destruido
, aunque no tiene valor pronstico .
Manual AMIR
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50 aos
60 aos
Abundante, purulento
Escaso, mucoso
Frecuentes
Escasas
Frecuente
- Oligohemia pulmonar
- Atrapamiento areo
- Silueta cardaca alargada
- Hemidiafragmas aplanados
45-60
60-75
Aumentada
Normal
No
Normal/poco disminuida
Disminuida
Normal
Aumentada
Normal
Muy disminuida
Leve
Grave
Frecuentes
Fases terminales
Disminucin MV
R 01, 26}.
Con/sin sntomas
FEV 1 ~0 . 8
Con/sin sntomas
FEV 1 0,5-0.79
Con/sin sntomas
FEV1 <0,5
Sntomas graves
FEV 1 <0,3
FEV 1 <0,5 con con p0 2 <60 o
complicaciones
+ rehabilitacin,
+ BD accin larga pautados
Glucocorticoides inhalados
(si reagudizaciones frecuentes)
OCD, QX
Tabla 2. Estadificacin GOLD 2009. BD accin corta: B2-agonistas accin corta, ipratropio; BD accin larga: tiotropio, B2-agonistas accin larga.